儿科临床抗生素的选择共67张课件

1、儿科临床抗生素的选择21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。儿科临床抗生素的选择儿科临床抗生素的选择21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。儿科临床抗生素的选择抗生素讲述的回顾药效学/药动学= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均达峰时间/小时Cmax：平均血药浓度A

2、UC24：24小时药时曲线下面积（表观面积）MIC50和MIC90最小抑菌浓度MBC最小杀菌浓度AUC24/MIC75，（100-125）Cmax/MIC8，（8-10） 随着社会主义现代化建设的发展，人才的需求与日俱增，素质教育成为教育界的重要任务。在教育界，发生了传统的应试教育和新兴的素质教育之间的争论。前一种观点认为：“中考”、“高考”是衡量教师教学水平高低、学校办得好坏的昀重要尺。而素质教育要求全体学生不论其升学与否，都要具备良好的全面素质基础。课外活动的开展必须根据本地区、本学校的实际情况，还要考虑受教育者的不同愿望，来开展内容丰富多样的活动。切记不可像课堂教学那样，按照规定的要求去

3、做。学校或校外教育机关可以根据实际需要自行决定开展的活动，其中的内容深浅、多少则可以依据实际情况加以变动。所以，语文课外教学有它自身的特点： 一、实践性 实践性反映了人们的认识规律，符合语文课外活动的特点。相对于课堂教学中，学生主要是可以获得知识，培养思想品德，提高审美能力的特点，在课外活动中，学生有直接动手的机会，可以亲自参与到各项实践中，在实践中组织、设计各种活动，获得比较实际的课外知识，提高学生在思想品德和身体方面的素质，让学生各方面的能力都能在实践活动中得到新的发展。新课程标准中倡导“在实践中学语文”，“语文的外延和生活的外延是相等的”，强调语文与实践要更加紧密地结合起来。日常语文教学

4、中要积极地为学生提供参加课外实践活动的条件和机会，并做到三位一体，在适合学校实际的教学情况基础上，把家庭、社会、社区等教育资源充分利用起来，开展各类课外学习活动，设计出关于“自己身边的、大家共同关注的话题”。语文课外活动不同于课堂教学，其主要区别在于，学生获取知识的形式不同、学生掌握知识的侧重点也不尽相同。因为前者重点是传授知识，而后者是对技能运用和操作能力的训练培养。在语文教学中，实践是非常重要的，实践可以调动学生的经历、体验以及主动观察问题、发现问题并解决问题的能力，从而让学生的素质得到全面的提升。 二、开放性 在社会主义现代化建设和市场经济的需求下，如何适应现在的社会环境才是教学的主要目

5、标，在教学中，我们必须大胆地尝试，谨慎地教学，拓展教学方式，相信他们，给学生更多的自主学习的时间和空间，适应当今瞬息万变的人才局势。 随着社会的发展，我们的语文教学再不能局限于课本和教参，不再是简单地、机械地把语文的基础知识和基础技能传递给学生。这种做法只能是雾里看花，根本不能把课标要求的内涵教给学生。开展丰富多彩的课外活动，可以激发学生的求知欲望，唤起学生学习的浓厚兴趣。开展语文课外教学，就是把教材与现实的生活和社会实践有机结合起来，实现语文教学的开放性。课外教学主要是充分利用学生的非智力因素，让教学内容和教学结构得到优化，教学环节设计得更加科学，这样的教学模式可以使教学效率达到事半功倍的效

6、果。这既有益于儿童的身体发育和身心健康，又能培养出更多的具有扎实语言功底和创新能力的人才。 三、自主性 在语文课外活动中，自主性昀突出地表现在学生兴趣上的差异。基础教育课程改革纲要（试行）中提出：要注意培养学生的自主性，引导学生在实践中主动学习，促进学生在教师指导下主动地、富有个性地学习。自主学习既是一种能力也是一种教学方式和学习策略，每个学生的兴趣都不太一样，在语文课外活动中，学生有的喜欢阅读，有的喜欢写诗歌散文，有的喜欢看电影和戏剧，而有的喜欢辩论、朗诵、演讲。老师在实施课外教学时要注意兴趣的基本平均，即关注那些表现不出任何突出兴趣倾向的学生，因为他们对活动类型往往抱有选择的态度。 充分征

