品管圈审议事项

1、质量安全服务管理绩效新一轮医院评审的主题医院评审审标准第一章医医院院公益性性第二章医医院院服务第三章患者安全全第四章医医疗疗质量管理与质量持续改进进第五章护护理理管理与与质量持续改进进第六章医医院院管理第七章日日常常统计学学评价指指标主题：质量、安全、服务、管理、绩效怎么办依法守规规认真做做沟通宣教教不忽略略记录签字字别忘记记做好说好写好查对制度度医生差错错35%可以被药药剂师纠纠正药剂师的的错误12%可以被护护士纠正正护士是医嘱执行行的最后后执行者者，护士士的差错错如如何纠正正？一、严格格执行查查对制度度，提高高医务人人员对患患者身份份识别的的准确性性1、严格执执行查对对制度2、严格执执行确

2、认认病人身身份的制制度和程程序3、使用“腕带”并将其其用于识识别病人人4、严禁使使床号作作为唯一一识别信信息，至至少同时时使用姓姓名、年年龄两项项核实病病人身份份5、查对时时让患者者或其家家属陈述述患者姓姓名一、严格格执行查查对制度度，提高高医务人人员对患患者身份份识别的的准确性性6、实施任任何介入入或有创创疗活动动前，实实施者应应亲自与与患者或或家属沟沟通，最最后确认认7、患者转转科有识识别身份份和交接接班记录录8、传染病病、药物物过敏等等特殊患患者应有有识别标标志，如如腕带和和床头卡卡9、定期检检查和追追踪患者者识别制制度的落落实情况况身份份（ID）每个人都都有独一一无二的的身份社会-姓名

3、-身份证医院-姓名-手腕带 腕带入院时双人核对腕带上的信息，准确无误后及时佩戴患者住院期间应全程佩戴腕带 管理腕带信息自己清晰规范、准确无误腕带原则上应佩戴于患者腕部（必要时脚踝u） 要求腕带丢失或严重损坏等，应及时补打并佩戴患者出院时，护士为患者去除腕带，按生活垃圾出苦力腕带使用用管理要要求1实行 唯一标识2 2 项 以上查对制度3完善转科关键流程4重点部门腕带识别识别患者者身份患者身份份识别程程序操作前严格两项身份识别能有效沟通患者双向核对无法有效沟通患者床头卡腕带陪护人有创操作者亲自与患者家属最后确认移动护理理信息的的应用70%的护士能能够肯定定移动护护理信息息系统在在患者身份份识别、保

4、证护护理安全全、生命体体征录入入、规范范护理工工作流程程等方面面的作用用。但是对无无线网络络的稳定性、PDA本身性能能及该系系统在提提高护理理工作效效率方面面满意度度偏低-李森等护护士对移移动护理理信息系系统满意意度的调调查，中中国护理理管理，2012三级综合合医院评评审标准准（2011年版）临床科室室：1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对病员员姓名、性别、床号、住院号号（门诊诊号）。2、执行医医嘱时要要进行“三查七七对”：摆药后后查；服服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射处置后后查。核核对床号号、姓名名和服用用药的药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有有效期。3、清点药药

5、品时和和使用药药品前，要检查查质量、标签、有效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。把“+19床”的药药输到“19床”病人人体内的的贵阳市市肺科医医院，最最终补偿偿死者家家属15万元。二、提高高用药安安全1、诊疗区区药柜内内的药品品管理；2、有误用用风险的的药品管管理制度度/规范，以以高浓度度电解质质；3、所有处处方或用用药医嘱嘱在转抄抄和执行行时都应应有严格格核对；4、在开据据与执行行注射剂剂的医嘱嘱（或处处方）时时要注意意药物配配伍禁忌忌5、输液操操作规范范与安全全管理制制度、有有预防输输液反应应措施；6、病区应应建立药药物使用用后不良良反应的的观察制制度和程程序，医医师、护护士知

