系统性血管炎zc课件

风湿(fēnɡshī)免疫性疾病

——选修课温州医学院附属第一医院(yīyuàn)风湿免疫科朱小春、孙莉、陈丹、张挺、夏晓茹、周艳、王晓冰、陈培荣、李永吉第一页，共七十一页。系统性血管炎zxc风湿(fēnɡshī)免疫科－好科室！风湿免疫科医师严重缺乏，风湿病学研究生就业比较容易三甲医院需要设风湿免疫科国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立风湿病学硕导少、博导更少我科研究生的分配情况（医院定编；绩效(jìxiào)工资）第二页，共七十一页。系统性血管炎zxc风湿(fēnɡshī)免疫科的优势：

①医疗风险较少；②很少有传染病；③病种多、疑难病多，有挑战性；④风湿病病人多；⑤学术进展快，需研究的内容多；⑥学习交流机会多；⑦小科室，医师少我院风湿免疫科的规模：现在：病床18张，门诊2间；医师10位新院：病床49张，门诊8-10间；医师需15-17位本选修课对考研有帮助风湿(fēnɡshī)免疫科－好科室！第三页，共七十一页。系统性血管炎zxc第四页，共七十一页。2022/10/184系统性血管炎zxc选修课的内容(nèiróng)脊柱关节炎干燥(gānzào)综合征炎症性肌病成人斯蒂尔病系统性硬化病、MCTD、OCTD系统性血管炎-1：TA、PAN、BD系统性血管炎-2：WG、MPA、CSS）抗磷脂(línzhī)综合征，自免疫性肝病骨关节炎纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、脂膜炎、复发性多软骨炎除外：风湿病总论、SLE、RA；晶体关节病（痛风）第五页，共七十一页。系统性血管炎zxc病例(bìnglì)：韩xx，M/41Y发热、咳嗽、痰中带血，伴乏力、体重下降1个月胸片及CT发现双肺多发性结节和空洞疑诊“肺结核”，予抗结核治疗无效；怀疑(huáiyí)“肺癌”或“肺多发转移癌”准备手术治疗发现血尿，少量蛋白尿，血肌酐正常血清C-ANCA阳性，抗PR3抗体阳性韦格纳肉芽肿Wegener`sGranulomatosisWG第六页，共七十一页。2022/10/186系统性血管炎zxc系统性血管炎

（1）温州医学院附属第一医院(yīyuàn)风湿免疫科朱小春系统性血管炎（SystemicVasculitis）是一组以血管的炎症与坏死(huàisǐ)为主要病理改变的炎性疾病第七页，共七十一页。2022/10/187系统性血管炎zxc血管炎的分类(fēnlèi)多发性大动脉炎；巨细胞动脉炎结节性多动脉炎；川崎病Wegener‘s肉芽肿Churg-Strauss综合征 显微镜下多血管炎大血管(xuèguǎn)－血管(xuèguǎn)炎中等大小血管－血管炎小血管－血管炎过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎第八页，共七十一页。2022/10/188系统性血管炎zxcFIGURE2-VESSELSIZESANDTYPICALAVINVOLVMEN白塞病：可累及(lěijí)大中小血管，但以小血管为主第九页，共七十一页。2022/10/189系统性血管炎zxcFIGURE3-VASCULITIDESVERSUSVESSELSIZES第十页，共七十一页。2022/10/1810系统性血管炎zxc小血管炎分类(fēnlèi)第十一页，共七十一页。2022/10/1811系统性血管炎zxcANCA相关(xiāngguān)血管炎显微镜下多血管炎（MicroscopicPolyangitis,MPA）韦格纳肉芽肿（Wegener`sGranulomatosis,WG）变性性肉芽肿性血管炎（Churg-StraussSyndrome,CSS）这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此(yīncǐ)三者被归为一类第十二页，共七十一页。