PICC常见并发症及处课件

PICC发生异常情况和并发症

的原因及对策敖惠萍PICC发生异常情况和并发症

的原因及对策敖惠萍1前言PICC置管现已广泛应用于临床，被认为是成功率高、安全、有效的中心静脉置管方式，但也需要高度重视存在的问题及并发症，只有将异常情况和并发症原因综合考虑，加强预防，不断改进PICC护理技术，才能使之普及应用，更好地发展。前言PICC置管现已广泛应用于临床，被认为是成2PICC的适应症①需要长期输液，外周静脉条件很差的病人，如大面积烧伤、老年、肿瘤病人等口。②需行全胃肠外营养(TPN)的病人，③肿瘤病人行静脉化疗及脑部疾病病人需频繁输入脱水药物时。PICC的适应症①需要长期输液，外周静脉条件很差的病人，如大3PICC的适应症④长期输液或家庭病床的病人。⑤需监测中心静脉压的病人。⑥危重病人⑦需反复输血、血制品或采血的病人⑧连续麻醉用药及大手术的病人。⑨输液泵或压力输液。⑩肾透析的病人PICC的适应症④长期输液或家庭病床的病人。4PICC的禁忌症①已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。②穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史。③患有严重出血性疾病的病人④血管顺应性差的病人。⑤患有上腔静脉综合征的病人。⑥乳癌术后患侧手臂。⑦病人身体条件不能承受插管操作者：⑧已知或怀疑病人对塑料制品过敏者

⑨局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者(凝血障碍，免疫抑制者慎用)PICC的禁忌症①已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。5异常情况和并发症

置管时维护时拔管时国外的异常情况和并发症置管时维护时拔管时国外的6一、置管的异常情况穿刺非一次成功或失败

送管困难

导丝拔出困难

导管异位

穿刺处渗血、血肿、渗液

机械性静脉炎

穿刺侧手指肿胀

一、置管的异常情况穿刺非一次成功或失败7穿刺非一次成功或失败

心理状态技术水平操作环境外界干扰血管选择原因穿刺非一次成功或失败

心理状态技术水平操作环境外界干扰血管8

穿刺非一次成功或失败

操作前的宣教ET的支持技术的改进环境的改善血管的评估对策

穿刺非一次成功或失败操作前的宣教ET的支持技术的改进环境9送管困难表现原因血管选择

体位影响情绪紧张血管痉挛血管畸形送管有阻力导管弯曲送管困难表现血管选择体位影响情绪紧张血管痉挛血管畸形送管有10送管困难对策血管的选择调整体位润滑导管导丝辅助热敷

贵要静脉置管时机0.9%氯化钠新发病患者送管困难对策血管的选择调整体位润滑导管导丝辅助热敷贵要静脉11导丝拔出困难拔导丝时有阻力感导丝不易拔出

原因和对策

不强行拔导丝

调整患者体位

润滑导管导丝拔出困难拔导丝时有阻力感导丝不易拔出原因和对策不12导管异位导管末端应位于上腔静脉的中下1／3、上腔静脉与右心房交汇处上3cm～4cm，下腔静脉膈肌以上部分。不能进入右心房或右心室。导管异位：当PICC导管不位于上腔静脉时。导管异位是PICC置管中常见的并发症之一，发生率高，发生率12.5％导管异位导管末端应位于上腔静脉的中下1／3、上腔静脉与右心房13导管异位未到位异位于颈内静脉异位于心脏测量太短测量过长偏头不到位分支较多的头静脉测量不准确导管内回血导管内回血上肢酸胀感沉重滴数慢胸闷心前区不适心律失常和房颤椎体旁积液右心房附壁血栓颈部不适感右侧头痛送管困难又无其他静脉可选导管异位未到位异位于颈内静脉异位于心脏测量太短测量过长偏头不14穿刺处渗血、血肿、渗液于置管后24h出现穿刺点局部渗血、小血肿，还可因穿破淋巴管导致淋巴渗出，渗出液呈微黄色或无色。可能与：⑴护士操作时局部反复穿刺⑵穿刺点局部压迫时间不够

⑶患者穿刺部位过度活动穿刺处渗血、血肿、渗液于置管后24h出现穿刺点局部渗血、小15机械性静脉炎是PICC最常见的并发症之一，通常发生于穿刺后48～72小时，发生率为2.6％一9.7％

