加强CVA管理积极确诊积极治疗课件

加强咳嗽变异性哮喘（CVA）管理

——尽快遏制慢性咳嗽讲者精选ppt加强咳嗽变异性哮喘（CVA）管理

——尽快遏制慢性咳嗽讲者精内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理精选ppt内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担精选ppt内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理精选ppt内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担精选pptCVA的主要临床表现：慢性咳嗽CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性定义主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈;夜间咳嗽为其重要特征;感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。临床表现2009中国咳嗽的诊断与治疗指南精选pptCVA的主要临床表现：慢性咳嗽CVA是一种特殊类型的哮喘，咳慢性咳嗽严重影响患者生活质量李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志(电子版).2011;5(1):11-14对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。精选ppt慢性咳嗽严重影响患者生活质量李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.临床中，碰到一个慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽时间超过8周,以咳嗽为唯一症状或主要症状，X线胸片无明显病变者。精选ppt临床中，碰到一个慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？慢性咳嗽：2009年中日友好医院调查：

不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%为CVA22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）入选2005年10月-2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例，共发生慢性咳嗽123例次。入选标准：(1)咳嗽时间≥8周；(2)常规胸部x线检查未见明显病变；(3)年龄≥14岁；(4)非吸烟者；(5)近8周内无急性呼吸道感染精选ppt2009年中日友好医院调查：

不明原因慢性咳嗽病人中，33.2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查：

慢性咳嗽病人中，32.6%为CVA前瞻性、多中心研究，中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：(1)年龄≥15岁；(2)咳嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；(3)受试者为调查区域当地居民；(4)从不吸烟或戒烟至少6个月。精选ppt2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查：

慢性咳嗽病人中，32小结1：CVA的主要临床表现是慢性咳嗽，夜间为重慢性咳嗽严重影响患者的生活质量约1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致精选ppt小结1：CVA的主要临床表现是慢性咳嗽，夜间为重精选ppt内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理精选ppt内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担精选ppt哮喘的重要特征是慢性气道炎症粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2细胞血管扩张心血管形成血浆渗出水肿形成嗜中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞增殖和胶原合成平滑肌细胞肥厚/增生精选ppt哮喘的重要特征是慢性气道炎症粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞与典型哮喘一样，

嗜酸性粒细胞炎症在CVA发病中发挥重要作用血嗜酸性粒细胞μL-1血清ECP水平μg-1支气管肺泡灌洗液分析总细胞数X106巨噬细胞%淋巴细胞%嗜酸性粒细胞%中性粒细胞%上皮细胞%支气管嗜酸粒细胞mm-1典型哮喘咳嗽变异型哮喘健康对照统计分析Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069入选14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康对照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平显著高于正常对照，但两组间无差异。ECP：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康对照；CVA：咳嗽变异性哮喘精选ppt与典型哮喘一样，

嗜酸性粒细胞炎症在CVA发病中发挥重要作用CVA与典型哮喘在诱导痰中的嗜酸粒细胞和嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062CVA典型哮喘正常对照CVA典型哮喘正常对照痰嗜酸性粒细胞计数（%）痰嗜酸性细胞阳离子蛋白（μg/L）痰嗜酸性粒细胞计数痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平*P<0.01入选41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康儿童作为对照，分析其诱导痰炎症细胞水平*P<0.01精选pptCVA与典型哮喘在诱导痰中的YooY,etal.AlDeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411CVA与典型哮喘患者诱导痰中的炎症因子水平相似P=NSP=NSP=NS入选12例未使用激素治疗的CVA患者，15例未使用激素治疗的典型哮喘患者，分析其诱导痰中的炎症细胞水平和炎症因子水平诱导痰中炎症因子水平精选pptDeDiegolA,etal.Allergy,2CVA与典型哮喘患者的气道反应性相似NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155典型哮喘咳嗽变异性哮喘LogPD35Grs（单位）PD35Grs：呼吸传导(Grs)自基线下降35%时乙酰甲胆碱的累积剂量入选29例CVA患者，22例典型哮喘患者精选pptCVA与典型哮喘患者的气道反应性相似NakajimaT,与典型哮喘一样，CVA同样存在气道重构NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565健康对照组CVA典型哮喘基底膜厚度（µm）入选16例CVA患者，22例典型哮喘患者和8例健康对照患者，进行支气管活检，评估支气管壁的基底膜厚度。平均厚度5.0μm平均厚度8.6μm平均厚度7.1μm精选ppt与典型哮喘一样，CVA同样存在气道重构NiimiA,et30%的CVA患者可进展为典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.入选82例过敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例长期吸入倍氯米松治疗，20例未治疗），中位随访时间：过敏性咳嗽随访4.8年，CVA随访3.7年。进展为典型哮喘的患者比例患者比例（%）该研究提示，CVA是典型哮喘的前期表现，而过敏性咳嗽不是精选ppt30%的CVA患者可进展为典型哮喘FujimuraM,T小结2：CVA的本质就是哮喘CVA的本质就是哮喘CVA与典型哮喘具有相同的发病机制：慢性气道炎症CVA与典型哮喘具有相似的气道重构和气道高反应性30%的CVA可在数年内进展为典型哮喘DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S精选ppt小结2：CVA的本质就是哮喘CVA的本质就是哮喘CVA与典型内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理精选ppt内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担精选ppt病理基础CVA的治疗原则与典型哮喘相似指南中国咳嗽指南2009年权威指南推荐，

CVA的治疗原则与典型哮喘相似MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2004;24:481–492；DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S病理基础CVA与哮喘均存在气道慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征日本咳嗽指南2006年欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南2004ACCPCVA指南2006年精选ppt病理基础CVA的治疗原则与典型哮喘相似指南中国咳嗽指南权威指典型哮喘的治疗：