2022/10/1812系统性血管炎zxcANCA（抗中性(zhōngxìng)粒细胞胞浆抗体）AntineutrophilCytoplasmicAntibody，ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体(kàngtǐ)：是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体(kàngtǐ)ANCA抗体：临床测定IgG型（IgG1、IgG2、IgG3、IgG4）；没有测IgM和IgA型ANCA分型：核周型(p-ANCA)：主要靶抗原为髓过氧化酶MPO（MPO-pANCA）细胞浆型(c-ANCA)：主要靶抗原为蛋白酶PR-3（PR3-cANCA）第十三页，共七十一页。2022/10/1813系统性血管炎zxc中性(zhōngxìng)粒细胞中的ANCA抗原ANCA抗原(kàngyuán)：嗜天青颗粒（-颗粒）特异性颗粒胞浆成分中性丝氨酸蛋白酶家族弹力蛋白酶组织蛋白酶G蛋白酶3（PR3）天青杀素具有抗菌活性的蛋白质髓过氧化物酶（MPO）乳铁蛋白杀菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素溶菌酶溶菌酶其他-葡萄糖醛酸酶-烯醇酶；催化酶第十四页，共七十一页。2022/10/1814系统性血管炎zxc中性(zhōngxìng)粒细胞第十五页，共七十一页。2022/10/1815系统性血管炎zxc蛋白酶3（PR3）蛋白酶3：PR3存在于中性粒细胞和单核细胞的嗜天青颗粒中，炎症反应时出现脱颗粒反应。PR3的作用：消化降解弹力蛋白消化降解细胞外基质：如纤粘连蛋白、胶原Ⅳ、层粘连蛋白促进(cùjìn)中性粒细胞迁移通过基底膜消化吞噬到中性粒细胞内的微生物第十六页，共七十一页。2022/10/1816系统性血管炎zxc髓过氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶（MPO）MPO在中性粒细胞嗜天青颗粒中含量(hánliàng)最丰富MPO的作用：MPO催化过氧化氢（H2O2）和卤素（Cl-）反应产生次氯酸（在中性粒细胞中）氧爆炸或产生超氧阴离子杀死吞噬微生物MPO在高温、酸性、还原剂等条件下丧失抗原决定簇（不易产生抗体）第十七页，共七十一页。2022/10/1817系统性血管炎zxcANCA检测(jiǎncè)方法免疫荧光法（IIF）cANCA pANCA 抗原(kàngyuán)特异性ELISA法抗PR3抗体抗MPO抗体第十八页，共七十一页。2022/10/1818系统性血管炎zxcANCA测定(cèdìng)：免疫荧光法第十九页，共七十一页。2022/10/1819系统性血管炎zxcANCA分类及相关(xiāngguān)疾病p-ANCAc-ANCA非典型ANCAIIF形态沿核周分布胞浆内，小团块或颗粒样，核叶之间重染细小颗粒状，弥漫分布于胞浆，有时合并核周重染靶抗原主要为MPO，其他还有弹力酶、组织蛋白酶G、乳铁蛋白PR3BPI（杀菌/通透性增高蛋白）常见疾病主要为炎症性肠病；NCGN；MPA；自身免疫性肝病；SLE主要为WG；部分MPA和NCGN囊性纤维化；其他感染性疾病；类风湿关节炎？第二十页，共七十一页。2022/10/1820系统性血管炎zxc第二十一页，共七十一页。2022/10/1821系统性血管炎zxc显微镜下多血管炎MicroscopicPolyangitis,MPA第二十二页，共七十一页。2022/10/1822系统性血管炎zxc定义(dìngyì)和流行病学显微镜下血管炎（MPA）：是一种系统性、坏死性、非肉芽肿性、抗中性粒细胞胞浆抗体相关的寡免疫复合物小血管炎流行病学：发病率1-3/10万；发病年龄(niánlíng)40-50岁最常见；男：女＝1.8：1第二十三页，共七十一页。