ICU护理文书书写问题课件

ICU护理文书书写问题庄萍目录共性问题体温单存在的问题医嘱记录中存在的问题护理记录中存在的问题共性问题主观臆造记录不准确记录涂改主观臆造原因部分护士责任心不强。为应付检查，出现编造、添加、主观臆断。举例人工气道建立患者，记录为“患者主诉”。为准备晨交班，7点钟有8点钟的记录。行CT检查，安返病房。患者胃口差。夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）。

主观臆造客观资料：患者提出不想输液

主观资料：患者不合作拒绝输液

可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。记录不准确医生记录与护士记录大相径庭举例医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧。同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。记录涂改原因书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。举例输液量100ml改为50ml。予9：00转入ICU。应为“于”。Ⅱ型糖尿病，应为2型糖尿病。气管切开处插管，护理“e”改为“d”。医嘱记录中存在的问题医嘱处理不当，流程不正确。未停用复核，导致医嘱单打印后均无护士签名。只能事后补，如遇转科，易遗漏。盲目执行口头医嘱。医嘱处理不当医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如：记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。夜间盲目执行口头医嘱。举例病人血压偏高为主观判断，应当描述病人血压测量数值。患者夜间病情平稳,转科时患者生命体征平稳等都应具体描述情况或者数值。患者的主观感受，要注明“患者诉……”对主观、客观的判断有混淆对主观、客观的判断有混淆医嘱用咪达开在0:32，护理记录患者入睡困难记录在0:35。

请问：医生未卜先知吗？？担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。举例护理记录中出现医生记录呼吸音低，护士记录呼吸音粗，为了医生的记录而改。

对护理客观记录缺乏认识抄袭医师的病程记录病情观察缺乏连续性上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。如：一个癫痫持续状态患者，入科后一直未发癫痫，可是护士一次也未记录有无癫痫发作。记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如：19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。未及时记录=你什么也没做举例一位禁扣肺的患者，为了预防其肺不张，我们给他鼓肺，但是我们就是没记录。光做事不记录都是不对头的。记录患者体温39℃，给予温水擦浴，却无任何记录。加强扣肺，实际上做了，但监护单中还是2个小时一次记录。病情记录不及时病情记录不及时

举例

4.一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动地位。由此可见，有问题要及时记录、病情变化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用药及手术前后均要及时做好记录。

病情描述不准确语言表达不当（易纠纷的语言）举例患者额部有6×0.5cm裂伤，未作处置，无护理措施。患者微泵去甲肾上腺素针，调节剂量时无血压记录，调节剂量后还是一个小时记一次血压。病情观察与护理措施记录不全面、不深入、不够细致，重点不够突出。举例肢体静脉穿刺置管的病人，突然出现肢体肿胀，而护理记录只描述了患者肢体肿胀，之后就无下文，这样，护理缺乏推判性思维，没有考虑到有动静脉栓塞的可能，没做相应观察及记录病人是否疼痛、皮肤色泽、皮肤温度、足背动脉搏动强弱及腿围等情况。护理记录重点不突出值得思考的几句话！！护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！