急危重病人的识别和处理

1、关于急危重病人的识别和处理1第1页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三2急字当头！病人病情急：危在分秒！家属心情急：心急如焚!医生反应急：分秒必争!抢救过程急：生死时速!治疗转归急：生死立现! 纠纷爆发急：一触即发！ 医护心理急：如履薄冰！第2页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三3一、常见急危重症的范畴 第3页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三4普通疾病的医学诊治模式按一定的顺序来进行诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合急危重病患者第4页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三5 急危重症通常指病人的脏器功能

2、衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭(MOF)或多脏器功能失常综合征( MODS)”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。病情虽重，但经过恰当的治疗有可能恢复 概念 第5页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三61、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。第6页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三7格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷第7页，共66页，2022年，5月20日，16

3、点9分，星期三82、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。第8页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三93、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第9页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三105、肝功能衰竭：

4、表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。第10页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三11除六衰之外的危重症循环系统急性冠脉综合症高血压危象严重心律失常大动脉夹层心包积液及急性心包填塞第11页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三12除“六衰”之外的危重症呼吸系统呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘 气胸和气压伤大咯血重症肺炎窒息肺栓塞第12页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三13除“六衰”之外的危重症神经系统脑血管意外 脑炎重症肌无力危象格林巴

5、利综合征癫痫持续状态第13页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三14除“六衰”之外的危重症外科系统严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后、器官移植，严重烧伤妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）第14页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三15除“六衰”之外的危重症消化系统消化道穿孔腹膜炎化脓性胆管炎急性胰腺炎中毒第15页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三16除“六衰”之外的危重症其他系统内分泌危象水、电解质、酸碱和代谢异常

6、高热、低体温出现和血栓性疾病脓毒血症及各种重症感染第16页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三17除“六衰”之外的危重症全身炎症反应综合征（SIRS)具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温38或36 ；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%。 第17页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三18二、急危重症病人如何识别 快速识别症状识别体征识别检验识别第18页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三191.快速识别要点生命“八征T P R BP

7、C A U S第19页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三20 血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse第20页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三21 (1)、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。第21页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三22(2)、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。第22页，共66页，2022年

8、，5月20日，16点9分，星期三23(3)、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。（当前，多数医院的科室有监护仪，血氧饱和度的检测非常方便和快捷。90%血氧饱和度时Po2一般在60mmHg左右，也就是说，血氧饱和度低于90%意味着Po2低于60mmHg.）第23页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三24(4)、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。第24页，共

9、66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三25 皮肤粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第25页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三26(5)、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第26页，共66页，2022年，5

10、月20日，16点9分，星期三27(6)、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。(7)、尿量（U）：（排泄物及引流液） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第27页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三28(8)、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（

11、全身弥漫性血管内凝血）。第28页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三29致命性指征第29页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三302 症状识别有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）第30页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三313体征识别营养状态：恶病质皮肤识别

12、：苍白惊恐、休克、虚脱发红：Cushing综合症、真红细胞增多症、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎链球菌性肺炎发绀：缺氧、还原红细胞增多黄染：肝胆系统疾病色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退第31页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三323体征识别急性病容:潮红.不安.呼吸急促慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡贫血病容:苍白.无力二尖瓣面容:两颊及口唇发绀甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光炯炯有神.不安烦躁易怒粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽， 目光呆滞, 反应迟钝，眉毛稀疏 满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，

13、耳鼻增大 第32页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三333体征识别体位自主体位：身体活动自如，不受限制被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。第33页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三34第34页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三354检验项目识别第35页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三364检验项目识别第36页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三374检验项目识别第37页，共66页，2022年，5月20日

14、，16点9分，星期三384检验项目识别第38页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三394检验项目识别放射科1.脑出血2.大面积脑梗死3.主动脉夹层动脉瘤4.肺栓塞5.重症坏死性胰腺炎6.肝破裂、脾破裂、肾破裂7.气胸、大量胸腔积液8.消化道穿孔第39页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三40第40页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三41第41页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三42第42页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三434检验项目识别超声科危急值项目1.主动脉夹层动脉瘤2.心脏内游离血栓3.肝

15、破裂4.脾破裂5.宫外孕（破裂出血）6.心包大量积液7.腹腔大量积液第43页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三444检验项目识别心电图危急值项目第44页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三45三、急危重症的处理技巧第45页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三46急危重症的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第46页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，

16、星期三471、最重要的专业思路与对策一、先“开枪”、再“瞄准”判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！第47页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三48（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧第48页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三49（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding） 快速补液扩容 建立静脉通路 立即彻底止血第49页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三50（3）先“开枪”、再“瞄准”

17、！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路第50页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三51（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路第51页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三52（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物第52页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三531、最重要的专业思路与对策第二、降阶梯思维“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进

18、展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。“降阶梯式”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全，抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是减少误诊漏诊的重要基础。第53页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三54患者病情按轻重缓急分为五类（先救命后治病）( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fa

19、tal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 第54页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三55 “降阶梯”思维必须遵循的流程判 断抢 救再评估 评估A 气道B 呼吸C 循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果 评 估第55页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三562、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通有效吸氧

20、鼻导管或面罩建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液第56页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三57常见的水电酸碱失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒第57页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三583、广义的ABCD“万能”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征第58页，共66页，2022年，5月20日，16点9分，星期三59A 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质） 第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度BCD万能的急诊施救措施与流程第59页，共66页，2022年，5月20日