2022/10/1823系统性血管炎zxc病理受累部位：小动脉、微小动脉、毛细血管、微静脉受累为主，也可有中动脉受累主要表现：局灶性坏死性全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞浸润肾脏病理：坏死性新月体肾小球肾炎(shènyán)，无免疫复合物沉积肺病理：肺毛细血管炎，纤维化，无或极少免疫复合物第二十四页，共七十一页。2022/10/1824系统性血管炎zxc第二十五页，共七十一页。2022/10/1825系统性血管炎zxcMPA临床表现第二十六页，共七十一页。2022/10/1826系统性血管炎zxc临床表现起病形式：急性起病（RPGN、肺大出血）；非常隐匿起病数年最常受累(shòulěi)脏器：皮肤－肺－肾全身症状：发热、乏力、关节肿痛、食欲减退和体重下降皮肤：各种皮疹（紫癜、可触及充血性斑丘疹；网状青斑、溃疡、坏死、荨麻疹等）肾脏受累：急性肾小球肾炎的表现——镜下血尿、红细胞管型、蛋白尿、高血压、急性肾功能不全第二十七页，共七十一页。2022/10/1827系统性血管炎zxc临床表现肺脏受累：肺泡壁毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。表现为呼吸窘迫、咳嗽、咯血、哮喘；肺部啰音。影像学可见肺浸润影，结节影，肺间质纤维化。神经系统：多发性（外周）神经炎；中枢神经受累消化系统：肠系膜血管炎；胃肠道出血；胰腺炎心血管系统：高血压、心梗、心包炎其他：中耳炎；听力(tīnglì)下降；眼葡萄膜炎、鼻窦炎、睾丸炎等第二十八页，共七十一页。2022/10/1828系统性血管炎zxc实验室检查(jiǎnchá)血常规：贫血；白细胞增高(zēnggāo)；血小板增高(zēnggāo)尿常规：镜下血尿、各种管型尿、蛋白尿肾功能：血肌酐升高、内生肌酐清除率下降急性时相反应蛋白：血沉；C反应蛋白ANCA阳性：80%ANCA阳性，其中60%抗原是MPO（MPO-ANCA，pANCA）。pANCA是MPA诊断、监测疾病活动、预测复发的指标、其滴度与血管炎活度有关）；少部分c-ANCA阳性其他：ACL阳性；ANA阳性；RF阳性第二十九页，共七十一页。2022/10/1829系统性血管炎zxcMPA诊断(zhěnduàn)依据中老年男性多见非特异症状：发热、疲乏、皮疹、关节痛、体重下降等肾脏：血尿(xuèniào)、蛋白尿、急进性肾功能不全肺脏：咳嗽、咳血痰/出血；肺出血-肾炎综合征其他脏器：胃肠道、心脏、眼耳、外周神经等病理：肺毛细血管炎；坏死性寡免疫型新月体肾炎；皮肤白细胞破碎性血管炎ANCA阳性：MPO－ANCA（p-ANCA）第三十页，共七十一页。2022/10/1830系统性血管炎zxc鉴别(jiànbié)诊断结节性多动脉炎：变应性内芽肿性血管炎：韦格纳肉芽肿：肺出血－肾炎综合征：表现肺出血和急进性肾炎；抗肾小球基底膜抗体阳性；肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积(chénjī)狼疮性肾炎：SLE表现；肾病理可见各种免疫复合物沉积第三十一页，共七十一页。2022/10/1831系统性血管炎zxcMPA的治疗(zhìliáo)MPA分3个阶段治疗：第一阶段为诱导缓解；第二阶段为维持缓解（中等量GC；CTX一年）；第三阶段为治疗复发（SMZco）糖皮质激素(GC)：泼尼松1mg/kg/d冲击，病情缓解（4-8周）后逐渐(zhújiàn)减量，疗程>2年免疫抑制剂：环磷酰胺（冲击）1次/月×6月1次/3月，疗程1-2年其他免疫抑制剂：MMF、MTX、AZA第三十二页，共七十一页。