心肌标记物课件

心脏标记物心脏标记物临床地位不典型病人的鉴别诊断危险分层与预后监测病情进展协助治疗决策的选择内皮活化标记物炎症标记物氧化标记物缺血、坏死标记物Hcy,Gpx-1,ADMA,Isoprost.诊断与预后病理生理治疗更新Troponin,Myoglobin,CK-MB，H-FABP，IMACRP,IL-6,IL-8,IL-1,IL-18,TNF-R,IL-10,IL-4,sICAM-1,MMP-9/TIMP-1代谢标记物Adiponectin,Leptin,PLA2血流动力学标记物BNPsCD40L,PIGF,Flt-1,VCAM-1,E-Selectin,ADMAMPO心肌缺血/坏死标志物传统——TNT或cTNI、CK-MB、MYO？新出现——钴结合血清白蛋白（humanserumalbumincobaltbinding）、心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、IMA、C反应蛋白以及髓过氧化酶（MPO）急性冠脉综合征(ACS)是一组包括从不稳定心绞痛（UA）、NSTEMI到STEMI的临床综合征的总和在所有急诊就诊的胸痛病人中，约25%最终确诊为ACS急性心肌梗死分类1型：缺血导致的自发性心肌梗死：斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起2型：氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死：冠脉痉挛、贫血和低血压3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本4a型：PCI相关的心肌梗死4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死5型：CABG相关的心肌梗死1型和2型急性心肌梗死的诊断标准

至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波影像学新出现的心肌活动能力消失或新发局部室壁活动异常PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍CK-MB同功酶

CK-MB主要存在于心肌，在CK的三种同功酶中最具心肌特异性，报道可以达到97–99%心肌坏死后4-6h开始升高，持续24–48h，首次CK-MB诊断AMI的敏感性为23–57%多次检测可提高对AMI的诊断敏感性，在就诊后3h时复查CK-MB可以使诊断的敏感性提高到88%，就诊后9h的诊断敏感性达到最高骨骼肌中，CK-MB占到总CK的3%左右，因此骨骼肌坏死时也会发生CK-MB的非特异性升高CK-MB升高<总量的2.5%考虑为骨骼肌损伤所致，>5%考虑心肌损伤Ck-MB对心肌梗死的诊断优势

CK-MB在2-3天内回复到基线水平，肌钙蛋白水平回复到正常水平的时间大约为1周心肌梗死的早期（3-6天），若出现CK-MB的水平的再次升高，则提示再发心梗或梗死面积的扩大，而这一时间正好肌钙蛋白诊断心梗的“盲区”在心肌梗死的患者，可以通过CK-MB的水平与坏死心肌的面积相关，但无CK-MB升高不能排除心肌梗死心脏肌钙蛋白

心脏肌钙蛋白检测改变了AMI的定义（如前）在心肌开始发生坏死的4-12h，在血液中就可以检测到TNI和TNT，24-48h达到峰值心脏肌钙蛋白浓度的升高可以持续7–10天首次检测肌钙蛋白诊断AMI的敏感性从4%到66%不等，连续检测可显著提高Hamm等人在就诊当时和4h之后检测肌钙蛋白，在非ST段抬高的病人中，TNT的敏感性从51%升94%，TNI从66%上升到100%心脏肌钙蛋白诊断AMI的特异性为89–98%。特异性差异也反映了各研究中，诊断AMI的“金标准”的不同TnI和TnT首检阳性时间（h）达峰时间（h）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）胸痛4小时4-108-2835965691胸痛10小时89957298肌红蛋白（MYO）

