先天性高胰岛素血症湖南省人民医院课件

反复(fǎnfù)抽搐、低血糖湖南省人民(rénmín)医院儿童医学中心PICU第一页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院主诉(zhǔsù)患儿，男，46d因“反复(fǎnfù)抽搐3天”于2015-11-16入院第二页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院现病史(bìnɡshǐ)患儿3天前无明显诱因(yòuyīn)出现抽搐，表现为双眼凝视，右侧肢体抽动，持续约3-4分钟后自行缓解，无吐白沫及大小便失禁，间隔1-2小时后症状反复，无发热、气促及呼吸困难外院住院治疗1天，发现血糖低（0.5mmol/L），经过高渗葡萄糖纠正低血糖，甲泼龙等对症支持治疗，患儿仍反复抽搐，低血糖难以纠正，为求进一步治疗转入我科治疗第三页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院既往(jìwǎnɡ)史、个人史、家族史既往（-），已进行乙肝疫苗接种个人史：G2P2，孕39周剖宫产，无产伤窒息史。出生体重3.7公斤，母乳喂养，生长发育与同龄儿相符家族史：父母体健，无近亲婚配，患儿哥哥体健，否认(fǒurèn)家族性遗传病史第四页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院体格检查T37.6℃

P146次/分R40次/分BP102/65mmHg

WT5.5kg发育正常，营养中等，神清，精神差前囟平软，张力不高，瞳孔(tóngkǒng)等大同圆，对光反射正常。口唇无发绀，咽部粘膜红肿，左侧咽部可见一约0.8×0.8cm大小瘀斑颈软，四肢活动自如，肌力、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射正常，腹壁反射正常引出，提睾反射正常引出，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性心、肺、腹（-）第五页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院入院(rùyuàn)诊断抽搐查因：遗传(yíchuán)代谢性疾病？颅内感染颅内出血继发性癫痫？低血糖第六页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院实验室检查(jiǎnchá)B-R:WBC4.71×10^9/L，N71.7%↑，Hb105g/L↓，Pt418×10^9/L↑电解质：Ca2.82mmol/L，K4.42mmol/L，Na131.3mmol/L↓血生化：GS3.87mmol/L↓，果糖胺

1.078mmol/l，β羟丁酸

14.66umol/l↓，肝、肾功能、心肌(xīnjī)酶（-）血脂：总胆固醇4.79mmol/L，甘油三脂0.48mmol/L↓（复查5.18，2.55），高密度脂蛋白胆固醇2.52mmol/L↑（复查2.13，2.25）乳酸1.5mmol/L，血氨13.8umol/l第七页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院感染指标：PCT0.05ng/ml，高敏CRP0.88mg/l，ESR68mm/h↑病原学：CMV-DNA2.61E+02Copies，巨细胞病毒pp65抗原(-)；EB-VCA-IgG14.1U/ml；七种呼吸道病毒抗原(-)；多次痰培养(-)；导管(dǎoguǎn)尖端细菌培养(-)；血培养(-)免疫学指标：铜兰蛋白0.232G/L，免疫全套(-)，输血前常规(-)，TORCH(-)脏器功能：凝血功能(-)，BNP211.1pg/ml，微量元素(-)第八页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院神经系统相关检查：脑脊液：常规：RBC350.00×10^6/L，WBC3.00×10^6/L，生化(-)，三大染色(-)。脑脊液细菌培养(-)脑电图(-)头部CT：双侧枕叶密度减低原因(yuányīn)待定，建议MR检查颅脑MRI平扫+增强(-)第九页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院日期最低BS(mmol/l)最高BS(mmol/l)治疗11-163.19.8高糖11-17未测出21.411-182.320.1＋甲强龙11-19未测出11.611-202.111.311-213.210.6建议奥曲肽（拒）11-222.112.911-23未测出10.4甲强龙减量；二氮嗪缺药11-242.913.2甲强龙加量11-254.011.711-262.112.4牛奶+滋养糖；改强的松口服11-271.318.8加奥曲肽（8ug/kg.d）11-285.213.7奥曲肽（33.2ug/kg.d）11-293.912.2奥曲肽（49.8ug/kg.d）11-302.67.812-13.912.6强的松5mgQ8h12-24.011.5第十页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院病例(bìnglì)特点2-月婴儿反复抽搐，顽固性低血糖感染学指标(zhǐbiāo)及神经系统检查阴性第十一页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院低血糖诊治分析(fēnxī)思路低血糖诊断的确立(quèlì)糖的作用与调节低血糖的诊断思路第十二页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院诊断(zhěnduàn)标准低血糖：新生儿<2.2mmol/l儿童(értóng)<2.8mmol/l全血血糖与血浆(xuèjiāng)血糖：15%，0.3mmol/l.h快速血糖：