2022/10/1832系统性血管炎zxcMPA的治疗(zhìliáo)大剂量静脉免疫球蛋白：CTX疗效不佳者血浆置换/特异性免疫吸附：危重、肺大出血患者生物制剂：抗TNF，抗CD20暴发性MPA治疗：GC和CTX联合冲击，血浆置换MPA复发的治疗：适当增加(zēngjiā)GC剂量；血浆置换透析和移植：终未期肾病其他：高血压者用ACEI或ARB第三十三页，共七十一页。2022/10/1833系统性血管炎zxcMPA的预后(yùhòu)90%改善；75%完全缓解；30%在1-2年后复发(fùfā)2年生生率75%；5年生存率为74%死亡原因：感染；肾衰竭；肺出血疾病过程中应密切监测ESR、ANCA第三十四页，共七十一页。2022/10/1834系统性血管炎zxc韦格纳肉芽肿Wegener`sGranulomatosis,WG第三十五页，共七十一页。2022/10/1835系统性血管炎zxcWG的定义(dìngyì)和流行病学名称：由于FriederichWegener医师首先描述(miáoshù)了此病的特征，故该病命为Wegener肉芽肿韦格纳肉芽肿：是一种以上下呼吸道及肾脏受累为特点的坏死性肉芽肿性血管炎（病变累及小动脉、小静脉及毛细血管）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者流行病学：发病率为3-6/10万人/年；40-50岁多见（5-91岁）；男:女＝1.6：1第三十六页，共七十一页。2022/10/1836系统性血管炎zxcWG的病理(bìnglǐ)活检组织：上呼吸道；支气管内膜；肾脏基本病理：小血管的类纤维蛋白变性、血管壁中性粒细胞浸润、局灶性坏死性血管炎上下(shàngxià)呼吸道：坏死性肉芽肿形成肾脏：光镜：局灶节段性新月体性坏死性肾小球肾炎免疫荧光：无或很少免疫球蛋白及补体沉第三十七页，共七十一页。2022/10/1837系统性血管炎zxcWG临床表现WG三联征：上呼吸道(shànghūxīdào)肺肾病变第三十八页，共七十一页。2022/10/1838系统性血管炎zxcWG临床表现早期表现：全身性非特异性症状，如发热、全身不适、体重减轻等特异性表现：上呼吸道（80%）：CT检查慢性鼻炎鼻窦炎持续性流涕（脓性或血性）、鼻塞、疼痛鼻咽部溃疡、骨与软骨破坏鼻中隔或软腭穿孔、鞍鼻畸形(jīxíng)声门下狭窄声音嘶哑咽鼓管阻塞中耳炎第三十九页，共七十一页。2022/10/1839系统性血管炎zxc下呼吸道（肺）：迁移性？或多发性肺病变(bìngbiàn)（肉芽肿）咳嗽、咯血、胸痛、气促；影像学（CT）见中下肺野结节、局灶浸润、空洞、间质病变；胸腔积液肾脏：肾小球肾炎血尿、蛋白尿、（红）细胞管型，高血压，进行性肾衰竭眼：眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎WG临床表现第四十页，共七十一页。2022/10/1840系统性血管炎zxcWG临床表现皮肤：可触及紫癜、斑疹、溃疡、皮下结节关节(guānjié)肌肉病变：70%关节炎/痛，肌痛心脏：心包炎、心肌炎神经：外周神经病变、颅神经病变、脑血管炎胃肠道：腹痛、腹泻、出血其他：膀胱炎、睾丸炎、附睾炎第四十一页，共七十一页。2022/10/1841系统性血管炎zxcWG的实验室检查(jiǎnchá)ANCA：c-ANCA（PR3－ANCA）阳性（90%），病情(bìngqíng)缓解时滴度下降或转阴（重要指标）急性时相反应蛋白：ESR、CRP血常规：WBC、Hb、Plt免疫学检查：Ig、RF＋第四十二页，共七十一页。2022/10/1842系统性血管炎zxcACR－WG分类(fēnlèi)标准（1990）标准定义1．鼻或口腔炎症（上呼吸道）痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物2．胸部影象学异常（下呼吸道）胸片示结节、固定浸润灶或空洞3．尿沉渣异常（肾脏）镜下血尿（红细胞>5/高倍视野）或出现红细胞管型4．