消化性溃疡08905课件

消化性溃疡(kuìyáng)及溃疡(kuìyáng)穿孔第一页，共七十三页。1消化性溃疡08905消化性溃疡(kuìyáng)（pepticulcer）一、概述二、病因和发病机制三、病理四、临床表现五、实验室检查六、诊断(zhěnduàn)七、鉴别诊断八、并发症九、治疗第二页，共七十三页。2消化性溃疡08905一、概述

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化(xiāohuà)作用有关。第三页，共七十三页。3消化性溃疡08905流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

全世界约有10％的人口(rénkǒu)一生中患过此病。

十二指肠(shíèrzhǐcháng)溃疡

>胃溃疡duodenalulcer，DU

gastriculcer，GU比例

3:1好发年龄青壮年

:

比DU晚

10年

第四页，共七十三页。4消化性溃疡08905二、发病(fābìng)机制第五页，共七十三页。5消化性溃疡08905三、病因消化性溃疡(kuìyáng)HP感染(gǎnrǎn)胃酸(wèisuān)胃蛋白酶药物胃和十二指肠运动异常应激心理遗传吸烟饮食第六页，共七十三页。6消化性溃疡089051、Hp（helicobacterpylori）感染(gǎnrǎn)幽门螺旋菌(HP)感染：十二指肠及胃溃疡,分别有90-100%及80%─90%的患者(huànzhě)会合并有HP的感染，可见两者之间的关系密切。第七页，共七十三页。7消化性溃疡08905毒力因子(yīnzǐ)空泡毒素(dúsù)蛋白

VacA细胞毒素(dúsù)相关旦白CagA鞭毛－－动力作用粘附因子－－定植作用(黏膜上皮表面和黏液底层)尿素酶－－毒性作用粘液酶－－降解粘液脂多糖－－内毒素特性作用脂酶和磷脂酶A－－降解脂质和磷质防御因素促胃液素胃酸侵袭因素消化性溃疡Hp致病机理第八页，共七十三页。8消化性溃疡08905盐酸(yánsuān)降解(jiànɡjiě)蛋白质胃蛋白酶(wèidànbáiméi)原胃蛋白酶侵袭粘膜胃酸胃液PH>4胃蛋白酶失活平均基础酸排量BAO

最大酸排量

MAODU>正常人GU＝正常or<正常2、胃酸和胃蛋白酶第九页，共七十三页。9消化性溃疡08905胃酸(wèisuān)和胃蛋白酶壁细胞(xìbāo)总数壁细胞(xìbāo)敏感性胃酸分泌负反馈迷走神经张力胃酸DU第十页，共七十三页。10消化性溃疡08905某些药物的使用：其中对胃、十二指肠(shíèrzhǐcháng)粘膜损害最大的激素和非甾体类抗炎药，如阿斯匹林、消炎痛、芬必得、地塞米松、强的松等。3、药物第十一页，共七十三页。11消化性溃疡08905多有家族史，有人统计O型血型(xuèxíng)人群中十二指肠溃疡的发病率高于其它血型(xuèxíng)的人群。4、遗传因素第十二页，共七十三页。12消化性溃疡089055、胃十二指肠运动(yùndòng)异常胃排空(páikōnɡ)十二指肠(shíèrzhǐcháng)球部酸量DU粘膜损害胃排空促胃液素胃酸GU反流胆汁胰液卵磷脂粘膜损害第十三页，共七十三页。13消化性溃疡089056、应激和心理因素应激溃疡(kuìyáng)心理(xīnlǐ)变化溃疡(kuìyáng)外伤、烧伤、休克、脑血管意外精神紧张、焦虑、情绪波动第十四页，共七十三页。14消化性溃疡089057、其他(qítā)危险因素吸烟喝酒浓茶咖啡第十五页，共七十三页。15消化性溃疡08905气候变化热冷诱因第十六页，共七十三页。16消化性溃疡08905春天(chūntiān)秋天(qiūtiān)冬天(dōngtiān)尤其季节交替之际诱因第十七页，共七十三页。17消化性溃疡08905三、病理好发好发好发胃窦小弯第十八页，共七十三页。18消化性溃疡08905四、临床表现特点(tèdiǎn)慢性反复(fǎnfù)发作周期性节律(jiélǜ)性疼痛与饮食有关发作与缓解期交替，发作有季节性病程达几年，甚至十几年第十九页，共七十三页。19消化性溃疡08905主要症状上腹痛(fùtònɡ)部位：上腹部、剑突下，疼痛区域多较局限，直径约为数厘米(límǐ)。偶尔可放射到背部、肋缘和胸部。性质：钝痛、灼痛、胀痛程度：隐痛或剧痛，强度与溃疡大小无关，主要和患者的痛阈和对疼痛的反应性有关，存在明显的个体差异。缓解方式：服抗酸药、进食第二十页，共七十三页。20消化性溃疡08905