6、晓晓并能执执行这些些观察制制度和程程序，且且有文字字证明7、临床药药师应为为医护人人员、患患者提供供合理用用药的方方法、药药品信息息及用药药不良反反应的咨咨询服务务指导加强特殊殊药物管管理、提提高用药药安全对高浓度电电解质、易混淆淆（听似似、看似似）的药品，严格执执行麻醉药品品、精神神药品、放射性性药品、医疗用用毒性药药品及药药品类易易制毒化化学品等特殊管管理药品品的使用用与管理理规章制制度。-标签醒目目、警示示标识-分区、定定位、定定数存放放、做好好交接班班-掌握识别别技能三、严格格执行在在特殊情情况下医医务人员员之间的的有效沟沟通的程程序，做做到正确确执行医医嘱1、在通常常诊疗活活动中医医

7、务人员员之间的的有效沟沟通，做做到正确确执行医医嘱，不不使用口口头或电电话通知知的医嘱嘱2、只有在在对危重重症患者者紧急抢抢救急的的特殊情情况下，对医师师下达的的口头临临时医嘱嘱，护士士应向医医生重述述，在执执行时实实施双重重检查3、接获口口头或电电话通知知的患者者“危急急值”或或其它重重要的检检验结果果时，接接获者必必须规范范、完整整的记录录检验结结果和报报告者的的姓名与与电话，进行复复述确认认无误后后方可提提供医师师使用四、执行行手术安安全核查查制度，严格防防止手术术患者、手术部部位及术术式发生生错误1、建立并并执行手手术患者者术前准准备管理理者制度度。2、建立手手术部位位识别标标志制度度

8、。3、填写手手术患者者安全核核查表。4、多部门门共同合合作制定定的手术术安全核核查与手手术风险险评估制制度与工工作流程程。5、涉及双侧、多多重结构构（手指指、脚趾趾、病灶灶部位）、多平平面部位位（脊柱柱）的手手术时，有规范范的标识识。“左-右”真难难分？5月7日，据人民日报报报道，备备受关注注的江西西“左腿患病病右腿手手术”事件有有了新进进展。江江西景德德镇卫生生局通报报：经联联合调查查组查证证，乐平平市第二二人民医医院内部部管理混混乱，存存在医务务人员责责任心不不强、医医疗管理理核心制制度执行行不严等等问题。综合患患者外院院病历资资料、本本次住院院病历资资料以及及对医患患双方的的调查取取证等

9、信信息，认认定乐平平市第二二人民医医院严重重违反诊诊疗规范范和操作作规程，搞错患患者手术术部位，将右下下肢误认认为左下下肢，是是一起完全责任任事故。麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前手术安全全核查制制度手术安全全核查表表五、执行行手术安安全核查查制度，严格防防止手术术患者、手术部部位及术术式发生生错误1、重视并并执行手手术卫生生。2、严格遵遵循无菌菌操作规规范。3、使用合合格的无无菌医疗疗器械。4、有创操操作的环环境符合合要求。5、手术后后的废弃弃物妥善善处理。原因：手手术间进进行了一一次中耳耳炎手术术，患者者排出大大量含绿绿脓杆菌菌的脓性性分泌物物，之后后上午10点，在这这件手术术间进行行

10、了眼科科手术，一直持持续到下下午1点多，同同时手术术中相关关的设备备没有做做到一人人一用一一灭菌，十位病病人全部部做完手手术。接触病人人前、后后：同一一患者的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时。穿脱隔离离衣前后后，脱手手套后进行无菌菌操作前前、接触触、清洁洁、无菌菌物品之之前接触患者者黏膜、伤口前前后，接接触血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤口敷敷料等之之后接触患者者周围环环境、物物品之后后防范跌倒倒美国每年年有30%的65岁以上老老年人出出现跌倒倒。一年年中，180万65岁以上老老人因跌跌倒导致致活动受受限或医医院就诊诊。仅2002年，美国国老年人人因跌倒倒致死12800人，每年年因跌倒

11、倒造成的的医疗总总费用超超过200亿美元。我国已进进入老龄龄化社会会，65岁及以上上老年人人已达1.5亿。如果果按30的发生生率估算算，每年年将有4000多万老年年人至少少发生1次跌倒。据统计计，我国国65岁以上老老年人跌跌倒死亡亡率男性性为49.56/10万，女性性为52.80/10万。防范跌倒倒跌倒是我我国伤害害死亡的的第四位位原因，而在65岁以上的的老年人人中则为为首位。老年人跌跌倒死亡亡率随年年龄的增增加急剧剧上升。跌倒除了了导致老老年人死死亡外，还导致致大量残残疾，并并且影响响老年人人的身心心健康。如跌倒后后的恐惧惧心理可可以降低低老年人人的活动动能力，使其活活动能力力受限，生活质质