7、询学生想法，以求获得切合学生心理的昀佳教学形式。众所周知，因为学生对活动的理解和感受深浅不同的不同，所以即使对同一文章，不同的学生会有他们自己不同理解范畴，这并没有对错之分。部分学生在合作学习时充当看客，不愿敞开心，各种形式的灵活运用，力求通过师生之间的互动，同学之间的互动以及学生和户外的一切之间的对话。在这种对话中能实现“人人教我，我教人人”这种形式的资源昀充分地整合目的，进而提高学生学习语文的效率。 四、创造性 语文课外活动创造性的特点主要体现为语文知识运用过程中的迁移现象。所谓创造性个性品质主要是指具有创造的意向、创造的情感、创造的意志和创造的性格等独特的品质。它包括自信、勇敢、独立性强

8、、有恒心、一丝不苟等良好的人格特征。如何在班级管理中培养创造性个性品质，是班级管理中班主任按照一定的原则和要求，采取适当的方法，为实现班集体共同目标，不断进步和协调的综合性活动；是对学生的思想品德、学习态度、劳动技能、课外生活等各项工作的管理教育的活动，班级管理中培养学生创造性个性品质就要发挥班主任的主导教育作用及形式主体的能动作用，促进学生持续性发展。生活是丰富多彩的，语文作为生活中昀凝练、昀富表现力的语言 ，也必然体现出它的多姿多彩。语文学习是一种活动，这种活动在形式上与爬山等其他活动一样，必须经过亲身体验，如果仅仅是靠听讲或观察他人的演示是无法学会的。只有通过对社会和大自然的切身体验和认

9、识，才可以激发学生的激情，激励他们语文创造的动机，让学生在感知形象的基础上引起情感的共鸣，从而产生积极的联想和深刻的理解。 五、结束语 现代化教育的目标是培养具有一定素质的人，开展语文课外活动不但能很好地激发学生语文学习的兴趣和习惯，而且可以增长学生的语文知识，同时对增强学生的创新能力、实践能力和合作精神，提高学生的整体素质也有非常大的帮助。中职学校应当结合自己的特点和教学内容、方式，研究和规划企业文化在教学中的具体方案和措施，将所研究的企业模式、企业文化融入课堂教学中，优化课程设置，改进课堂教学，最终培养出优秀合格的学生，为企业的发展做出贡献，为祖国的建设做出成绩。本文即是基于此，研究了创新

10、型中职学校校企融合的教学模式，希望可以为新型教学模式提供一点浅薄的建议，为中职学校校企融合教学模式发展做出一点自己的贡献。 一、文化课中融入企业文化 1.明确教学目标 中职学校培养学生应当做到教学目标明确，培养中职学生的企业素养，培养学生的职业素质，培养学生就业创业的能力，让中职生熟知企业文化。中职学校要将教学内容与学生人才培养相结合，奠定学生学习的基础知识、专业知识，培养学生自学能力和继续深造的能力，同时还要培养学生融入社会的能力、融入企业的能力，以及以后工作中所需要的综合职业能力。 2.整合教学内容 中职教师在文化课教学中，一定要结合企业的需求进行教学。注重企业文化、知识与能力的结合，开发

11、学生素质教育的内容。多让学生感受社会事物、新鲜事物，通过对当代热点问题的了解和学习，感受企业需要。同时还要让学生多学习优秀企业形象，知名企业家的事迹，灌输知名企业的文化体系，让学生树立正确的人生观、职业观、价值观。做到企业文化教育与中职学校课程相结合，在教学中融入企业文化，将企业文化完美融入课堂教学，进一步丰富企业文化教育的内涵。 3.丰富教学方法 中职学校应当从企业的需求出发，可以采用现场教学法、情景教学法、案例教学法和项目教学法等多种教学方法进行教学。例如加强数学的企业、商务应用，注重与专业紧密联系，注重职业问题的解决。英语教学中也同样可以渗透企业知识，创设活动语境，增加企业英语的教学，围