疼痛多在餐后0.5—2小时(xiǎoshí)发作，至下次餐前自行消失，为餐后痛，规律是：进食(jìnshí)

→疼痛→缓解→→GU的节律性第二十一页，共七十三页。21消化性溃疡08905

疼痛多在空腹时发作，一般在餐后2—4小时为多，进食(jìnshí)后缓解，有饥饿痛、夜间痛。其规律是：疼痛→进食(jìnshí)

→缓解→→DU的节律性第二十二页，共七十三页。22消化性溃疡089051、恶心、呕吐(ǒutù)、嗳气、反酸2、腹胀、胸口(xiōngkǒu)有烧灼感伴随(bànsuí)症状3、食欲不振第二十三页，共七十三页。23消化性溃疡08905体征溃疡(kuìyáng)活动时剑突下有一压痛(yātòng)点缓解(huǎnjiě)时无明显体征第二十四页，共七十三页。24消化性溃疡089051、无症状性溃疡2、老年人消化性溃疡(kuìyáng)3、复合性溃疡特殊类型(lèixíng)的消化性溃疡15％～35％疼痛多无规律，厌食、恶心(ěxīn)、呕吐、贫血突出胃和十二指肠同时发生溃疡第二十五页，共七十三页。25消化性溃疡08905特殊类型(lèixíng)的消化性溃疡4、幽门(yōumén)管溃疡缺乏典型的周期性和节律(jiélǜ)性，餐后上腹痛，制酸效果差，易出现呕吐（幽门梗阻）第二十六页，共七十三页。26消化性溃疡08905特殊(tèshū)类型的消化性溃疡5、球后溃疡(kuìyáng)十二指肠降部的十二指肠乳头的近端，夜间(yèjiān)痛和背部痛多见，药物效果差，易出血。球后第二十七页，共七十三页。27消化性溃疡08905五、实验室检查(jiǎnchá)Hp的检查粪便(fènbiàn)隐血试验胃液分析血清促胃液素测定X线检查胃镜确诊(quèzhěn)第二十八页，共七十三页。28消化性溃疡08905HP检测(jiǎncè)侵入(qīnrù)性非侵入(qīnrù)性

快速尿素酶试验组织学检查微需氧培养粘膜涂片染色镜检13C-UBT或14C-UBT血清学试验HP的检测第二十九页，共七十三页。29消化性溃疡08905快速尿素酶试验原理：Hp分泌的尿素酶使试剂(shìjì)中的尿素分解成NH4及CO2，NH4呈碱性，可使试剂中的酚红变红色。第三十页，共七十三页。30消化性溃疡0890514C-UBT原理：口服14C标记的尿素后，Hp分泌的尿素酶将被标记的尿素分解成14C标记的CO2，测定呼出气中14C-CO2即可判断(pànduàn)有无Hp感染。第三十一页，共七十三页。31消化性溃疡08905粪便隐血试验

活动(huódòng)性溃疡素食(sùshí)3天后，OB

+持续OB

+可能(kěnéng)有癌第三十二页，共七十三页。32消化性溃疡08905胃液分析胃液分析对消化性溃疡(kuìyáng)诊断价值不大。BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO

