高血压管理(6.18)课件

1、 高血压患者健康管理益阳市中心医院 刘和平1内容提要基本概念管理内容服务流程工作要求评估指标2（一）为何要对高血压进行管理 基于以下三种原因：一、基本概念3 （1）高血压死亡率较高 2000 年，心脑血管疾病死亡近 250 万人，其中脑血管病 139.5 万、缺血性心脏病 51.5 万，高血压 病 23.7 万 。5（2）高血压患病率位居首位中国慢病现患情况：高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。6 高血压患病率持续增长 7湖南省人群高血压流行趋势标化后,高血压患病率10年上升了73

2、%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。 标化率（%）8（3）慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素 结局心血管疾病脑卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险因素血压血脂血糖肥胖 / 超重行为危险因素不平衡膳食体力活动不足吸烟饮酒不可改变因素年龄性别遗传因素 社会 经济 文化 环境101214 2.高血压又是心脑血管疾病的重要危险因素 高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%归因于高血压。153.高血压可防、可治，预防效果优于单纯治疗16全国活动开始芬兰（二）高血压诊断标准 高

3、血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。17 （二）分级与分层1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表1 血压水平的定义和分类( mmHg ) 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 18 表2 高血压危险分层20全国活动开始芬兰（三）高血压干预重在三级预防一级预防：健康教育，识别、评价、控制 慢病危害因素；二级预防：早发现、诊断、治疗；三级预防：防止发生病残，促

4、进康复。2110/16/20222323慢性病防控策略（三级预防） 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素一般人群高危人群患者健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复三个人群三个环节六种手段二、高血压管理内容高血压的早期发现及途径高危人群的识别与干预患者的随访管理患者全面健康检查24健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。261.高

5、危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间；超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm， 女性80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）。（二）高危人群的识别与干预272.高危人群的识别渠道机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；健康体检：辖区职工体检和就业体检；重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。281.随访管理内容（7）测量血

6、压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。(三 )患者随访管理301.随访管理内容了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。血压控制满意、无

7、药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。312.随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理3.随访管理形式：门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊

8、的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压管理随访卡。32（四）高血压的治疗1.高血压治疗的总体原则高血压的非药物治疗应终身进行，除高血压急症和并发症以及继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。非药物治疗要与日常生活相结合，要具体化、个体

9、化。针对不健康的生活方式进行干预，顺序渐进、逐步改善、持之以恒。2、高血压治疗的总体目标 无特殊合并症的高血压患者通常应将血压降至140/90mmHg 以下，减少靶器官损害，预防心血管事件的发生。33（四）高血压的治疗3、高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平下降。对于1级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的2、3级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。34（四）高血压的治疗非药物治疗重点内容包括：膳食指导：重点有三方面，一是要

10、特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量，鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到（WHO)：碳水化合物占每日总热量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白质占11%15%。35（四）高血压的治疗身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。戒烟指导

11、：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。36生活方式改变对血压的影响据中国高血压防治指南（2005）37健康检查频次： 每年应至少进行1次，可与随访相结合。健康检查内容： 体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（四）高血压患者全面健康检查38三、高血压筛查、管理流程高血压筛查流程确定筛查对象；测量血压；高血压诊断；登记、纳入管理。高血压随访管理流程收集已确诊的高血压患者；评估是否存在危急情况；进行分类干预；定期随访管理。39四、工作要求宣传动员建立健康档案连续性管理与门诊服务相结合记录服务信息掌握患病情况40患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区高血