12、绕主题开展相关的实践活动。还可以通过开展征文、演讲、书法、数学企业文化趣味竞赛、数学企业文化速算逻辑竞赛等等多种方式，让学生了解企业发展，认识知名企业家，感悟企业文化，培养职业素养。 二、实训课程的完善 1.加强实训课程的设置 实训课程是课堂内容衔接车间、连接市场，设计的实训课程。中职学校在给学生进行实操培训过程中应当设置企业模拟环境，如同让学生置身于企业生产第一线的位置，让学生身临其境，从而能够真切体会到投入工作的感觉。熟悉企业的规章制度、生产管理规定，学会综合运用所学知识到实际工作中。中职学校应当重视加强实训课程的设置，适当增加实训课程的课时，应当将重视实际操作放于理论学习之上，在实际操作

13、中学习理论。 2.联合企业开发实训项目 校企合作共同创建校企融合的教学模式。企业需要专业性的人才，中职学校需要培养专业化的学生，因此将企业加入到中职学校教学中，加入到学校实训课程中，可以将企业的需求与教学的目标相统一，培养出企业需要的人才。中职学校实训课程应当注重实用工具操作、流程化作业、团队协同、沟通技巧、项目管理等多个角度的培养模式，通过让学生体验企业实际操作的流程，提升学生职业素养，了解企业需求，适应企业管理模式。这样，学生才能清楚了解自己的优势和劣势，在之后的学习中能够更有目的地发挥自己的长处，弥补自己的不足。同时还可以促进学生积累项目实践经验，真实体验项目角色，学校也应当将学生的实训

14、课程纳入到整个课业评估体系中，以便促进学生更快地融入企业中，在实训中受到锻炼，使学生更加职业化。 3.提高教师对实训课程的重视程度 中职学校也重视实训课程，首先就要重视对教师在实训课程方面重视程度的培训。教师只有首先重视实训课程，之后才能够将实训课程融入教学，融入学生每天的学习中。实训课程虽然是一项单独的课程项目，但是也应当与理论知识紧密结合，在理论中加入实训的解说，在实训中贯穿理论的内容。此外，教师还应当对学生的实训课程进行追踪，发现学生在实训过程中出现的问题以及可能出现的问题，同时一定要告知学生如何解决问题，在以后出现此类问题时候应当采用什么样的分析办法予以解决，同时还要明确地告知学生如何

15、避免问题的出现，从而让学生更加清楚以后职场中如何能够更好地提升自己，如何培养自己的职业化素质。 中职校企融合教学模式的创新不是一朝一夕就可以完成的，它需要中职学校集中全体师生领导的力量才能做到，学校也要集思广益，征求每个学生的想法，力求从学生的角度对中职校企融合教学模式进行改革、创新，只有这样，中职校企融合的教学模式才能越走越远、越走越好。 【儿科临床抗生素的选择21、静念园林好，人间良可辞。儿科临床抗儿科临床抗生素的选择儿科临床抗生素的选择抗生素讲述的回顾药效学/药动学= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均达峰时间/小时Cma

16、x：平均血药浓度AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积）MIC50和MIC90最小抑菌浓度MBC最小杀菌浓度AUC24/MIC75，（100-125）Cmax/MIC8，（8-10） 抗生素讲述的回顾药效学/药动学= PD/PK=Pharmac浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素 抗生素持效时间 超过MIC的时间(TMIC) 抗生素后效应（Post Antibiotic Effect, PAE）交叉过敏反应 给药安全性药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR) 药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反应的预防浓度依赖型抗生素 MPC=在接

17、种细菌量为1010CFU/ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验，不出现菌落生长的抗菌素浓度即为MPC；以MPC为上限，MIC为下界，这一浓度范围为MSW 抗菌药物的防突变浓度：血药浓度MPC时可限制突变耐药株的产生，临床疗效好 细菌突变选择窗：血药浓度在MSW范围内时，敏感菌株受抑制，突变耐药株仍可繁殖。血药浓度MIC时，整体细菌继续生长繁殖，同时促进新的突变耐药株产生 MPC=在接种细菌量为1010CFU/ml的琼脂平一、抗生素选择的历史回顾及问题 “选择”经历了一个从简到繁的过程 50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地 6070年代的基本用药是青霉素、