0.3mmol/l.h(6mg/dl.h)第十三页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院糖的作用(zuòyòng)90%脑组织供能，糖储备仅能支持(zhīchí)脑代谢约5minPG在，大脑糖利用受限PG<3.0mmol/l，出现神经源性症状，觅食PG<2.8mmol/l，认知功能受损CryerPE.Hypoglycemiaindiabetes:Pathophysiology,prevalence,andprevention.Alexandria(VA):AmericanDiabetesAssociation;2013.第十四页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院糖代谢(dàixiè)的调节神经内分泌调节：降糖：胰岛素升糖：胰高血糖素、儿茶酚胺类、生长激素、皮质醇代谢调节：肝脏通过储存的肝糖原和糖异生提供部分(bùfen)能量游离脂肪酸可被肝脏转化为β羟丁酸和乙酰乙酸用于脑组织功能β羟丁酸是主要酮酸血糖在4.9mmol/l，胰岛素分泌(fēnmì)受抑制血糖在，促进胰高血糖素、肾上腺素分泌，增加肝糖原释放血糖<3.6mmol/l，皮质醇/生长激素水平增加CryerPE.Hypoglycemia,functionalbrainfailure,andbraindeath.JClinInvest2007;117:868-70.第十五页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院低血糖诊治(zhěnzhì)思路第十六页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院低血糖无酸中毒或酮症酸中毒或酮症有胰岛素分泌(fēnmì)增多无胰岛素分泌(fēnmì)过多糖原(tánɡyuán)缺乏或分解缺陷血氨增高低血糖诊治思路杜敏联.实用儿科临床杂志.2010,25(8):542-545.第十七页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院无酸中毒或酮症有胰岛素分泌过多持续性或复发性低血糖：CHI、胰岛细胞瘤、先天性糖基化缺陷性疾病暂时性低血糖：糖尿病母亲婴儿(2w)母亲妊高压(gāoyā)围生期应激出生低体重儿某些先天性遗传综合征无胰岛素分泌(fēnmì)过多

源于胰岛素拮抗激素缺乏，包括生长激素、ACTH缺乏和原发性肾上腺皮质功能低下第十八页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院酸中毒或酮症糖原缺乏或分解缺陷：

糖原累积(lěijī)症

半乳糖血症

先天性果糖不耐受

急进性肝衰竭

伴血氨升高(shēnɡɡāo)：氨基酸代谢缺陷疾病有机酸血症

第十九页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院本例患儿乳酸(rǔsuān)：1.5mmol/L血酮：（-）β羟丁酸

14.66umol/l↓第二十页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院低血糖无酸中毒或酮症酸中毒或酮症有胰岛素分泌(fēnmì)增多无胰岛素分泌(fēnmì)过多糖原(tánɡyuán)缺乏或分解缺陷血氨增高低血糖诊治思路第二十一页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院本例患儿：胰岛素测定：64.23uIU/ml↑；33.09uIU/ml↑（低血糖）上腹部(fùbù)MRI平扫+增强(-)血、尿遗传代谢性疾病筛查(-)空腹(kōngfù)血胰岛素>10U/L血糖，血胰岛素>5u/L血胰岛素(U/L)/血葡萄糖(mg/dL)>0.3注射胰高血糖素1mg(静脉或肌注)后0.5h，血胰岛素>80U/L第二十二页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院病例(bìnglì)特点2-月婴儿反复抽搐(chōuchù)，顽固性低血糖乳酸正常，脂肪酸低，血酮降低血胰岛素水平明显升高高胰岛素血症第二十三页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院先天性高胰岛素血症（CHI）CHI是新生儿和婴儿持续性或复发性低血糖的最常见病因，发生率1/30000-1/50000特征：严重的低血糖（少数患儿可相对轻或呈现间歇性）伴不适当的胰岛素分泌过多和胰腺内有弥散(mísàn)性或局灶性细胞异常病变罗飞宏.先天性高胰岛素血症诊治进展.中华(Zhōnghuá)儿科杂志，2015,53(6):468-471.第二十四页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院机制(jīzhì)参与调控(diàokònɡ)胰岛素分泌的关键基因突变已确认的基因突变：ABCC8、KCNJll、GLUDI、GCK、HADH、SLCl6AI、HNF4A、UCP2和HNFIA等不同基因突变临床表现（弥漫型及局灶型）及治疗效果不同第二十五页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院诊断(zhěnduàn)标准持续或复发性的低血糖（空腹血糖(xuètáng)2.5-3.0mmol/L，伴胰岛素>1.0IU/L），或符合前述高胰岛素血症诊断标准血酮体、游离脂肪酸和分支链氨基酸低下需用GS>10mg/kg.min

