内分泌肾内科护理疑难病历讨论课件

1、护理疑难病历讨论内分泌肾内2018主讲人：苏琼燕护理疑难病历讨论讨论流程主持人：吴丽花目的护理诊断护理措施问题讨论病历汇报讨论流程主持人：吴丽花目的护理诊断护理措施问题讨论病历汇报1.通过讨论以掌握冠心病PCI术后合并糖尿病的护理要点。（重点）2.掌握冠心病PCI术后合并糖尿病的健康教育。（难点）目标目标基本信息： 病历号301997姓名：赵琼任性别：男年龄：72岁院入于：2018年3月12日病历汇报基本信息： 病历号301997姓名：性别：年龄：院入于：病病历汇报现病史：反复胸闷、胸痛9年，再发1月，睡眠、食欲稍差，1月体重减轻10余斤。既往病史：冠心病病史9年多，于2016年4月份在行PC

2、I手术。术后心绞痛缓解明显，长期服用氯吡格雷片及阿司匹林肠溶片等。高血压病病史10余年，血压最高180/100mmHg，不规律服用药物治疗。乙肝携带病史多年。2016年4月发现糖尿病，血糖调节尚可。病历汇报现病史：反复胸闷、胸痛9年，再发1月，睡眠、食欲稍差病历汇报入院查体：T36.7，P82次/分，R20次/分， BP144/72mmHg. 随机BS8.3mmol/L 神志清，精神可，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm，巩膜无黄染。 心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触震颤，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未

3、引出。 护理评估：疼痛：0分，ADL：100分，压疮：22分，跌倒:2分, 下肢深静脉血栓危险因素：8分糖尿病=发过一次心肌梗死！病历汇报入院查体：T36.7，P82次/分，R20次/分，病历汇报医学诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 稳定型心绞痛； 2、高血压病3级（极高危组）； 3、2型糖尿病； 4、帕金森氏病； 5、乙肝携带者。病历汇报病历汇报入院后： 遵医嘱予I级护理，低盐低脂糖尿病饮食，吸氧3升/分（必要时），监测血糖血压，完善各项检查、营养心肌、扩张冠脉、抗凝、调脂、控制血压、对症支持治疗等。病历汇报辅助检查（入院当天） 病例汇报检验项目结果正常参考范围RBC红细胞计

4、数3.83 1012/L4. 35.80HCT红细胞比容38.70 %82100MCH 红细胞血红蛋白量34.30 pg2734PDW血小板分布宽度16.00 %10.0015.40血清肌钙蛋白(量):TnIDx0.2620 ng/ml 0.0200N末端脑钠肽(NT-proBNP):42.50 pg/ml250P鳞0.81mmol/L 0.851.51GLU葡萄糖8.29mmol/L 3.606.10D-二聚体测定1700.000ng/ml0.000辅助检查（入院当天） 病例汇报检验项目结果正常参考范围RBC病例汇报辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴左偏.心脏彩超：左、右室舒张功能减退。四肢

5、动脉彩超：双上肢动脉硬化性改变，未见明显狭窄及闭塞。双下肢动脉硬化性改变，未见明显狭窄及闭塞 。双颈动脉彩超：双颈动脉、椎动脉硬化性改变，未见明显狭窄及闭塞。双侧颈内静脉及椎静脉血流通畅，未见血栓形成。腹部彩超：脂肪肝。胆囊结石。胆管、胰腺、脾脏超声检查未见明显异常。泌尿系彩超：前列腺钙化灶。双肾、双侧输尿管、膀胱超声检查未见明显异常病例汇报辅助检查：心电图：心脏彩超：左、右室舒张功能减退病例汇报住院期间病情摘要：BP（收缩压）122144mmHg（舒张压）6486mmHgBS 5.3 mmol/L 12.0mmol/L03月12日11时48分危急值：肌钙蛋白I(定量):TnIDx 0.262

6、0 ng/mL处置措施：患者无明显胸痛，结合心电图：窦性心律，心电轴左偏。暂不考虑心肌梗死，遵医嘱予观察。03月14日复查肌钙蛋白 (定量):TnIDx 0.0760 ng/ml03月12日胸闷情况明显好转，无胸痛情况，夜间睡眠较差予（百乐眠胶囊口服)。病例汇报 护理诊断：不适调节障碍：高血糖调节障碍：高血压焦虑知识缺乏有出血的危险 护理诊断：护理诊断及措施日期护理诊断相关因素护理措施护理评价时间效果3.12不适 冠心病史及胸闷情况存在(1)观察胸闷情况及伴随症状。(2)取合适体位。(3)根据病情吸氧，选择合适流量。(4)按医嘱及时用药，观察记录药物不良反应。(5)配合完善各项检查。3.19解

7、决3.12高血糖调节障碍：糖尿病史(1)监测血糖变化，观察高血糖的症状，注意神志意识变化及病人多食、多尿、多饮症状。(2)养成良好的生活习惯，适当运动，控制体重。(3)做好饮食指导，嘱病人选择低脂、低糖糖尿病饮食，适当控制饮食量。(4)按医嘱正确胰降糖药物，用药后注意观察有无头晕，冷汗，恶心，虚脱等低血糖反应。3.19进步护理诊断及措施护理评价时间效果 (1)观察胸闷情况及伴随症状护理诊断及措施日期护理诊断相关因素护理措施护理评价时间效果3.12调节血压障碍与高血压病史有关(1)观察监测血压的变化，必要时予行心电监护。(2)按医嘱准确及时用应用降压药物，并观察药物疗效。(3)观察有无头痛，头晕

8、，恶心，视力模糊等症状。(4)嘱注意休息，避免情绪激动和激烈活动。(5)做好饮食指导，宜清淡，低盐易消化饮食，戒烟，戒酒。(6)保持大便通畅，适当饮水进食蔬菜水果，适当运动锻炼，排便是避免过度用力。(7)养成良好的生活习惯，劳逸结合。3.19进步3.12焦虑(1)失眠(2)对环境不 适应 (3)健康方面的威胁或改变(1)准确评估焦虑程度，了解焦虑源，消除过多的刺激。(2)进行疾病知识宣教，帮助病人正面面对疾病。(3)保持环境安静，保证充足睡眠。(4)鼓励病人适当参加娱乐活动，转移注意力。(5)加强支持系统，做好家属的工作，避免不良的应激源。3.19进步护理诊断及措施护理评价时间效果(1)观察监测血压的变化，必要护理诊断及措施日期护理诊断相关因素护理措施护理评价时间效果3.12知识缺乏(1)病人缺乏疾病相关知识和技能。(1)自身疾病有正确了解，能复述相关知识。(2)能主动配合治疗护理。(3)病人能针对自身疾病采取预防措施。3.19解决3.12有出血的危险 与使用抗凝药有关(1)严密观察血压，脉搏，呼吸，神志，面色及四肢末端循环动态变化记录。(2)观察各种症状体征，及时发现出血先兆。(3)按医嘱予止血