>60%胃泌素瘤第三十三页，共七十三页。33消化性溃疡08905血清(xuèqīng)促胃液素测定对消化性溃疡诊断(zhěnduàn)价值不大。

胃泌素瘤促胃液素胃酸第三十四页，共七十三页。34消化性溃疡08905X线钡餐(bèicān)检查正常胃体小弯溃疡：口部光整，并出现(chūxiàn)项圈征。第三十五页，共七十三页。35消化性溃疡08905龛影周围粘膜(zhānmó)纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。胃体后壁溃疡(kuìyáng)第三十六页，共七十三页。36消化性溃疡08905胃镜检查消化性溃疡首选胃镜检查(jiǎnchá)以确诊第三十七页，共七十三页。37消化性溃疡08905正常(zhèngcháng)胃十二指肠胃镜像胃底食管胃体胃角胃窦球部第三十八页，共七十三页。38消化性溃疡08905胃镜下图片(túpiàn)单发(dānfā)溃疡多发(duōfā)溃疡第三十九页，共七十三页。39消化性溃疡08905胃镜下图片(túpiàn)对吻溃疡(kuìyáng)巨大(jùdà)溃疡DU>2cmGU>3cm第四十页，共七十三页。40消化性溃疡08905消化性溃疡(kuìyáng)在胃镜下如何分期?

活动期（A）愈合(yùhé)期（H）瘢痕期（S）

第四十一页，共七十三页。41消化性溃疡08905活动期(A期)

A期溃疡有白苔或黄白色厚苔，周边粘膜充血水肿，或周边粘膜充血水肿开始消退，四周(sìzhōu)出现再生上皮所形成的红晕。第四十二页，共七十三页。42消化性溃疡08905愈合(yùhé)期(H期)溃疡缩小(suōxiǎo)变浅、苔变薄，红晕环明显，周围有皱襞集中第四十三页，共七十三页。43消化性溃疡08905瘢痕(bānhén)期(S期)溃疡基底部的白苔消失(xiāoshī)，呈现红色瘢痕，最后转变为白色疤痕。第四十四页，共七十三页。44消化性溃疡08905六、诊断典型周期性和节律(jiélǜ)性上腹痛提供线索胃镜>X线钡餐(bèicān)确诊第四十五页，共七十三页。45消化性溃疡08905七、鉴别诊断功能性消化不良：慢性(mànxìng)胆囊炎和胆结石促胃液素瘤胃癌第四十六页，共七十三页。46消化性溃疡08905功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)有消化不良(xiāohuàbùliánɡ)症状无器质性疾病(jíbìng)功能性消化不良鉴别胃镜和X线第四十七页，共七十三页。47消化性溃疡08905慢性(mànxìng)胆囊炎和胆结石症状(zhèngzhuàng)右上腹痛，放射(fàngshè)至背部，发热，黄疸鉴别胃镜和B超或逆行胆道造影第四十八页，共七十三页。48消化性溃疡08905促胃液素瘤

（Zollinger-Ellison综合征)胰腺非β细胞瘤分泌(fēnmì)大量促胃液素往往很小<1cm、生长慢、半数恶性胃酸(wèisuān)多发性溃疡(kuìyáng)不典型部位溃疡促胃液素>200pg/ml难治性溃疡第四十九页，共七十三页。49消化性溃疡08905胃癌胃窦溃疡型癌：示胃窦小弯侧不规则龛影，周围(zhōuwéi)有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。胃体小弯溃疡：口部光整，并出现(chūxiàn)项圈征（龛影位于胃腔之外）。第五十页，共七十三页。50消化性溃疡08905良性溃疡与恶性(èxìng)溃疡鉴别恶性溃疡：形状(xíngzhuàn)不规则，底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。良性溃疡：圆形或椭圆，边缘光滑，白或灰白苔，周边粘膜柔软(róuruǎn)，见皱襞向溃疡集中。第五十一页，共七十三页。51消化性溃疡08905

1、出血：呕血、黑便，伴头晕(tóuyūn)、心慌、出冷汗等，要警惕有消化道大出血。呕血(ǒuxuè)黑便八、并发症第五十二页，共七十三页。52消化性溃疡08905并发症：