18、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单一、抗生素选择的历史回顾及问题 “选择”经历了一个从简到繁 80年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了耐苯唑西林问题 90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了三大问题 革兰阴性菌中ESBLs问题； 肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题； 其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素） 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键 80年代

19、半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌60年代出现链球菌和萄球菌耐药70年代革兰阴性菌绿浓杆菌耐药80年代革兰阳性菌耐药革兰阴性菌中Seals问题肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题其他菌耐药问题细菌耐药的历史90年代后面临的三大问题耐甲氧西林金葡萄、肠球菌和耐甲氧西林肺炎链球菌的增加70年代革兰阴性菌80年代革兰阳性菌耐药肠球菌、葡萄球菌细菌对抗生素耐药的类别 固有耐药 （intrinsic resistance） 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 获得耐药（acqu

20、ired resistance） 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药 细菌对抗生素耐药的类别 固有耐药 （intri 细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达300余种 细菌对抗生素能阻止进入细菌或将其快速泵出，如内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白进入G-细菌，而绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白，使亚胺培南、氟喹酮类和氨基苷类耐药 药物作用的细菌细胞壁发生改变，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍 能发挥其正常生理功能 细菌产生了新的靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B获得性耐药机理中“水解酶”是重要的选药依据 细菌产生灭活抗生素

21、的水解酶，改变细菌产生的水解酶内酰胺酶丝氨酸-内酰胺酶金属-内酰胺酶 B组-内酰胺酶 （碳青霉烯酶） IMP-1 A组-内酰胺酶（青霉素、超广谱酶） ESBLsD组-内酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶C组-内酰胺酶（头孢菌素酶）AmpC细菌产生的水解酶内酰胺酶 A组-内酰胺酶D组-内酰胺了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策 青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉

22、素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻三），异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策 青霉素（无效时，说明可抗假单胞菌青霉素：哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林森西林 呋苄西林 呋洛西林 阿帕西林阿洛西林（阿乐欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（诺美、力扬、欣多林）（无效时，说明可能为耐药菌）抗G-菌青霉素：美西林 匹美西林 替莫西林（无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌）抗假单胞菌青霉素：头孢菌素类第一代： （无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌）头孢氨苄 头孢塞啶 头孢匹林 头孢乙晴头孢唑啉 头孢曲秦 头孢沙定 头孢地尼头孢拉定（益他林、赛福

23、定、泛捷复、克必力）头孢羟氨苄（力欣奇）头孢硫脒（仙力素）头孢塞吩（锋塞星）头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆）头孢菌素（舒复）头孢菌素类第一代： （无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌）第二代： （无效时，可能为G+或G-耐药菌）头孢孟多头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、 亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣）头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺）头孢尼西头孢雷特头孢替安第二代： （无效时，可能为G+或G-耐药菌）第三代： （无效时，说明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌）头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭）头孢唑肟（法络西）头孢甲肟（泛夫伟）头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）抗

24、假单胞菌三代： （无效时，说明可能为多重耐药菌）头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、 复敌、英贝齐、达力欣）头孢他美酯（力欣美）头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥）头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗 头孢匹氨（坦莫希）头孢地嗪（高德）第三代： （无效时，说明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌第四代：头孢吡肟（马斯平，信力威）（无效可能为错用）头霉素类（无效时，可能为产Amp酶或其他耐药菌）头孢西丁（与二代相似）头孢美唑（与二代相似）头孢替坦碳氢霉烯类：美罗培南=美平、倍能；亚胺倍南 +西司他定=泰能(无效时，可能为 产IMP-1酶或其他耐

25、药菌）单环类：氨曲南(无效时，可能为产ESBLs酶G-菌或G+菌）卡芦莫南氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢第四代：其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐 康、搏抗、开奇、泰力特)利福霉素(立复欣、立福定)万古霉素(稳可信、万迅)替可拉宁克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、 益君定、搏乐)伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林)更昔洛韦其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐氨苄西林舒巴坦（优立新、先瑞司安、舒氨西林、 强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、 青坦威）阿莫西林克拉维酸（爱美丁、力百丁、安奇、安灭 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）阿莫西