机械性静脉炎是PICC最常见的并发症之一，通常发生于穿刺后416机械性静脉炎

原因导管刺激血管痉挛患者紧张机械损伤手臂伸缩损伤血管内膜滑石粉没冲干净

脱碘不彻底

不均匀送管血流量剧烈运动穿刺次数血管管径机械性静脉炎17机械性静脉炎

对策(1)选择组织生物相容性好的、细口径的硅胶类的材料。(2)由具有PICC置管资质的护士进行，操作动作要轻柔、送管速度均匀，不宜过快。(3)穿刺时应选择合适的静脉，应首选贵要静脉，其次肘正中静脉，尽量避免在头静脉穿刺。(4)操作时严格执行无菌技术，灭菌手套上的滑石粉用生理盐水冲洗干净，避免微粒污染。机械性静脉炎对策18机械性静脉炎对策(5)化疗患者提倡早期置管，条件允许一般提前3d置管。(6)置管后即予化疗患者喜辽妥软膏外涂穿刺点上方至肩部可有效预防静脉炎的发生。(7)发生沿静脉走向出现的疼痛，嘱患者抬高患肢，促进静脉回流以缓解症状，在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷、红外线理疗机械性静脉炎对策19穿刺侧手指肿胀

本组中手指肿胀l例，于置管后第2天出现。穿刺侧手指肿胀提示局部血液循环障碍，静脉回流不畅穿刺当天限制置管手臂部位的活动是引起手指肿胀的主要原因护士健康教育不到位，患者高度紧张，没有按要求进行穿刺侧手的活动及活动不够穿刺侧手指肿胀

本组中手指肿胀l例，于置管后第2天出现。穿20二、维护的异常情况及并发症穿刺点出血

导管脱出

导管堵塞

皮肤过敏样改变

渗出液

感染

静脉血栓

并发乳糜液

上肢功能障碍

二、维护的异常情况及并发症穿刺点出血21穿刺点出血原因

机械刺激化疗药物刺激和输注时间病人凝血功能操作熟练程度按压不够肢体活动针头较粗血管内皮细胞增生增加了毛细血管通透组织(损伤)的修复凝血功能障碍成纤维细胞肌成纤维细胞穿刺点出血原22穿刺点出血对策加强宣教提高穿刺技术选择穿刺时机加压包扎单纯性加压包扎３Ｍ自粘性绷带﹢明胶海绵碘仿纱条云南白药丝袜和纱布加压穿刺点出血对策加强宣教提高穿刺技术选择穿刺时机加压包扎单纯性23导管脱出导管脱出发生率在5％一31％

原因：固定不妥、肢体活动过度外力的牵拉

导管脱出导管脱出发生率在5％一31％24导管脱出对策妥善固定加强宣教正规撕膜导管脱出对策妥善固定加强宣教正规撕膜25导管堵塞导管堵塞，发生率可达7％，

导管扭曲打折；患者前臂屈曲；PICC敷贴松脱

药物性堵塞

疾病引起的血液粘稠度升高；血液返流；采血或输注血制品后未彻底冲管；血液在导管腔内形成血凝块或血栓所致

导管堵塞原因机械性非血栓性血栓性导管堵塞导管堵塞，发生率可达7％，导管堵塞原因机械性非血栓26导管堵塞受阻程度完全性导管阻塞部分性导管阻塞有血块或纤维凝块药物沉淀导管错位导管扭结或破裂肿瘤或赘生物等导管尖端形成的纤维鞘导管堵塞受阻程度完全性导管阻塞部分性导管阻塞有血块或纤维凝块27导管堵塞对策①导管堵塞后首先检查外部因素和患者体位，，解除扭曲和打折。②使用三向瓣膜式PICC导管，具有防止血液逆流的功能。③使用正压接头封管④特殊药品如高营养液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在导管腔内导致堵塞，输液完毕后，应用生理盐水冲管。导管堵塞对策28导管堵塞对策⑤对留置PICC老年患者，建议使用输液泵，输液完毕应用低浓度肝素25u／ml肝素液15—20ml封管。⑥当导管出现输液不畅时，导管尚未完全堵塞，应立即注入肝素液或尿激酶，夹管20win进行溶栓，导管堵塞对策29导管堵塞对策⑦不要经PICC导管采血，一旦导管堵塞千万不能强行推注液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险。⑧在连续输液情况下，至少每12小时进行1次0．9％氯化钠溶液冲管。导管堵塞对策30皮肤过敏样改变患者皮肤对固定导管的材料过敏表现：穿刺点周围被贴膜覆盖处的局部皮肤出现发红、刺痒、水疱等皮肤过敏样症状皮肤过敏样改变患者皮肤对固定导管的材料过敏31皮肤过敏样改变对策：严格执行无菌技术操作，换药时以穿刺点为中心，由内向外用O．5％碘伏消毒，以无菌针头挑破水疱，抽出水疱内液体，更换无菌薄膜，皮肤发红处外涂百多帮或派瑞松。看情况换药2次/周，换药时发现异常及时处理，叮嘱患者宜清淡饮食，忌辛辣、刺激及易引起过敏的食物皮肤过敏样改变对策：32渗出液

