眼科课程角膜病

1、角膜病角膜病-严重致盲性眼病 炎症、外伤、先天性异常 变性、营养不良、肿瘤 感染性角膜炎发病率最高学习重点：细菌、真菌、病毒 正常角膜一、角膜的解剖上皮层内皮层前弹力层基质层后弹力层Disease of Cornea角膜Structure of Cornea：5 layers, Bowmans layer, stromal layer, endothelium, cannot regenerate, cornea-aqueous barrierendothelium, stroma and edothelium connect with conjunctiva, sclera and iris

2、Physiological Characteristic of Cornea：Smooth, transparent, no vessels, optical character3/4 of total；rich in nerve, free of immunoreaction二、角膜炎Keratitis总论外源性：外伤、感染细菌、真菌、病毒、 棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡 全身病引起如VitA缺乏局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等 炎症波及Pathogenic Process of Keratitis 角膜上皮伤 无感染，愈合透明 感染 角膜

3、浸润 云翳(nebula) 瘢痕 斑翳(macula) 角膜溃疡 白斑(leucoma) 台氏膜膨出(descemetocele) (adhesive leucoma) 眼内炎 角膜瘘 角膜穿孔 粘连性角膜白斑(endophthalmitis) (fistula) 眼球萎缩 眼内炎 继发性青光眼、 角膜葡萄肿(corneal staphyloma) Bacterial Corneal Ulcer角膜炎的病理过程角膜溃疡形成 角膜溃疡合并眼内炎后弹力层膨出溃疡穿孔，虹膜嵌顿角膜炎的病理过程角膜云翳(corneal nebula) 角膜斑翳(corneal macula) 角膜粘连性白斑 (adh

4、erent leucoma)角膜葡萄肿 (corneal staphyloma)角膜炎的临床表现症状 视力不同程度下降 眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛 异物感角膜炎的临床表现体征睫状充血较多的脓性分泌物角膜上皮缺损荧光素染色使缺损区清晰角膜浸润角膜溃疡房水闪辉前房积脓角膜炎的诊断病史 角膜外伤史异物、 擦伤、 角膜接触镜、使用药物史、既往史、全身情况临床表现 眼部刺激症状 睫状充血 脓性分泌物 角膜浸润混浊或角膜溃疡第一步需确定是感染性的还是非感染性的注意分析溃疡的形态特征角膜炎的诊断实验室检查 溃疡组织刮片行Gram和Giemsa染色检 查寻找病原体 同时进行细菌、真菌培养及药敏实验 必要时进行

5、角膜病变区组织活检 共焦显微镜无创性检查棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎角膜炎的治疗原那么 积极控制感染 减轻炎症反应 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成二、细菌性角膜炎 (bacterial keratitis)细菌性角膜炎的病因 常见微生物 不常见 表皮葡萄球菌 萘瑟氏菌属绿脓杆菌 摩拉克氏菌属肺炎链球菌和 分支杆菌属其它类型链球菌属 放线菌属金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属肠道杆菌(变形杆菌、 棒状杆菌大肠杆菌、沙雷氏菌细菌性角膜炎的危险因素 眼部干眼状态泪道阻塞睑缘炎大泡性角膜病变倒睫接触镜角膜暴露外伤已有的角膜病污染的眼药制剂 全身免疫抑制 糖尿病风湿病酒精中毒营养障碍严重的烧伤昏迷年老体衰全身长

6、期使用免疫抑制剂 细菌性角膜炎临床特点发病急可有外伤史或其他局部及全身因素症状：视力障碍、眼痛、畏光、流泪等体征：脓性分泌物、角膜浸润或溃疡病原体检查阳性：涂片、细菌培养圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰阴性菌性绿脓杆菌角膜溃疡迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清基质变薄、大量前房积脓抗生素治疗眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素 广谱抗生素或联合用药 频繁点眼 根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素眼膏结膜下注射静脉点滴细菌性角膜炎治疗其他药物治疗睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳 胶原酶抑制剂