12、量下降降。六、防范范与减少少患者跌跌倒坠床床事件发发生1、建立跌跌倒报告告和伤情情认定制制度和程程序。2、认真实实施有效效的跌倒倒防范制制度与措措施。3、入院时时筛查并并记录患患者跌倒倒、坠床床风险，并适时时再评。4、重点关注儿童童、老年年、孕妇妇、行动动不变和和残疾患患者，主动告告知跌倒倒、坠床床危险，使用警警示标识识、语言言、提醒醒、搀扶扶、请人人帮助、使用床床档等防防止患者者跌倒、坠床事事件的发发生。5、知晓患患者发生生跌倒、坠床的的处置与与报告程程序。高危病人人筛选与与护理筛选标志志筛选方法法高危警示示高危病人人教育高危病人人防范措措施海因法则则(HeinrichsLaw)美国安全全专

13、家海海因里奇奇为保险险公司研研究分析析工伤事事故时，发现：事故的发发生是量量的积累累的结果果：再好的技技术，再再完美的的规章，在实际际操作层层面，也无法法取代人人自身的的素质和和责任心心。330 不安全行为300 无伤害事件29 轻伤害1 重伤害“墨菲定定理”（MurphysLaw）Anythingthat cangowrongwill go wrong.“凡事只要要有可能能出错，那就一一定会出出错”。源自一个个名叫“墨菲”的美国国上尉，他认为为“只要要存在发发生事故故的原因因，事故故就一定定会发生生”。而而且“如如果事情情有变坏坏的可能能，不管管这种可可能性有有多小，它总会会发生，并造成成尽

14、最大大可能的的损失”。“墨菲定定理”告告诉我们们，对任任何事故故隐患都都不能有有丝毫大大意，不不能抱有有侥幸心心理，或或对事故故苗头和和隐患遮遮遮掩掩掩，而要要想一切切办法，采取一一切措施施加以消消除，把把事故消消灭在萌萌芽状态态。瑞士奶酪酪模型瑞士奶酪酪模型是是由詹姆姆斯瑞森森提出的的，也称称“Reason模型”或或“航空空事故理理论模型型”，其其核心思思想是：组织活活动可以以分为不不动层面面，每个个层面都都有漏洞洞，不安安全因素素就像一一个不间间断的光光源，刚刚好能透透过所有有这些漏漏洞时，事故就就会发生生。这些些层面叠叠在一起起，犹如如有孔奶奶酪叠放放在一起起，所以以被称为为“瑞士士奶酪

15、模模型”。有一起发发生在美美国的坠坠机事件件能够帮帮助我们们很好地地理解这这个模型型。传统观念差错由于医生护士疏忽大意造成，安全管理=提醒他们更加小心现代观念医生护士世界上最小心的群体，95%的情况下他们出现的错误，不是因为疏忽，而是因为系统本身存在问题系统与个个人的关关系人因错误世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素。在国内，工业事故中70%与人有关。系统理论差错并非由于人的疏忽大意和无能所致，而是由于系统内部潜在的缺陷而造就的，一个使人产生错误的环境。系统与个个人的关关系人因错误误与系统统理论根据该理理论创建建安全管管理的公公平文化化（区分分惩罚和和不惩罚罚的界限限）应受惩罚恶意破坏鲁莽行为 滥用药物毁坏器材不应惩罚系统原因引起过失系统原因导致违规偶尔出现疏忽失误六、主动动报告医医疗安全全（不良良）事件件1、建立积积极倡导导医护人人员主动报告告医疗安全全（不良良）事件件的制度度（非处罚性性）与措施施2、鼓励医医务人员员积极参参加卫生生部医政政司主办办医疗安全全（不良良）事件件报告系系统网上报告告活动3、进行“医院安