病理：肉芽肿性炎症动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症符合(fúhé)2条或2条以上，可诊断WG敏感性88%，特异性92%第四十三页，共七十一页。2022/10/1843系统性血管炎zxcWG的诊断(zhěnduàn)临床(línchuánɡ)：经典三联征（上呼吸道病变；下呼吸道病变；肾炎）局限性韦格纳肉芽肿：无肾脏受累者实验室：c-ANCA阳性病理：坏死性肉芽肿第四十四页，共七十一页。2022/10/1844系统性血管炎zxc鉴别(jiànbié)诊断显微镜下多血管炎：变应性肉芽肿性血管炎：淋巴瘤样肉芽肿病：多形细胞(xìbāo)浸润（小淋巴细胞(xìbāo)、浆细胞(xìbāo)、组织细胞(xìbāo)、非典型淋巴细胞(xìbāo)）性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病。不侵犯上呼吸道肺出血-肾炎综合征：复发性多软骨炎：第四十五页，共七十一页。2022/10/1845系统性血管炎zxcWG的治疗(zhìliáo)治疗分3期：诱导(yòudǎo)缓解、维持缓解、控制复发糖皮质激素（GC）：泼尼松1-1.5mg/kg/d，4-6W，病情缓解后减量并以小剂量维持；危重者需大剂量GC冲击治疗环磷酰胺（CTX）：2mg/kg/d，或冲击治疗。疗程需1年以上其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤；甲胺蝶呤；霉酸酸酯；环孢素A（常用治疗方案：GC＋CTX）第四十六页，共七十一页。2022/10/1846系统性血管炎zxcWG的治疗(zhìliáo)其他治疗静脉用丙种球蛋白（IVIg）复方新诺明片：抗感染治疗生物制剂：利妥昔单抗，抗TNF（英夫利昔单抗；依那西普；阿达木），与GC和CTX联合使用血浆置换：活动期或危重患者血液透析：急肾衰者手术(shǒushù)治疗：声门下狭窄、支气管狭窄者第四十七页，共七十一页。2022/10/1847系统性血管炎zxcWG的预后(yùhòu)无治疗(zhìliáo)：死亡率可达90%，平均生存期5个月，82%一年内死亡，90%二年内死亡早期诊断和及时治疗：预后可明显改善，可长期缓解死亡原因：感染、不可逆肾损害第四十八页，共七十一页。2022/10/1848系统性血管炎zxc变应性肉芽肿性血管炎Churg-StraussSyndrome,CSS第四十九页，共七十一页。2022/10/1849系统性血管炎zxcCSS的定义(dìngyì)和流行病学定义：变应性肉芽肿性血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多和全身性肉芽肿血管炎为特征(tèzhēng)的疾病。流行病学：发病率：？可发生于任何年龄，平均44岁男：女＝1.3：1第五十页，共七十一页。2022/10/1850系统性血管炎zxc病理活检组织：肺、皮肤等受累组织基本病理改变：①坏死性血管炎；②血管外肉芽肿形成；③血管周围嗜酸粒细胞浸润受累血管：小血管(动脉(dòngmài)或静脉)；大、中血管肉芽肿：上皮样细胞栅栏状排列，围绕着坏死的中心组织，伴有嗜酸粒细胞浸润第五十一页，共七十一页。2022/10/1851系统性血管炎zxc第五十二页，共七十一页。2022/10/1852系统性血管炎zxcCSS的分期(fēnqī)-1典型的CSS分3个时期前驱期：过敏性疾病的临床表现，如变应性鼻炎、哮喘等，可长达8-10年血管炎期：全身症状如发热等；受累脏器表现。可急性发作血管炎后期：重症哮喘；血管炎引起(yǐnqǐ)继发性病变如高血压、慢心衰、外周神经损伤等第五十三页，共七十一页。2022/10/1853系统性血管炎zxcCSS的分期(fēnqī)-2CSS分3个阶段(jiēduàn)：第一阶段：哮喘和变性性鼻炎第二阶段：嗜酸粒细胞浸润性疾病第三阶段：系统性血管炎，伴有肉芽肿性血管炎第五十四页，共七十一页。