疾病因素

淋巴渗出

局部感染皮肤过敏

纤维蛋白鞘形成

导管破裂

原因渗出液

疾病因素淋巴渗出局部感染纤维蛋白鞘形成导管破33感染感染类型局部感染隧道感染导管相关的血流感染

感染感染类型局部感染隧道感染34感染局部感染：是指导管入口处红肿、硬结、流脓，范围在2cm之内原因：是患者全身营养状况差；抵抗力低下；导管护理不当或放置时间过长

感染局部感染：35局部感染对策：①严格无菌操作，重视导管穿刺过程中的无菌环境。②重视患者健康教育，随时保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，应及时更换。③定时更换输液管道系统，输液器需24h更换1次，各连接处常规消毒。④密切观察穿刺点及全身症状局部感染对策：36导管相关血行感染是长期深静脉置管的重要并发症，是PICC穿刺术后最严重的并发症．美国疾病控制中心报道，美国平均CRBSI感染率为5.3／1000导管留置日，感染患者中平均死亡率为12％一25％。导管相关血行感染是长期深静脉置管的重要并发症，37导管相关血行感染感染相关影响因素药物因素患者因素导管因素操作因素护理因素导管相关血行感染感染相关影响因素药物因素患者因素导管因素操作38导管相关血行感染药物因素细菌的良好培养基污染的药液的输注不被机体的免疫系统完全清除输液种类多和

微粒污染液体导管相关血行感染药物因素细菌的良好培养基污染的药液的输注不被39导管相关血行感染患者因素患者体质弱其他部位感染体内免疫力导管相关血行感染患者因素患者体质弱其他部位感染体内免疫力40导管相关血行感染导管因素PICC导管在插入血管24—48h后便有疏松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围，微生物可在其中繁殖，而免受机体防御功能和抗生素的作用。导管材料优良和表面光滑可防止纤维及细菌粘附，减少感染及内膜损伤。导管相关血行感染导管因素41导管相关血行感染导管因素柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，葡萄球菌和真菌不容易附着在导管表面；使用塑料类导管或聚乙烯类导管可明显增加血行感染的发生率。前者的感染率为20％，后者为70％。多腔导管优点在于静脉通道多，管腔分隔，在满足不同成分液体输入时。避免了药物配伍禁忌。研究显示。多腔导管同感染有显著的相关关系，单腔导管感染率8．3％，多腔导管感染率达37．3％。导管相关血行感染导管因素42导管相关血行感染操作因素血管选择对815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比较:头静脉为11.1％，肘正中静脉为9.77％，贵要静脉为7.63％。穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，发生率越高。导管相关血行感染操作因素43导管相关血行感染操作因素PICC插管为侵入性操作，如果无菌操作不规范，易将细菌在操作过程中带入血液循环，且由于长期留置，易成为细菌感染的通道。穿刺所造成的静脉壁损伤，也可造成局部炎症。穿刺过程中由于操作者技术不熟练，反复穿刺加重了血管壁的损伤。危重症患者，临床常反复从导管取血标本或加入药物，这些操作会增加患者被感染的机会导管相关血行感染操作因素44导管相关血行感染护理因素肝素帽和“可来福”接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。污染的接头最有可能引起导管相关感染及脓毒症，提出“接头学说”理论。50％以上的中心静脉导管感染在发生前或同时导管接头培养呈阳性，且接头培养阳性时，中心静脉导管感染也十分严重。导管相关血行感染护理因素45导管相关血行感染护理因素敷料的选择置管穿刺点是感染细菌重要来源之一，而敷料选择及更换是局部皮肤护理的关键。用贴膜保护穿刺点和导管越来越普遍。研究证明，透明半渗透性聚氨基甲酸乙醋贴膜的导管细菌定植率(5．7％)，穿刺点皮肤细菌定植率、静脉炎发生率与使用无菌纱布(4．6％)相仿。但贴膜的质量必须可靠导管相关血行感染护理因素46导管相关血行感染护理因素沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率从而减少感染，使用持续的低剂量肝素是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。研究显示，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率。导管相关血行感染护理因素47导管相关血行感染护理因素PICC导管体外缺乏缝线固定，当固定的透明贴膜松动．导管随活动牵拉进出体外可以增加导管感染的发生率。有关静脉稳定装置的研究结果显示，使用胶带固定静脉炎发生率3.6％，使用固定装置静脉炎发生率0.7％，减少了导管感染的风险。导管相关血行感染护理因素48静脉血栓静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症，有临床症状者发生率在l％一4％。静脉血栓静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症，有临床症49静脉血栓静脉壁损伤血流缓慢