26、林舒巴坦（威奇达）头孢塞肟舒巴坦（卓立佳）头孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒复）加酶抑制剂的抗生素氨苄西林舒巴坦（优立新、先瑞司安、舒氨西林、加酶抑制剂的抗替卡西林克拉维酸（特美丁、泰美丁）头孢哌酮舒巴坦（舒普深、铃兰欣、利君哌舒、 先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、 可塞舒）哌拉西林舒巴坦（特灭、白丁）美洛西林舒巴坦（凯唯可、英力）哌拉西林他唑巴坦（特智欣,可与马斯评比美）替卡西林克拉维酸（特美丁、泰美丁） 酶抑制剂对-内烯胺酶的抑制作用遗传学基础 新 老 分 类 病 原 菌 克拉维酸/ 舒巴坦他唑巴坦Richmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch 197

27、3 1990 1995 染色体 AmpC I 肠杆菌属 绿 染色体 B III 变形杆菌 质 粒 A （TEM II 大肠杆菌 质 粒 A （SHV II 克雷伯杆菌 染色体 A II 克雷伯杆菌 质 粒 D II 大肠杆菌 质 粒 D II 绿脓杆菌 染色体 IV 类杆菌 质 粒 IV 链球菌 酶抑制剂对-内烯胺酶的抑制作用二、门诊抗生素的选择面对患者的思考患者的基础疾病？体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹感染性疾病的“微生物环境”状况病毒？血象、CRP细菌？G+菌？G-菌？对抗生素敏感菌？门诊敏感菌对抗生素耐药菌？二、门诊抗生素的选择面对患者的思考患者的基础疾病？ 发达国家病毒感染多见，发

28、展中国家细菌感染多见 患病早期，婴幼儿单纯病毒感染占CAP病原的1435，随年龄的增长而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒变异株 社区有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否继发细菌感染？ 病毒感染可否暂时不用抗生素？ 关于“姑息养凶”和“截变而安”的讨论 了解社区与家庭的基本规律 发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感染多见了解 了解感染部位，局限细菌范围 了解社区感染的常见细菌 社区感染也会有耐药菌株 社区感染也会有混合感染 社区感染也会有新细菌感染的可能性 了解感染部位，局限细菌范围社区G菌、G菌感染的不同情况 社区感染中G菌多见于： 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 社区感染中G菌

29、多见于： 新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染社区G菌、G菌感染的不同情况 社区感染中G菌多记住CAP呼吸道感染病原中的主要细菌记住CAP呼吸道感染病原中的主要细菌不同部位的感染情况 咽炎的病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、-溶血链球菌 扁桃体炎的病原依次为金葡菌MSSA 、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌 中耳炎的病原依次为金葡菌MSSA 、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌 不同部位的感染情况 咽炎的病原依次为流感嗜血杆菌综合分析后选用抗生素应明确针对病原菌 选用抗生素、确定剂量和疗程达到控制感染的目的防止不良反应的发生支持和免疫治疗综合分析后选用抗生素应明确针对病原菌 选用抗生素

30、、确定剂量和 把握病情，对症治疗 目前上市的有：青霉素V、氨苄、羟氨苄、阿莫/棒酸、头孢氨苄、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢拉定、头孢克罗（希刻劳）、头孢博肟、头孢呋新酯（西力欣）、头孢克肟（四福素）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、氯碳头孢、头孢地尼、头孢妥仑酯、磷霉素钙等10数种 如果要静脉点滴可在青霉素族及头孢一、二代中选择，尽量不用三代头孢菌素 新开发的口服抗生素的特点： 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株 增强了对-内酰胺酶的稳定性 口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率 组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短 把握病情，对症治疗 01.52.03.0h第一折点第二

