气管与支气管损伤诊断治疗指南

气管与支气管损伤诊断治疗指南气管及支气管损伤是一种少见但常威胁患者生命的损伤，穿透伤或钝性伤均可引起。由于气管及支气管的解剖位置紧邻心脏及大血管等重要脏器，因而遭受穿透性损伤时，常困伴有心脏、大血管损伤而死于现场。除颈段气管穿透性损伤外，胸段气管穿透伤甚为罕见，临床救治成功最多者，仍为钝性伤所致的气管或支气管破裂。一、穿透性气管及支气管损伤(一)颈段气管损伤【概述】颈段气管因位置表浅，易受损伤。战时多因枪弹、刃器剌割伤所致；平时多见于刃器伤，部分由于异物、医源性损伤引起。【临床表现】1．严重的呼吸困难、咯血、发绀、皮下气肿。2随呼吸运动颈部伤口出现气流进出的吸吮声，血液及分泌物在呼吸道内可引起窒息，甚至死亡。【诊断要点】根据颈、胸部外伤史，典型的临床表现，一般能做出正确诊断，但需确定有无胸部及其他部位的损伤和并发症。【治疗方案及原则】1．紧急处理(1)保持呼吸道通畅，快速清除气管内的异物和斑凝块。(2)作为紧急措施，如颈部气管裂口较大，可经裂口插入气管导管，以保证患者良好的通气。2．手术治疗(1)全身麻醉下行清创及气管修补。(2)如从气管裂口处已放置导管者，可经口插人气管导管的同时，拔出裂口处之导管。清创后，间断外翻缝合修补气管。106临床诊疗指南胸外科分册(3)术后保持呼吸道通畅。(4)应用抗生素防止感染。(5)肌注破伤风抗毒素1500u。(二)胸段气管及支气管损伤【概述】战时由于枪弹或锐器所致胸段气管及支气管损伤，大多数合并胸内大血管损伤而死于现场；平时临床所遇到的病例，常由于刃器、枪弹或纤维支气管镜下取异物如别针、铁钉、螺丝钉、鱼刺等引起。单纯性气管支气管损伤罕见，常伴随其他重要脏器的损伤。【临床表现】1主要表现为呼吸困难、咳嗽，可伴有咯血。2明显皮下气肿。3一侧或两侧气胸，气胸可迅速发展成为张力性气胸。4根据损伤血管的情况，并出现不同程度的血胸。【诊断要点】1．穿透性胸外伤史。2．上述临床表现。3．x线胸部检查可显示一侧或两侧气胸、纵隔气肿、颈深筋膜下聚集空气、伤侧肺萎陷。4．cT检查对诊断有较大帮助，有人比较了穿透性气管及支气管破裂患者的胸部x线和cT的价值，发现x线的漏误诊率为12％，而cT仅为8％，胸部cT检查可判断损伤部位及血气胸的严重程度。5．胸腔闭式引流有持续大量漏气；足够的引流及吸引仍不能使肺膨胀时．则应想到胸段气管或支气管损伤。6必要时可行纤维支气管镜检查，明确损伤部位及大小。【治疗方案及原则】1.小的裂口特别是医源性者，可自行愈合，治疗措施包括：①胸腔闭式引流；②气管切开；③大剂量抗生素防止感染。2大的裂口应及时进行修补，用可吸收线间断缝合裂口。如伴有严重的肺裂伤修补困难，或有肺血管损伤出血难以控制，可行肺叶或全肺切除。3输血、输液。4鼓励咳嗽排痰，防止肺部并发症。5应用抗生素防止感染。6肌注破伤风抗毒索1500u。第八章胸部创伤107二、闭合性气管及支气管破裂【概述】气管、支气管破裂多发生于严重的胸部撞击伤或挤压伤。近年来随着交通事故伤的不断增多，闭合性气管及支气管破裂已不少见，并成为胸部创伤早期死亡的原因之一。其发生机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：①胸部遭受突然的暴力挤压时，其前后径减小，横径增大，两肺向左右分离，当隆突受到的牵扯力超过一定限度时，主支气管即可发生破裂。②胸部受挤压瞬间，声门紧闭，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，气管内压力骤然增高，远远超过胸膜腔内压力，气流冲破气管壁而发生破裂。③在解剖上，环状软骨和气管隆突部相对固定，而肺悬垂于两侧。当胸部受伤时．肺被挤向两侧及向后方，对隆突附近的支气管产生剪切力，导致该部破裂。因此，临床上80％左右的破裂部位是在距隆突25cm以内，裂口常发生在分叉部或气管膜部与软骨结合部。左侧与右侧支气管破裂的发生率无显著差异。部分患者可因气管破裂的裂口被血凝块或软组织阻塞，早期未能明确气管破裂的诊断，渡过急性期后，局部形成瘢痕，引起狭窄、甚至完全阻塞．造成阻塞远端的肺不张。如阻塞远端发生感染则可产生肺脓肿及支气管扩张等。【临床表现】1．早期支气管破裂(1)呼吸困难及发绀：引起呼吸困难的主要原因有：①气管破裂引起的单侧或双侧气胸；②血液或分泌物阻塞下呼吸道；③并发肺挫伤；④受伤气管或支气管黏膜水肿或血肿等。(2)伤后早期常有咯血．咯血量多为少量至中量，罕有大量咯血者，有时为泡沫样血痰。(3)根据破裂部位气胸可为单侧或双侧，并可迅速发展为张力性气胸。(4)若纵隔胸膜完整，气管或支气管破口与胸膜腔不相交通，则气胸表现不明显，突出表现为纵隔气肿。这类无气胸表现的气管或支气管破裂，易被忽视而转为慢性期。(5)纵隔及皮下气肿亦是气管或支气管破裂的常有症状，常起始于颈前胸骨切迹上方的皮下，并迅速向颈、胸及腹部蔓延，引起广泛而严重的皮下气肿。2慢性期的临床表现(1)可有胸闷、气短、憋气及发绀等。这些呼吸功能低下的表现，除了萎陷的肺叶减少了呼吸面积外。更重要的是肺内存在右向左的分流，一侧肺萎陷时肺内右向左的分流可达20％～30％。108临床诊疗指南胸外科分册(2)如发生继发感染，可出现肺部感染的症状及体征。(3)患侧叩诊呈浊音、呼吸音消失。(4)气管向患侧移位。【诊断要点】1．早期支气管破裂(1)血胸及气胸的临床表现。(2)x线检查早期可见脊柱前缘积气透光带，积气迅速增加出现严重的纵隔气肿征。纵隔胸膜破裂者出现气胸及液气胸征。一侧主支气管断裂肘，立位胸片显示伤侧肺因失去支气管的悬吊作用而坠落至胸腔底部心膈角处，而一般气胸．萎陷的肺被压向纵隔肺门部。这一x线表现称之为“肺坠落征”，具有鉴别诊断的价值。(3)胸腔闭式引流有大量漏气，经负压吸引呼吸困难未见好转，肺仍未复张。(4)疑有支气管破裂而病情允许时可行急诊纤维支气管镜检查。2．慢性期支气管破裂(1)胸部外伤史。(2)胸闷、气短等呼吸功能下降的表现。(3)胸部x线摄片可见肺不张的影像。(4)纤维支气管镜检：发现支气管破裂处及支气管狭窄或堵塞。(5)cT扫描可清楚显示盲袋状近心端或狭窄支气管。【治疗方案及原则】1早期支气管破裂的处理(1)急诊行支气管吻合，早期手术效果良好，肺功能可完全恢复。(2)支气管撕裂无法修补或吻合，伴有广泛严重肺挫裂伤．可行肺叶或全肺切除