血液高凝状态深静脉血栓形成的三大要素静脉血栓静脉壁损伤血流缓慢血液深静脉血栓形成的三大要素50静脉血栓导管栓塞的好发部位导管腔内导管尖端导管外表面导管进入血管处静脉血栓导管栓塞的好发部位导管腔内导管尖端导51静脉血栓导管栓塞的类型纤维尾附壁血栓纤维鞘静脉血栓导管栓塞的类型纤维尾52静脉血栓表现：病人可无任何症状及体征，也可为同侧手臂、颈、手的疼痛、肿胀感，护士操作时抽回血有阻塞感。静脉血栓53静脉血栓原因①血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素，穿刺置管时或导管尖端的错位均可引发血管内膜的损伤静脉血栓原因54静脉血栓原因②导管引起的局部血管内膜炎性反应，导管作为异物进入静脉，很快会被纤维蛋白和血浆蛋白所包围；紧接着就会产生血小板聚集，它们在某些情况下会进一步发展成为血栓或纤维鞘。导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生一个持续性的刺激，从而使血管内皮发生剥蚀，血块蛋白鞘的进入，潜在性地促使了血栓的形成静脉血栓原因55静脉血栓原因③留置导管使血流滞缓，还有肿瘤患者血液处于高凝状态④导管粗细与血管腔内径不匹配和置管时间长等⑤与肿瘤疾病有关：肿瘤细胞可以促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子，如：肿瘤坏死因子及白介素1可以使血管内皮细胞坏死及脱落，使血管表面发生有利于血栓形成的变化，增加发生血栓的危险静脉血栓原因56静脉血栓对策①行PICC置管前，对患者进行评估，分析形成血栓的危险性。②行PICC置管后，应密切观察穿刺部位有无出血、红肿，及时发现进行处理。正确的冲管、封管。静脉血栓对策57静脉血栓对策③应做好护理记录，尤其要记录臂围，置管后前3天每日测量1次，如发现臂围增加立即寻找原因进行处理。④PICC置管后要做好护理宣教，如：如何活动肢体、平时的体位对PICC管的影响等、加强对护工及家属的培训使其了解PICC管的日常护理静脉血栓对策58静脉血栓对策⑤穿刺前用肝素盐水浸泡导管，置入肝素盐水浸泡过的PICC导管能够降低静脉炎的发生率悼，进而有效降低血栓的发生率静脉血栓对策59

并发乳糜液

病人知识缺乏导管未达位置

管型选择不当原因血管因素

并发乳糜液

病人知识缺乏导管未达管型选择不当原因血管因素60并发乳糜液对策①加强PICC临床应用的系统管理和质量监督，制定该技术操作的准入制度，加强专业技术的培训，对护士进行维护技术的培训、考核，提高护士的穿刺技巧，提高一次成功率。②置管前，充分做好病人血管的评估。严格选择穿刺部位。③加强健康教育，导管移位也有可能是由于护理人员健康宣教不到位、处理不及时所致。并发乳糜液对策61上肢功能障碍患者置管后手臂长期处于下垂状态，被动活动均不能配合实行，考虑有血管壁粘连。适当的功能锻炼，以促进置管上肢的血液循环。上肢功能障碍患者置管后手臂长期处于下垂状态，被动活动均不能配62三、拔管的异常情况及并发症拔管困难导管断裂甚至断管进入体内

假性动脉瘤及多发性血肿

三、拔管的异常情况及并发症拔管困难63拔管困难与静脉壁粘附血栓形成和感染局部软组织肿胀纤维蛋白鞘形成情绪紧张原因拔管困难与静脉壁粘附血栓形成和感染局部软组织肿胀纤维蛋白鞘形64导管断裂甚至断管进入体内是置管后严重的并发症，断裂的导管可变成栓子漂移到心脏或肺动脉系统发生率为6.7%导管断裂甚至断管进入体内是置管后严重的并发症，断裂的导管可变65导管断裂甚至断管进入体内导管断裂的原因导管材质置管时损伤导管堵管、渗漏、高压冲管强行拔管导管断裂甚至断管进入体内导管断裂的原因导管材质置管时损伤导管66导管断裂甚至断管进入体内断管进入体内的原因缺乏维护知识健康宣教不到位断管后的预见性不足患者的刚愎自用导管断裂甚至断管进入体内断管进入体内的原因缺乏维护知识健康宣67导管断裂甚至断管进入体内表现和处理表现：头痛、呼吸急促、意识不清、面色苍白、心动过速和高血压。处理：需经影像学检查定位后立即实施血管内介入术取出断裂导管：经右侧股静脉置入动脉鞘行血管造影，造影显示导管位置，经导管给予2000U后，应用血管内异物圈套器将导管断端取出，再次血管造影复查，未见血管内异物阴影算成功取管导管断裂甚至断管进入体内表现和处理68血管内介入术后护理(1)穿刺点加压包扎12h，右下肢制动12h，卧床休息24h；(2)监测血压，严密观察穿刺点及腹腔有无出血迹象；(3)抗感染，(4)术后2h后无异常病情变化，改流质饮食，第2天改半流饮食血管内介入术后护理(1)穿刺点加压包扎12h，右下肢制动169假性动脉瘤及多发性血肿案例简介：患者，女，75岁。因“脑梗塞”收治入神经内科。既往有：I型糖尿病、冠心病、稳定性心绞痛、心房纤颤、起搏器术后史。假性动脉瘤及多发性血肿案例简介：70假性动脉瘤及多发性血肿护理操作：导管为德国贝朗公司产358型，置入长度40cm，穿刺静脉为肘正中静脉，穿刺二次成功。第二天转入干部病房继续治疗，给予活血化瘀、降压、抗凝治疗假性动脉瘤及多发性血肿护理操作：71假性动脉瘤及多发性血肿事情进展：置管5日输液时病人主诉穿刺侧右臂疼痛．护士检查发现右肘部穿刺上方3cm处有一鸡蛋大小包块，经导管回抽无血，给予PICC拔管，，床旁B超印象为“右上肢肌组织间液占位”。第二天上午病人上臂肿胀疼痛加重，肿胀最大处臂围为39，5cm．右肘部臂围为28．5cm，前臂手臂均肿胀透明，右腋窝至右腕关节可见大片瘀斑，皮肤暗紫较深，几乎破损。再次B超，仍显示“静脉和动脉未见异常”。lOAm护理部组织院静脉输液小组成员及相关护理人员紧急护理会诊，讨论分析血肿原因。大家一致认为，此手臂血肿为PICC拔管后压迫时间不足。导致穿刺点不断渗血所致。而多种抗凝药的使用加重了出血。建议立即停止所有抗凝药，抬高患肢，忌热敷．2d后血肿消退不明显。急请心内科医生会诊后，初步诊断为假性动脉瘤。第三次请有经验医生B超检查，诊断为“右肘部假性动脉瘤并多发性血肿”，瘤腔为11．6mm×7．5mm，随动脉搏动而搏动，假性动脉瘤及多发性血肿事情进展：72假性动脉瘤及多发性血肿给我们的启示：？？？？诊断评价评估实施假性动脉瘤及多发性血肿诊断评价评估实施73四、国外罕见并发症