2022/10/1854系统性血管炎zxc临床表现第五十五页，共七十一页。2022/10/1855系统性血管炎zxc呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)变应性鼻炎：70%，伴鼻窦炎、副鼻窦炎和鼻息肉病鼻塞、脓性或血性分泌物哮喘：CSS主要表现，80-100%，无诱因发作肺内浸润(jìnrùn)病变：病变游走性、复发性。影像学：①斑片状、游走性肺炎样浸润（类似Löffler综合征）；②结节样浸润；③肺间质改变其他表现：胸腔积液；肺出血；肺门淋巴结肿大第五十六页，共七十一页。2022/10/1856系统性血管炎zxcnecrotizingvasculitisbutwithoutgranulomas第五十七页，共七十一页。2022/10/1857系统性血管炎zxc皮肤各种皮肤损害均可出现，发现率约70%Strauss将皮肤病变分3种类型(lèixíng)红色斑丘疹性皮疹：多型红斑出血性皮疹：瘀点、紫癜、坏死皮下结节：有典型的组织病理学特点皮损部位：四肢伸肌和屈肌表面，指/趾处特点：①皮疹消失较快，不留瘢疤；②结节持续2-3月，可残留瘢疤第五十八页，共七十一页。2022/10/1858系统性血管炎zxc第五十九页，共七十一页。2022/10/1859系统性血管炎zxc神经系统(shénjīngxìtǒng)心血管系统发生率：70-90%外周神经受累：单发或多发性神经病(感觉、运动神经(yùndòngshénjīng))脑神经病变：缺血性视神经炎脑出血、脑梗死：脑内血管炎嗜酸粒细胞浸润心肌及冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)心肌病变和血管炎表现：心包炎、心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣脱垂第六十页，共七十一页。2022/10/1860系统性血管炎zxc消化系统(xiāohuàxìtǒng)泌尿系统嗜酸粒细胞性胃肠炎：腹痛、腹泻、出血嗜酸粒细胞性腹膜炎：腹水内可见大量嗜酸粒细胞其他受累部位：结肠、肝脏、大网膜(wǎngmó)、胆道胆囊发生率：84%各种肾脏病变：血尿、蛋白尿、肾功能不全其他受累(shòulěi)部位：前列腺、下尿路第六十一页，共七十一页。2022/10/1861系统性血管炎zxc关节(guānjié)和肌肉眼部关节炎：游走性关节肿痛。非破坏性改变(gǎibiàn)肌痛：血管炎期，腓肠肌痉挛性疼痛嗜酸粒细胞浸润角膜(jiǎomó)、巩膜、色素膜缺血性视神经炎视网膜动脉血栓第六十二页，共七十一页。2022/10/1862系统性血管炎zxc实验室检查(jiǎnchá)血常规：外周血白细胞及嗜酸粒细胞明显增多（>1.5×109/L，占10-50%），在病程任何(rènhé)阶段均可出现，病情缓解后可下降；贫血血清IgE：血管炎期IgE可明显升高，病情缓解后下降ESR和CRP：血管炎急性发作期ESR和CRP升高。免疫学检查：血清γ球蛋白和α球蛋白；补体；RF阳性；急性期ANCA（p-ANCA多见）阳性第六十三页，共七十一页。2022/10/1863系统性血管炎zxcACR1990年CSS分类(fēnlèi)标准条件定义1、哮喘哮喘史2、嗜酸粒细胞增多症E>10%3、单发或多发性神经病血管炎所致4、非固定性肺浸润迁移性或一过性5、副鼻窦病变急性或慢性副鼻窦炎6、血管周围嗜酸粒细胞浸润中小动脉或小静脉符合(fúhé)其中4项或以上者，可诊断CSS敏感性85%，特异性99％第六十四页，共七十一页。2022/10/1864系统性血管炎zxc鉴别(jiànbié)诊断结节性多动脉炎：韦格纳肉芽肿：高嗜酸粒细胞综合症：Löffler综合征，嗜酸粒细胞可达100