分子量小（17KD）、非结合的胞浆蛋白，存在于心肌和骨骼肌的肌肉组织中AMI后1-2h之后就会升高，早于CK-MB和肌钙蛋白，使其成为快速建立AMI诊断指标检测MYO最好在症状出现的6h之内。MYO在症状发生的12-36h之后会很快消失，因此在延误就诊的胸痛病人中价值有限在症状出现后马上就诊的急诊病人，MYO诊断心肌梗死的敏感性要优于CK-MB，两者分别为55%和23%连续检测能提高诊断的敏感性，在一项研究中，肌红蛋白在0，3和6h的敏感性分别为14%，90%和100%特异性差：MYO普遍存在于骨骼肌中，故骨骼肌损伤也会出现MYO升高。MYO首检阳性时间（h）达峰时间（h）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）单次检测1-26-755___连续检测（12-36h消失）90-100___理想心肌标志物高敏感性、高特异性、循环中稳定，检测重复性好、准确性高、检测时间短，受个体因素影响较小1999年国际临床生化学会推荐采用早期高敏、晚期特异的心脏标志物联合快速检测方案，来评估怀疑ACS而无ST段偏移的胸痛病人McCord等人使用POCT设备在0和90min检测肌红蛋白和cTnI，两种标志物联合检测对AMI的敏感性和特异性分别为97%和59.7%cTnI和肌红蛋白均阴性可显著的减少后续为排除AMI而进行的重复检测血浆肌红蛋白浓度升高，但cTnI正常则需要连续进行心脏标志物的检测心电图不能确诊不稳定心绞痛可能性大不稳定心绞痛可能性小在0，30，60和90min检测cTnI和肌红蛋白在0，30，60和90min检测cTnI和肌红蛋白只在就诊当时检测cTnI和肌红蛋白收住病房或心电遥测3-6h收住CCU临床怀疑冠心病回家随访阴性阳性阴性可能性低可能性高6小时以上的非心源性胸痛阴性诊断AMI超急性期，H-FABP的敏感性为93.1%，特异性为64.3%。早期诊断AMI敏感性优于TNT：Valle等、Liao等诊断AMI总敏感性，3h内64.29%，6h内84.38%诊断UA时，H-FABP的阳性诊断率为56.7%，能检测出CKMB无改变时的微小心肌损害H-FABP可早期监测第二次AMI，可鉴别各种类型的心绞痛缺血修饰蛋白（IMA）2003年，美国FDA批准的第一个心肌缺血标记物。非坏死标记物。心肌缺血时，血清白蛋白N末端被修饰，与钴等金属结合力下降。即IMA，半衰期20天。心肌缺血后5-10min即可检出，1-2H达峰，3-6H恢复特异性：升高也见于缺血性脑卒中、PE、胃肠或骨骼肌缺血、慢性肾性贫血。因而，IMA阴性预测值高检测心肌缺血灵敏度是ECG的2倍，肌钙蛋白的4倍侧枝循环差的ACS患者，IMA高于侧枝循环好者。（Garrido等2004）三支病变者高于双支病变或者单支病变者。（何旋芳等2009，9（4））Sinha等，EMJ2004，21：29-34其他新的缺血标志物钴结合血清白蛋白（humanserumalbumincobaltbinding）、C反应蛋白以及髓过氧化酶（Myeloperoxidase，MPO）这些心脏标志物代表了心肌坏死之外的另一种病理生理过程。许多这些新的心脏标志物在心肌缺血时会升高，识别那些早期就诊ACS病人可能非常有用，但临床尚未大规模开展心力衰竭标志物BNP和NT-proBNP的检测鉴别肺源性或心源性呼吸困难，用于排除心力衰竭心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以及监测治疗效果新的心力衰竭的标志物，如C型钠尿肽、内皮素1ET-1、高敏CRP（hsCRP）、cardiotrophin-1和髓氧化酶(MPO)等H2N——COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHHPLGSPGSASYTLRAPR1107076ProBNPBNPNT-proBNPProBNP(aa1–aa108)BNP(aa77–aa108)NT-proBNP(aa1–aa76)BNPvsNT-proBNP

BNPvsNT-proBNP活性：BNP为活性分子，而NT-proBNP无活性BNP可作为治疗药物BNPvsNT-proBNP代谢BNP——肾脏和中性肽链内切酶降解NT-proBNP——只通过肾脏代谢肾功能不全和血透的心衰病人最好是进行BNP检测BNPvsNT-proBNP半衰期：BNP半衰期22分钟而NT-proBNP半衰期120分钟BNP更适合动态监测诊断界值：

NT-proBNP诊断界值随年龄而不同BNP的诊断界值基本固定NT-proBNP>450pg/ml（<50）>900pg/ml（50-75）>1800pg/ml（>75）BNP＞500pg/mlBNP的急诊诊断价值LogBNP(pmol/l)LVEF(%)02040608010001.02.03.0y=-0.7,p<0.001Davisetal.Lancet1994;343:440-444.BNP与EF比较52例因呼吸困难而入院病人，BNPLog值与LVEF负相关0123405001000150020002500Distance(ft)LogBNP(pg/mL)r=0.513WieczorekS,WuAHB,etal.UnpublisheddataBNP与病人的行走距离成负相关BNP与六分钟步行试验加利福尼亚健康中心262例病人的超声心动图与BNP无左心室功能不全病史，超声心动图显示左心室功能异常N=94BNP=492±75左心室功能不全N=62BNP=798±106无左心室功能不全病史，超声心动图正常的病人N=106BNP=37±640%36%24%BNP和肺动脉楔压R=0.729P<.05PAW024601234567LogBNP

BNP对急性呼吸困难的鉴别诊断（心源性或肺源性呼吸困难）

急诊室应用BNP诊断充血性心力衰竭

250例呼吸困难患者，30例误诊（急诊室医生不知道BNP结果）；15例CHF患者漏诊。

BNP正确诊断率为97%(29/30)，BNP加临床信息可正确CHF诊断病例数BNP

>80pg/ml例数<80pg/ml例数误诊病人1546±13114漏诊病人15747±337150伴呼吸困难CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 BNP检测诊断急性心力衰竭