臂动、静脉瘘管神经神伤呼吸窘迫液体渗漏肝实质引起腹痛呼吸困难四、国外罕见并发症臂动、静脉瘘管74五、与国外的差距

科研方面程序化方面执行度方面五、与国外的差距科研方面75畅想：最佳的PICC方案1、新入院患者2、化疗前3天置管3、使用硅胶和聚氨酯的三向瓣膜式导管4、优秀的置管护士5、选择贵要静脉，一次置管成功6、正确冲管、封管7、正规程序换药8、每阶段到位的健康宣教9、患者的依从性良好10、……畅想：最佳的PICC方案1、新入院患者76感谢聆听感谢聆听77PICC发生异常情况和并发症

的原因及对策敖惠萍PICC发生异常情况和并发症

的原因及对策敖惠萍78前言PICC置管现已广泛应用于临床，被认为是成功率高、安全、有效的中心静脉置管方式，但也需要高度重视存在的问题及并发症，只有将异常情况和并发症原因综合考虑，加强预防，不断改进PICC护理技术，才能使之普及应用，更好地发展。前言PICC置管现已广泛应用于临床，被认为是成79PICC的适应症①需要长期输液，外周静脉条件很差的病人，如大面积烧伤、老年、肿瘤病人等口。②需行全胃肠外营养(TPN)的病人，③肿瘤病人行静脉化疗及脑部疾病病人需频繁输入脱水药物时。PICC的适应症①需要长期输液，外周静脉条件很差的病人，如大80PICC的适应症④长期输液或家庭病床的病人。⑤需监测中心静脉压的病人。⑥危重病人⑦需反复输血、血制品或采血的病人⑧连续麻醉用药及大手术的病人。⑨输液泵或压力输液。⑩肾透析的病人PICC的适应症④长期输液或家庭病床的病人。81PICC的禁忌症①已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。②穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史。③患有严重出血性疾病的病人④血管顺应性差的病人。⑤患有上腔静脉综合征的病人。⑥乳癌术后患侧手臂。⑦病人身体条件不能承受插管操作者：⑧已知或怀疑病人对塑料制品过敏者

⑨局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者(凝血障碍，免疫抑制者慎用)PICC的禁忌症①已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。82异常情况和并发症

置管时维护时拔管时国外的异常情况和并发症置管时维护时拔管时国外的83一、置管的异常情况穿刺非一次成功或失败

送管困难

导丝拔出困难

导管异位

穿刺处渗血、血肿、渗液

机械性静脉炎

穿刺侧手指肿胀

一、置管的异常情况穿刺非一次成功或失败84穿刺非一次成功或失败

心理状态技术水平操作环境外界干扰血管选择原因穿刺非一次成功或失败

心理状态技术水平操作环境外界干扰血管85

穿刺非一次成功或失败

操作前的宣教ET的支持技术的改进环境的改善血管的评估对策

穿刺非一次成功或失败操作前的宣教ET的支持技术的改进环境86送管困难表现原因血管选择

体位影响情绪紧张血管痉挛血管畸形送管有阻力导管弯曲送管困难表现血管选择体位影响情绪紧张血管痉挛血管畸形送管有87送管困难对策血管的选择调整体位润滑导管导丝辅助热敷