31、折点MICmg/L876 543210 在容许范围内加大剂量，抬高MIC的折点在容许范围内加大内酰胺类抗生素的剂量，这样可以尽可能地消耗掉内酰胺酶，以保证抗生素的作用01.52.03.0h第一折点第二折点MIC876 许多口服抗生素对肺炎链球菌折点改变了 临床实践证明，许多口服抗生素对中度耐青霉素的肺炎链球菌是有效的，将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，即敏感率升高一个档次许多口服抗生素对肺炎链球菌折点改变了 临床实践证明，许用药是否符合循证医学的分级 按照循证医学原则，将治疗方法的可靠程度一般分为3级： I级：完全依据科学证据，合理可靠 II级：有一定科学依据，并得到专家支持，合理 III级：

32、科学依据不足，但有专家及资料支持 我们要讨论的治疗问题属于II级或III级范畴用药是否符合循证医学的分级 按照循证医学原则，将治三、住院病人抗生素的选择全面采集病史要围绕“臆断”进行实验室检查影像学检查不可或缺多方位寻找切入点，进行综合分析成大事者，善抓机遇三、住院病人抗生素的选择全面采集病史要 尽一切可能作病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动陪养仪细菌阳性报警时间在48h内 G+杆菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它细菌均在48h内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养，如果6072h未出现阳性报警，应排除败血症 可惜阳性培养结果不足40%，培养阴性者需要医

33、生用 心去选择抗生素 尽一切可能作病原学检查注意感染的多米诺骨牌现象注意感染的多米诺骨牌现象肺炎链球菌肺炎链球菌大肠杆菌肺炎链球菌大肠杆菌肺炎链球菌大肠杆菌Seals+大肠杆菌肺炎链球菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌念珠菌大肠杆菌Seals+大肠杆菌肺炎链球菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌曲霉菌念珠菌大肠杆菌Seals+大肠杆菌肺炎链球菌曲霉菌念珠菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎链球菌避免院内感染（再感染）常见细菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌 阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌 溶血性链球菌 其它克雷白菌 白念珠菌 铜绿假单胞菌 曲菌鲍氏不动杆

34、菌 毛霉菌混合感染（平均26.6）：病毒细菌；细菌真菌；细菌非典型微生物避免院内感染（再感染）常见细菌：3849株，G-菌占59.警惕新细菌造成的感染年代 细菌名称 引起的疾病1977 Legionella Legionnaires病嗜肺1977 Campylobacter jejun 全球肠道病病原1981 产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征1982 E.coli O157:H7 出血性肠炎、尿毒症1982 Borrelia burgdorferi Lyme病1983 Helicobacter pylori 胃、十二指肠溃疡1992 霍乱弧菌O139 霍乱新菌株1992 Bartonella

35、henselae 猫抓病警惕新细菌造成的感染年代 细菌名称 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率菌株名称 总菌数 产酶株 %流感嗜血杆菌 309 28 9.1卡他莫拉菌 61 53 86.9倍加注意细菌的耐药问题流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率菌株名称 总菌数耐青霉素肺炎链球菌耐药率耐青霉素肺炎链球菌耐药率耐大环内酯肺炎链球菌耐药率国家或地区名称 耐药%中国香港 80中国台湾 90.5中国 83.3日本 78韩国 86南非 3-19南欧 20-30耐大环内酯肺炎链球菌耐药率国家或地区名称 社区感染中阿奇霉素的耐药率对肺炎链球菌的耐药率为82.5对金葡菌的耐药率为57.4对溶血性链球菌的耐药率为88

36、.3对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性社区感染中阿奇霉素的耐药率对肺炎链球菌的耐药率为82.5细菌产生的水解酶-内酰胺酶G+菌所产的酶:青霉素酶A组ESBLs甲氧西林酶D组万古霉素PBP15发生变异G-菌所产的酶:超广谱内酰胺酶A组ESBLs头孢菌素酶C组AmpC碳青霉烯酶B组IMP-1（金属酶）细菌产生的水解酶-内酰胺酶G+菌所产的酶:绿脓杆菌的耐药的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺损）产生药物灭活酶-内酰胺酶排出泵的亢进-（OprM过度表达）PBPs的变异-PBP1A、1B PBP2A、2B、2X PBP3A、3B绿脓杆菌的耐药的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺损） 酶抑制剂针