ICS+LABA为中重度哮喘的首选控制药物GINAupdated2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS+福莫特罗**STEP4STEP5STEP3低剂量ICS+LABA中等/高剂量ICS+LABA精选ppt典型哮喘的治疗：

ICS+LABA为中重度哮喘的首选控制药物CVA患者初始治疗选择何种控制药物？ICSICS+LABA？精选pptCVA患者初始治疗选择何种控制药物？ICSICS+LABA？首先，从尽快确诊CVA的角度看，需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物精选ppt首先，从尽快确诊CVA的角度看，精选pptCVA与典型哮喘相比：症状不典型，难以确诊CVA的症状1典型哮喘的症状2慢性咳嗽是唯一症状喘息气促胸闷咳嗽中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-456GINA2014精选pptCVA与典型哮喘相比：症状不典型，难以确诊CVA的症状1典型2009

中国咳嗽的诊断与治疗指南强调：

慢性咳嗽的诊断性治疗很重要慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-456精选ppt2009中国咳嗽的诊断与治疗指南强调：

慢性咳嗽的诊断性治ACCP指南强调：

只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后才能确诊CVA可疑CVA但体格检查和肺活量测定无法确诊者，应进行乙酰胆碱吸入试验以确诊哮喘。但是，只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后，才能确诊CVA。如果无法进行乙酰胆碱吸入试验，应进行经验性治疗；对激素治疗有反应不能除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎。A类推荐DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S从尽快确诊CVA的角度看，需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物，如ICS+LABA精选pptACCP指南强调：

只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后才能确诊C其次，从成功治疗CVA的角度看，

同样需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物精选ppt其次，从成功治疗CVA的角度看，

同样需要快速、强效的初始抗认为药物没有用是影响哮喘患者依从性的5大因素之一1害怕药物的副作用认为药物没有作用或不需要认为只需要间断用药药物使用不方便药物花费初始治疗的成败对于战胜哮喘意义重大初始治疗的成败对于患者树立战胜疾病的信心、建立对医生的信任,以及能否坚持长期维持治疗,具有重要的意义2。BruceG.BenderPatientidentifiedbarrierstoasthmatreatmentadherenceresponsestointerviews,focusgroups,andquestionnairesImmunolAllergyClinNAm25(2005)107–130刘春涛，中国呼吸与危重监护杂志2007年9月第6卷第5期第329-331页许多患者没有在症状发作时感受到哮喘药物及时的作用，对药物缺乏信心精选ppt认为药物没有用害怕药物的副作用初始治疗的成败对于战胜哮喘意义一旦确诊应尽早进行标准的抗哮喘治疗，即吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（A类推荐）2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南推荐：一旦确诊CVA，即进行标准的抗哮喘治疗DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79SPatientswithcoughduetoasthmashouldinitiallybetreatedwithastandardantiasthmaticregimenofinhaledbronchodilatorsandinhaledcorticosteroids.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A精选ppt一旦确诊应尽早进行标准的抗哮喘治疗，即吸入糖皮质激素和支气管2009中国咳嗽的诊断与治疗指南

明确推荐使用布地奈德/福莫特罗治疗CVACVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。——咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）咳嗽的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-456精选ppt2009中国咳嗽的诊断与治疗指南

明确推荐使用布地奈德/福布地奈德+福莫特罗联合使用具有协同作用2-受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加2-受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用2-受体激动剂而产生的受体下调BarnesPJ,etal.EurRespirJ2002;19(1):182-191信必可®ICS（布地奈德）LABA（福莫特罗）糖皮质激素受体抗炎作用√√支气管扩张⊕⊕精选ppt布地奈德+福莫特罗联合使用具有协同作用2-受体激动剂可以增布地奈德+福莫特罗：

可快速扩张支气管，强效抗炎1.SymbicortApprovedProductInformation,August2010.2.BalanagVM,etal.PulmPhamacolTher2006;19:139-1473分钟扩张支气管1,2强效抗炎1,2精选ppt布地奈德+福莫特罗：

可快速扩张支气管，强效抗炎1.Sym布地奈德+福莫特罗

快速起效，与沙丁胺醇相似BalanagVM,etal.PulmPhamacolTher2006;19:139-147随机、双盲、平行组研究，入选104例年龄≥12岁的急性哮喘需要按需药物治疗的患者，随机给予布地奈德/福莫特罗或沙丁胺醇100μg吸入，随访3小时。于基线、3,15,20,60,90,120和180分钟测定FEV1水平精选ppt布地奈德+福莫特罗

快速起效，与沙丁胺醇相似BalanagCVA患者使用布地奈德+福莫特罗联合治疗

较单用布地奈德更快改善咳嗽症状入选80例CVA患者，治疗组40例，给予布地奈德／福莫特罗干粉(信必可都保)160/4.5μg早晚各1次吸人，对照组40例，给予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，随访3个月。咳嗽症状减轻和消失时间P<0.01P<0.01杨艳娟等.临床荟萃.2010;25(19):1715-1717时间（天）布地奈德+福莫特罗治疗：5.5天咳嗽症状减轻，15.5天咳嗽症状消失精选pptCVA患者使用布地奈德+福莫特罗联合治疗

较单用布地奈德更快CVA患者使用布地奈德+福莫特罗联合治疗

较单用布地奈德进一步改善肺功能治疗前后FEV1水平P<0.05FEV1（L）杨艳娟等.临床荟萃.2010;25(19):1715-1717P<0.05P>0.0