7、 依地酸钠、半胱胺酸、四环素 皮质类固醇药物 减少疤痕形成，上皮缺损禁用 手术治疗角膜清创术角膜移植 绿脓杆菌性角膜溃疡术前绿脓杆菌性角膜溃疡术后术前 术后 金黄色葡萄球菌角膜溃疡Pseudomonas corneal ulcer 绿脓杆菌性角膜溃疡)Clinical Findings角膜异物剔除/戴接触镜伤后数小时/1-2天发病，发展迅猛症状严重，剧烈眼痛眼睑红肿显著，结膜水肿，大量分泌物角膜环形浸润、粘液性坏死大量前房积脓，数天内角膜穿孔Treatment分泌物培养+药敏频滴高浓度抗生素药水 ：0.2%多粘菌素/1%庆大霉素 /妥布霉素S/C 庆大霉素2万U/多粘菌素5万U扩瞳 其他隔离P

8、seudomonas corneal ulcer(绿脓杆菌性角膜溃疡)Fungal Keratitis 真菌性角膜炎)Etiology植物外伤+真菌、滥用抗生素、皮质类固醇常见病菌：镰刀菌属、念珠菌属、 曲霉菌属、青霉菌属、酵母菌等Clinical Findings起病慢，病程长，症状轻，体征重浸润/溃疡灰白粗糙欠光泽，边界清，不规那么，伪足/卫星灶牙膏样分泌易拭除，粘稠的前房积脓Fungal KeratitisTreatment禁用皮质类固醇抗真菌 0.25%二性霉素眼药水05%咪康唑眼药水、克霉唑眼膏 金褐霉素眼膏 herpes simplex keratitis 单纯疱疹病毒性角膜炎)居

9、角膜病致盲的首位。Etiology 单疱病毒型，偶见 型原发感染常发生于幼儿，病毒潜伏在三叉神经节内，感冒发热抵抗力下降时复发herpes simplex keratitis树枝状或地图状上皮性角膜炎盘状角膜炎坏死性角膜基质炎Clinical Findings树枝状或地图状上皮性角膜炎角膜感觉减退，症状轻上皮点状树枝状混浊树枝状溃疡FL(+)上皮下浸润视力不一定下降地图狀角膜炎误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为地图状 诊断 感冒后发病，反复发作病史 溃疡特征：树枝状、地图状溃疡，可新老病灶并存， 溃疡面较洁净，无脓性分泌物 特征性的基质病变 实验室检查：PCR技术、病毒培养分离 抗病毒药物药物

10、治疗：局部或全身使用 无环鸟苷( Acycloviv ) 1三氟胸腺嘧啶核苷(Ttrifloridine ) 环胞苷( Cyclocytidine ) 辅助治疗：同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒 药物控制病毒复制 树枝状或地图状角膜炎禁用激素手术治疗：角膜移植治疗Differential Diagnosis鉴别点 细菌性 病毒性 真菌性诱因 角膜外伤 感冒发热 植物擦伤病程 起病急，发病快 起病慢，病程长 同前 无复发 有复发性 刺激性 重 重 较轻充血 混合 睫壮充血为主 混合分泌物 脓性 水样 粘液溃疡形态 早期浸润， 早期细点状浸润， 早期灰白色形态不一 呈淡黄色不 灰白色半透明多个 溃疡呈黄白色， 规那么圆形， 溃疡较浅而干净， 表面干燥， 多有脓性坏死物 可呈树枝状、地图状 周围可有卫星灶前房积脓 常有，黄色粘稠 不常有，色白量少稀 常有，色淡黄量多粘稠 穿孔 可 少见 常可穿孔病原检查 细菌培养+ 病毒分离+ 涂片及真菌培养治疗 抗菌 抗病毒 抗真菌屈光性角膜手术放射状角膜切开术 (Radial Keratotomy,RK)表面角膜镜片术 (Epikeratophakia)准分子激光角膜切削术 (Photorefractive keratectomy,PRK)准分子激光角膜原位磨