贵要静脉置管时机0.9%氯化钠新发病患者送管困难对策血管的选择调整体位润滑导管导丝辅助热敷贵要静脉88导丝拔出困难拔导丝时有阻力感导丝不易拔出

原因和对策

不强行拔导丝

调整患者体位

润滑导管导丝拔出困难拔导丝时有阻力感导丝不易拔出原因和对策不89导管异位导管末端应位于上腔静脉的中下1／3、上腔静脉与右心房交汇处上3cm～4cm，下腔静脉膈肌以上部分。不能进入右心房或右心室。导管异位：当PICC导管不位于上腔静脉时。导管异位是PICC置管中常见的并发症之一，发生率高，发生率12.5％导管异位导管末端应位于上腔静脉的中下1／3、上腔静脉与右心房90导管异位未到位异位于颈内静脉异位于心脏测量太短测量过长偏头不到位分支较多的头静脉测量不准确导管内回血导管内回血上肢酸胀感沉重滴数慢胸闷心前区不适心律失常和房颤椎体旁积液右心房附壁血栓颈部不适感右侧头痛送管困难又无其他静脉可选导管异位未到位异位于颈内静脉异位于心脏测量太短测量过长偏头不91穿刺处渗血、血肿、渗液于置管后24h出现穿刺点局部渗血、小血肿，还可因穿破淋巴管导致淋巴渗出，渗出液呈微黄色或无色。可能与：⑴护士操作时局部反复穿刺⑵穿刺点局部压迫时间不够

⑶患者穿刺部位过度活动穿刺处渗血、血肿、渗液于置管后24h出现穿刺点局部渗血、小92机械性静脉炎是PICC最常见的并发症之一，通常发生于穿刺后48～72小时，发生率为2.6％一9.7％

机械性静脉炎是PICC最常见的并发症之一，通常发生于穿刺后493机械性静脉炎

原因导管刺激血管痉挛患者紧张机械损伤手臂伸缩损伤血管内膜滑石粉没冲干净

脱碘不彻底

不均匀送管血流量剧烈运动穿刺次数血管管径机械性静脉炎94机械性静脉炎

对策(1)选择组织生物相容性好的、细口径的硅胶类的材料。(2)由具有PICC置管资质的护士进行，操作动作要轻柔、送管速度均匀，不宜过快。(3)穿刺时应选择合适的静脉，应首选贵要静脉，其次肘正中静脉，尽量避免在头静脉穿刺。(4)操作时严格执行无菌技术，灭菌手套上的滑石粉用生理盐水冲洗干净，避免微粒污染。机械性静脉炎对策95机械性静脉炎对策(5)化疗患者提倡早期置管，条件允许一般提前3d置管。(6)置管后即予化疗患者喜辽妥软膏外涂穿刺点上方至肩部可有效预防静脉炎的发生。(7)发生沿静脉走向出现的疼痛，嘱患者抬高患肢，促进静脉回流以缓解症状，在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷、红外线理疗机械性静脉炎对策96穿刺侧手指肿胀

本组中手指肿胀l例，于置管后第2天出现。穿刺侧手指肿胀提示局部血液循环障碍，静脉回流不畅穿刺当天限制置管手臂部位的活动是引起手指肿胀的主要原因护士健康教育不到位，患者高度紧张，没有按要求进行穿刺侧手的活动及活动不够穿刺侧手指肿胀

本组中手指肿胀l例，于置管后第2天出现。穿97二、维护的异常情况及并发症穿刺点出血

导管脱出

导管堵塞

皮肤过敏样改变

渗出液

感染

静脉血栓

并发乳糜液

上肢功能障碍

二、维护的异常情况及并发症穿刺点出血98穿刺点出血原因

机械刺激化疗药物刺激和输注时间病人凝血功能操作熟练程度按压不够肢体活动针头较粗血管内皮细胞增生增加了毛细血管通透组织(损伤)的修复凝血功能障碍成纤维细胞肌成纤维细胞穿刺点出血原99穿刺点出血对策加强宣教提高穿刺技术选择穿刺时机加压包扎单纯性加压包扎３Ｍ自粘性绷带﹢明胶海绵碘仿纱条云南白药丝袜和纱布加压穿刺点出血对策加强宣教提高穿刺技术选择穿刺时机加压包扎单纯性100导管脱出导管脱出发生率在5％一31％