2、穿孔(chuānkǒng)：弥漫性腹膜炎穿透性溃疡(kuìyáng)瘘管(lòuguǎn)第五十三页，共七十三页。53消化性溃疡08905并发症

3、幽门(yōumén)梗阻：多见于DU或幽门管溃疡，呕吐宿食第五十四页，共七十三页。54消化性溃疡08905并发症

4、胃癌：慢性胃溃疡有可能转为胃癌。一般(yībān)认为发生率约为1%－2%。→胃溃疡胃癌→第五十五页，共七十三页。55消化性溃疡08905九、治疗消除病因解除症状愈合溃疡防止复发(fùfā)避免并发症目的第五十六页，共七十三页。56消化性溃疡08905避免受凉(shòuliáng)、劳累、紧张、焦虑进食：定时定量，避免辛辣、浓茶、咖啡戒烟、戒酒停止服用NSAID药一般治疗第五十七页，共七十三页。57消化性溃疡08905根除Hp抑制胃酸(wèisuān)分泌保护胃粘膜药物治疗第五十八页，共七十三页。58消化性溃疡08905PPI或胶体(jiāotǐ)铋剂

抗菌药物奥美拉唑（洛赛克）泮托拉唑（健朗(jiànlǎnɡ)晨）20mg40mgbid克拉(kèlā)霉素0.5gbidbid雷尼替丁胶体铋（瑞倍）350mgbidbidbidbid选择一种阿莫西林1.0g甲硝唑0.4g痢特灵0.1g选择两种疗程7天根除Hp三联疗法第五十九页，共七十三页。59消化性溃疡08905在停药后一月仍无Hp：二块胃窦活检组织的细菌培养和组织学染色均为阴性;长期随访(suífǎnɡ)，连续2次呼吸试验阴性;特异性抗Hp滴度持续下降一年以上。Hp根除(gēnchú)的判断标准第六十页，共七十三页。60消化性溃疡08905抑制(yìzhì)胃酸分泌

奥美拉唑（洛赛克）20mg

每天1次泮托拉唑（健朗(jiànlǎnɡ)晨）40mg

每天1次瑞倍

350mg每天2次法莫替丁（信法丁）20mg

每天2次雷尼替丁

0.15g每天2次PPIH2RA疗程(liáochéng)：DUGU4~6周6~8周第六十一页，共七十三页。61消化性溃疡08905胃粘膜保护剂硫糖铝

1.0g

每天3次胶体(jiāotǐ)次枸橼酸铋、思密达

达喜

1.0g

每天3次前列腺素类药物：殊奇第六十二页，共七十三页。62消化性溃疡08905预防(yùfáng)复发

1、根除HP2、维持治疗：最常用(chánɡyònɡ)H2受体拮抗剂:雷尼替丁0.15克，每晚１次或者口服奥美拉唑10mg,每天1次或20mg每周2～3次。维持3个月到2年。第六十三页，共七十三页。63消化性溃疡08905手术

适应症：1、大量出血经内科治疗(zhìliáo)无效者2、急性穿孔；3、器质性幽门梗阻；4、内科治疗无效的顽固性溃疡5、疑有溃疡癌变者。第六十四页，共七十三页。64消化性溃疡08905思考题1、最易发生(fāshēng)幽门梗阻的溃疡是:A.

胃体溃疡B.

胃窦溃疡C.十二指肠球部溃疡D.胃角溃疡E.幽门管溃疡第六十五页，共七十三页。65消化性溃疡08905思考题2、消化性溃疡的主要症状是:

A.

恶心、B.

出血C.嗳气、反酸D.慢性(mànxìng)反复的节律性上腹痛E.呕吐

第六十六页，共七十三页。66消化性溃疡08905思考题3、下列哪个为消化性溃疡的必须的手术指征：A.

反复大量出血B.

幽门狭窄C.

胃溃疡疑有恶变D.

经一次内科治疗无效(wúxiào)E.

多个溃疡第六十七页，共七十三页。67消化性溃疡08905思考题4