37、对ESBLs和AmpC酶 -内酰胺酶抑制剂： 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制ESBLs Syn2190 、 Ro 48-1220 主要抑制AmpC型酶 酶抑制剂不具有抗菌活性,用其-内酰胺环与-内酰胺酶竞争性结合，使“酶”失活 与水解酶相对应的酶抑制剂和抗生素 酶抑制剂针对ESBLs和AmpC酶 与水解酶相对应的酶头霉素类对水解酶稳定性好 丝氨酸-内酰胺酶ESBLs头孢替坦头孢美唑克拉维酸 抑制舒巴坦 ESBLS他唑巴坦 碳青霉烯类HNOCCHCH2OH头霉素类的特点：头孢烯母核第7位碳上有甲氧基对酶稳定，抗菌谱与抗菌活性与头孢菌素相似头霉素类对水解酶稳定性好 碳青霉烯类抗生素针对ESBL

38、s,AmpC酶 主要针对ESBLs， AmpC酶产生菌有良好的抗菌作用 第一代有亚胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需与去氢肽酶抑制剂合用 第二代有美罗培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以单独使用，在儿科应用，美平比泰能好 丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！ 碳青霉烯类抗生素针对ESBLs,A第四代头孢菌素针对Amp酶 丝氨酸-内酰胺酶AmpC头孢吡肟头孢匹罗特智欣HNOCCHCH2OH第四代头孢菌素针对Amp酶 万古霉素等针对甲氧西林酶 丝氨酸-内酰胺酶甲氧西林酶HNOCCHCH2OH万古霉素利福霉素耐万古者改用替可拉宁恶唑烷酮类链阳霉素类

39、抑制万古霉素等针对甲氧西林酶 内酰类抗生素对碳青霉烯酶（IMP-1）无效 金属-内酰胺酶由碳氢霉烯类诱导产生不能再用内酰类抗生素改用大环内酯类或其他H2OZnZnOHH 内酰类抗生素对碳青霉烯酶（IMP-1）无效 耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢 敏感株选用PG、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、 林可类耐药株加大PG剂量、三、四代头孢耐甲氧西林肺链，用万古、耐万古者改用替可拉宁、恶唑烷酮类，链阳霉素类敏感肺炎链球菌（PSSP)MIC2mg/L，发生率1040耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢 联合用药可避免出现耐药菌株 病因不明的严重感染 单一抗生素不能控制的混合感染 针对耐药菌株或为避免产生

40、耐药菌株者 联合用药使毒性较大的药物得以减量者单一抗生素自然耐药变异率为10-8联用时的细菌耐药变异率为 10-810-810-16在10-16 的情况下细菌几乎不出现耐药 联合用药可避免出现耐药菌株 特别提醒 头孢菌素在CSF中占同期血浓度的 头孢呋辛1788 头孢他啶2040 头孢曲松1.59 所有的内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于用于 中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准 特别提醒 氨曲南对G菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G菌药联合应用 庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之 阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍 对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星 全球已

41、出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球菌(VSE)(20042005年在法国已发现313例） 氨曲南对G菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶 宜改用的抗生素青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林类甲氧西林类 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素万古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 替可拉宁二代头孢 G或G菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 万古/酶抑剂三代头孢 G菌 （） ESBLs或AmpC 酶抑剂或美平酶抑制剂类 G菌 ESBLs AmpC酶 美平美平 G菌 ESBLs AmpC酶 马斯平美平 G菌 ESBLs 金属酶 莫西沙星 大环内酯类逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗分析原用抗生素疗效不按照可能产生的酶选择抗生素产青霉素酶新青霉素II、邻氯青霉素类、头孢菌素产ESBLs碳青霉烯类 、酶抑制剂抗生素或头霉素类素产AmpC型酶四代头孢菌素、特智欣产碳青霉烯酶不用内酰胺抗生素，改用其他抗生素产甲氧西林酶万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）耐万古霉素磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳 （立思丁）产乙酰转移酶换用-内酰胺抗生素嗜麦芽窄食单胞菌-天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明，早期、足量用药按照可能产生的酶选择抗生素产