AlanS.Maiseletal.,NEnglJMed2002;347:161-167多中心，前瞻性研究1586位病人744位病人呼吸困难由CHF引起

(47%)72位病人伴左室功能不全病史，呼吸困难由非心源性原因引起(5%)770位病人无CHF(49%)BNP在100pg/ml时诊断敏感性是90%特异性是76%正确率是83.4%BNP在50pg/ml以下的阴性预测价值是96%呼吸困难多国研究P<0.0001forBNPvs.ClinicalJudgmentorCombinedvs.ClinicalJudgmentN=1538withEDprobabilityofCHFrecordedCirculation.2002;106:(4)416–422.BNP用于急诊室呼吸困难诊断BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析

BNP<100pg/mL时，心力衰竭的可能性极小，阴性预测值达90%BNP>500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达90%当BNP水平在100～500pg/mL之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭、肝硬化、主动脉瓣狭窄、心肌病等病人有心力衰竭而BNP水平正常或在预期值之下，肺水肿发生时间小于1～2小时心力衰竭由于左室返流所致，例如乳头肌断裂伴急性二尖瓣返流肥胖

辅助判定心衰严重程度，有助于决定病人是否应该入院，或者转到监护病房，或出院肥胖时心衰的最佳排除界值（pg/ml）BMI＜2525≤BMI＜35BMI≤3517011054肺部疾病伴与不伴心脏疾病肺部疾病不会降低BNP诊断心衰的价值

BNP是肺毛压的可靠替代指标，可以鉴别非心源性和心源性肺水肿

BNP界值为100pg/mL时，这类病人中93.1%可以被识别，慢阻肺和哮喘的病人用BNP评价呼吸困难时，可识别约20%同时有潜在心衰的病人原发性肺动脉高压，BNP水平与肺血流动力学变化及右心衰竭的程度一致肺部疾病BNP水平肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/mL哮喘2740pg/mL急性支气管炎44112pg/mL肺炎5576pg/mL肺结核9354pg/mL肺癌120120pg/mL肺栓塞207272pg/mL肺部疾病伴与不伴心脏疾病约20%肺部疾病的病人BNP升高，提示同时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心力衰竭但被误诊为肺部疾病肺栓塞病人中1/3BNP水平升高，这些病人右室压力高、死亡率也高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有预后意义，特别是当cTn水平也升高时，预后较差慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100pg/mL～500pg/mL之间

呼吸困难病人

物理学检查

X线胸片

ECG

BNP测定

BNP>500pg/ml

BNP100~500pg/mL

BNP<100pg/m非CHF病人确诊CHF

基础左室功能异常潜在慢性肺心病或急性肺栓塞

CHF恶化可能性25%

75%可能为CHF

无

急诊室呼吸困难病人的处理方案有肾功能不全对BNP的影响影响BNP诊断心衰时的最佳界值慢性肾功能不全病人（GFR<60mL/min），诊断界值200pg/mL终末期肾病病人：血液透析前BNP水平升高，血透后BNP水平会降低20～40%BNP与肥胖肥胖病人（BMI>30kg/m2）BNP水平的表达低，解释这类病人的BNP水平时需谨慎对肥胖的心衰病人，连续测定BNP水平，仍然可能作为心力衰竭稳定的准确指标BNP对急诊心衰的危险分层325例急诊就诊的呼吸困难病人，测定BNP水平，随访6个月观察终点：心力衰竭相关的死亡、因心脏病住院、因心力衰竭急诊复诊。结果：在67例BNP水平高于480pg/mL的心力衰竭病人中，6个月内心力衰竭事件的累积可能性是51%；而在205个BNP水平低于230pg/mL的心力衰竭病人中，该数值为2.5%。在一项1256名病人的荟萃分析中，NT-proBNP是不良事件的明显预测因子，NT-proBNP浓度＞5180pg/ml能强烈的预测76天的死亡（OR=5.2，95%CI=2.2-8.1，P＜0.001）

病例讨论病例讨论男性，77岁，呼吸困难急性发作，近14天逐渐加重，伴心悸，无胸痛或咳嗽既往史：CAD+高血压，CABG（2003年）肺栓塞（2008年3月）查体：RR24次/分，BP220/95mmHg，P90次/分颈静脉压正常，无S3，无罗音，左下踝水肿（±）2年BNP1040pg/ml

IMP：心衰？进一步检查D-Dimer明显升高CT示肺栓塞BNP是心室应力增加的量化指标引起BNP升高的原因包括所有导致室壁张力增高的因素，如：左室收缩功能不全左室舒张功