原因：固定不妥、肢体活动过度外力的牵拉

导管脱出导管脱出发生率在5％一31％101导管脱出对策妥善固定加强宣教正规撕膜导管脱出对策妥善固定加强宣教正规撕膜102导管堵塞导管堵塞，发生率可达7％，

导管扭曲打折；患者前臂屈曲；PICC敷贴松脱

药物性堵塞

疾病引起的血液粘稠度升高；血液返流；采血或输注血制品后未彻底冲管；血液在导管腔内形成血凝块或血栓所致

导管堵塞原因机械性非血栓性血栓性导管堵塞导管堵塞，发生率可达7％，导管堵塞原因机械性非血栓103导管堵塞受阻程度完全性导管阻塞部分性导管阻塞有血块或纤维凝块药物沉淀导管错位导管扭结或破裂肿瘤或赘生物等导管尖端形成的纤维鞘导管堵塞受阻程度完全性导管阻塞部分性导管阻塞有血块或纤维凝块104导管堵塞对策①导管堵塞后首先检查外部因素和患者体位，，解除扭曲和打折。②使用三向瓣膜式PICC导管，具有防止血液逆流的功能。③使用正压接头封管④特殊药品如高营养液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在导管腔内导致堵塞，输液完毕后，应用生理盐水冲管。导管堵塞对策105导管堵塞对策⑤对留置PICC老年患者，建议使用输液泵，输液完毕应用低浓度肝素25u／ml肝素液15—20ml封管。⑥当导管出现输液不畅时，导管尚未完全堵塞，应立即注入肝素液或尿激酶，夹管20win进行溶栓，导管堵塞对策106导管堵塞对策⑦不要经PICC导管采血，一旦导管堵塞千万不能强行推注液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险。⑧在连续输液情况下，至少每12小时进行1次0．9％氯化钠溶液冲管。导管堵塞对策107皮肤过敏样改变患者皮肤对固定导管的材料过敏表现：穿刺点周围被贴膜覆盖处的局部皮肤出现发红、刺痒、水疱等皮肤过敏样症状皮肤过敏样改变患者皮肤对固定导管的材料过敏108皮肤过敏样改变对策：严格执行无菌技术操作，换药时以穿刺点为中心，由内向外用O．5％碘伏消毒，以无菌针头挑破水疱，抽出水疱内液体，更换无菌薄膜，皮肤发红处外涂百多帮或派瑞松。看情况换药2次/周，换药时发现异常及时处理，叮嘱患者宜清淡饮食，忌辛辣、刺激及易引起过敏的食物皮肤过敏样改变对策：109渗出液

疾病因素

淋巴渗出

局部感染皮肤过敏

纤维蛋白鞘形成

导管破裂

原因渗出液

疾病因素淋巴渗出局部感染纤维蛋白鞘形成导管破110感染感染类型局部感染隧道感染导管相关的血流感染

感染感染类型局部感染隧道感染111感染局部感染：是指导管入口处红肿、硬结、流脓，范围在2cm之内原因：是患者全身营养状况差；抵抗力低下；导管护理不当或放置时间过长

感染局部感染：112局部感染对策：①严格无菌操作，重视导管穿刺过程中的无菌环境。②重视患者健康教育，随时保持局部的清洁、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，应及时更换。③定时更换输液管道系统，输液器需24h更换1次，各连接处常规消毒。④密切观察穿刺点及全身症状局部感染对策：113导管相关血行感染是长期深静脉置管的重要并发症，是PICC穿刺术后最严重的并发症．美国疾病控制中心报道，美国平均CRBSI感染率为5.3／1000导管留置日，感染患者中平均死亡率为12％一25％。导管相关血行感染是长期深静脉置管的重要并发症，114导管相关血行感染感染相关影响因素药物因素患者因素导管因素操作因素护理因素导管相关血行感染感染相关影响因素药物因素患者因素导管因素操作115导管相关血行感染药物因素细菌的良好培养基污染的药液的输注不被机体的免疫系统完全清除输液种类多和