ivgtt，才能维持血糖>3.0mmol/L注射0.5mg的胰高血糖素可使血糖升高2.0-3.0mmol/L第二十六页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院诊断：胰腺病理改变因基因突变种类变化总体可分为全胰腺弥散性细胞异常和局灶性腺瘤样改变。18F-Dopa-PET-CT能显示(xiǎnshì)功能异常的胰腺病灶，使外科医师能准确地切除病灶突变基因的检测更有助于确定诊断第二十七页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院HI遗传学诊断(zhěnduàn)流程高胰岛素血症（HI）新生儿：SGA，新生儿窘迫(jiǒngpò)，糖尿病母亲婴儿家族史：近亲，常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传，单基因糖尿病HI相关综合征：先天糖基化异常，Kabuki综合征，Costello综合征，Usher综合征Ic型，过度生长综合征高氨血症，有机酸气相色谱、酰基肉碱谱异常EIHI二氮嗪治疗(zhìliáo)试验抵抗敏感18F-DOPAPET/CTABCC88，KCNJ11可疑局灶病变可疑弥漫病变如无ABCC8，KCNJ11突变；GCK如手术，组织病理确诊暂时性HI：SGA，新生儿窘迫，糖尿病母亲婴儿综合征：特殊检测T2DM家族史：HNF4A，HNP1A高氨血症：GDH，GLUD1尿中检测到3羟基戊二酸，血中C4羟基肉碱升高：HADHEIHI：MCT1无特殊相关性：ABCC8，KCNJ11如果都正常：HNF4A，GCK，UCP2？第二十八页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院治疗(zhìliáo)目标减少低血糖对脑的损害治疗成功的主要标准：在无静脉输注葡萄糖或胰高糖素的情况下，血糖维持在3.3mmol/l以上有一个合适的喂养方式：新生儿能忍受6～8h、婴儿12h、大年龄儿童(értóng)16h不喂食第二十九页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院治疗(zhìliáo)低血糖的治疗：静脉(jìngmài)持续输注GS（输注常需>10mg/kg.min）加强口服喂养不能控制者需给予胰高糖素1-3mg/d，或口服二氮嗪10~15mg/kg.d(分2、3次服)对二氮嗪无效患者(SURl和Kir6．2编码基因突变)，可应用生长抑素10~15ug/d或钙通道阻滞剂尼群地平，分3次服第三十页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院治疗(zhìliáo)外科手术治疗：局灶型或弥漫型HI在药物和饮食疗法无法维持(wéichí)正常血糖时，推荐手术治疗约60％的CHI患儿需要手术治疗，其中45％~52％为局灶型，48％~55％为弥漫型第三十一页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院日期最低BS(mmol/l)最高BS(mmol/l)治疗11-163.19.8高糖11-17未测出21.411-182.320.1＋甲强龙11-19未测出11.611-202.111.311-213.210.6建议奥曲肽（拒）11-222.112.911-23未测出10.4甲强龙减量；二氮嗪缺药11-242.913.2甲强龙加量11-254.011.711-262.112.4牛奶+滋养糖；改强的松口服11-271.318.8加奥曲肽（8ug/kg.d）11-285.213.7奥曲肽（33.2ug/kg.d）11-293.912.2奥曲肽（49.8ug/kg.d）11-302.67.812-13.912.6强的松5mgQ8h12-24.011.5第三十二页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院CHI诊断标准糖速>10mg/kg.min（婴儿）；7mg/kg.min（>5岁儿童）；4mg/kg.min（成人）血糖<3mmol/l可检测到胰岛素/C肽（低血糖危象时）低血酮低脂肪酸血氨可能升高(shēnɡɡāo)胰高血糖素试验有升糖反应>1.4mmol/lCHI诊治随访(suífǎnɡ)流程第三十三页，共三十八页。先天性高胰岛素血症-湖南省人民医院临床诊断(zhěnduàn)明确，基因诊断(zhěnduàn)治疗(zhìliáo)二氮嗪+/-氢氯噻嗪硝苯地平胰