微粒污染液体导管相关血行感染药物因素细菌的良好培养基污染的药液的输注不被116导管相关血行感染患者因素患者体质弱其他部位感染体内免疫力导管相关血行感染患者因素患者体质弱其他部位感染体内免疫力117导管相关血行感染导管因素PICC导管在插入血管24—48h后便有疏松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围，微生物可在其中繁殖，而免受机体防御功能和抗生素的作用。导管材料优良和表面光滑可防止纤维及细菌粘附，减少感染及内膜损伤。导管相关血行感染导管因素118导管相关血行感染导管因素柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，葡萄球菌和真菌不容易附着在导管表面；使用塑料类导管或聚乙烯类导管可明显增加血行感染的发生率。前者的感染率为20％，后者为70％。多腔导管优点在于静脉通道多，管腔分隔，在满足不同成分液体输入时。避免了药物配伍禁忌。研究显示。多腔导管同感染有显著的相关关系，单腔导管感染率8．3％，多腔导管感染率达37．3％。导管相关血行感染导管因素119导管相关血行感染操作因素血管选择对815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比较:头静脉为11.1％，肘正中静脉为9.77％，贵要静脉为7.63％。穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，发生率越高。导管相关血行感染操作因素120导管相关血行感染操作因素PICC插管为侵入性操作，如果无菌操作不规范，易将细菌在操作过程中带入血液循环，且由于长期留置，易成为细菌感染的通道。穿刺所造成的静脉壁损伤，也可造成局部炎症。穿刺过程中由于操作者技术不熟练，反复穿刺加重了血管壁的损伤。危重症患者，临床常反复从导管取血标本或加入药物，这些操作会增加患者被感染的机会导管相关血行感染操作因素121导管相关血行感染护理因素肝素帽和“可来福”接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。污染的接头最有可能引起导管相关感染及脓毒症，提出“接头学说”理论。50％以上的中心静脉导管感染在发生前或同时导管接头培养呈阳性，且接头培养阳性时，中心静脉导管感染也十分严重。导管相关血行感染护理因素122导管相关血行感染护理因素敷料的选择置管穿刺点是感染细菌重要来源之一，而敷料选择及更换是局部皮肤护理的关键。用贴膜保护穿刺点和导管越来越普遍。研究证明，透明半渗透性聚氨基甲酸乙醋贴膜的导管细菌定植率(5．7％)，穿刺点皮肤细菌定植率、静脉炎发生率与使用无菌纱布(4．6％)相仿。但贴膜的质量必须可靠导管相关血行感染护理因素123导管相关血行感染护理因素沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率从而减少感染，使用持续的低剂量肝素是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。研究显示，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率。导管相关血行感染护理因素124导管相关血行感染护理因素PICC导管体外缺乏缝线固定，当固定的透明贴膜松动．导管随活动牵拉进出体外可以增加导管感染的发生率。有关静脉稳定装置的研究结果显示，使用胶带固定静脉炎发生率3.6％，使用固定装置静脉炎发生率0.7％，减少了导管感染的风险。导管相关血行感染护理因素125静脉血栓静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症，有临床症状者发生率在l％一4％。静脉血栓静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症，有临床症126静脉血栓静脉壁损伤血流缓慢

血液高凝状态深静脉血栓形成的三大要素静脉血栓静脉壁损伤血流缓慢血液深静脉血栓形成的三大要素127静脉血栓导管栓塞的好发部位导管腔内导管尖端导管外表面导管进入血管处静脉血栓导管栓塞的好发部位导管腔内导管尖端导128静脉血栓导管栓塞的类型纤维尾附壁血栓纤维鞘静脉血栓导管栓塞的类型纤维尾129静脉血栓表现：病人可无任何症状及体征，也可为同侧手臂、颈、手的疼痛、肿胀感，护士操作时抽回血有阻塞感。静脉血栓130静脉血栓原因①血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素，穿刺置管时或导管尖端的错位均可引发血管内膜的损伤静脉血栓原因131静脉血栓原因②导管引起的局部血管内膜炎性反应，导管作为异物进入静脉，很快会被纤维蛋白和血浆蛋白所包围；紧接着就会产生血小板聚集，它们在某些情况下会进一步发展成为血栓或纤维鞘。导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生一个持续性的刺激，从而使血管内皮发生剥蚀，血块蛋白鞘的进入，潜在性地促使了血栓的形成静脉血栓原因132静脉血栓原因③留置导管使血流滞缓，还有肿瘤患者血液处于高凝状态④导管粗细与血管腔内径不匹配和置管时间长等⑤与肿瘤疾病有关：肿瘤细胞可以促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子，如：肿瘤坏死因子及白介素1可以使血管内皮细胞坏死及脱落，使血管表面发生有利于血栓形成的变化，增加发生血栓的危险静脉血栓原因133静脉血栓对策①行PICC置管前，对患者进行评估，分析形成血栓的危险性。②行PICC置管后，应密切观察穿刺部位有无出血、红肿，及时发现进行处理。正确的冲管、封管。静脉血栓对策134静脉血栓对策③应做好护理记录，尤其要记录臂围，置管后前3天每日测量1次，如发现臂围增加立即寻找原因进行处理。④PICC置管后要做好护理宣教，如：如何活动肢体、平时的体位对PICC管的影响等、加强对护工及家属的培训使其了解PICC管的日常护理静脉血栓对策135静脉血栓对策⑤穿刺前用肝素盐水浸泡导管，置入肝素盐水浸泡过的PICC导管能够降低静脉炎的发生率悼，进而有效降低血栓的发生率静脉血栓对策136

并发乳糜液

病人知识缺乏导管未达位置

管型选择不当原因血管因素

并发乳糜液

病人知识缺乏导管未达管型选择不当原因血管因素137并发乳糜液对策①加强PICC临床应用的系统管理和质量监督，制定该技术操作的准入制度，加强专业技术的培训，对护士进行维护技术的培训、考核，提高护士的穿刺技巧，提高一次成功率。②置管前，充分做好病人血管的评估。严格选择穿刺部位。③加强健康教育，导管移位也有可能是由于护理人员健康宣教不到位、处理不及时所致。并发乳糜液对策138上肢功能障碍患者置管后手臂长期处于下垂状态，被动活动均不能配合实行，考虑有血管壁粘连。