眼科学第十一章黑睛疾病

1、1 第十一章 黑睛疾病2 一、名称介绍黑睛又名黑眼、黑珠、黑仁、乌睛、乌珠、神珠、青睛。其质地透明，内含神水，后有黄仁相衬，故外观呈现棕黑色，故名黑睛，以黄种人而言，白种人黄仁色素少呈蓝色。相当于现代医学之角膜。3 二、解剖生理特点 1、位于眼珠前方，白睛之中央，形状近于圆形，左右略宽而上下略窄，周边于白睛相连，后有黄仁，内含神水。分居于肝，具有护卫涵养瞳神的作用，也是保证神光发越的组织之一。 2、黑睛因暴露于外，直接于外界接触，除易多外伤外，也易受风热邪毒侵袭。4 3、黑睛质地透明，是屈光间质的重要组成部分，因其毫无血络，营养供应较差，抵抗力较低，一旦发生病变，往往需要较长时间才能痊愈，黑睛

2、病变常留下疤痕，又坏其透明及弯曲度，影响视力，位于瞳神区时尤著，甚至失明。黑睛病是目前我国主要的致盲眼病之一。 4、黑睛后方与黄仁相邻，两者之间充满着透明之神水，黄仁中央的圆孔即瞳神。故黑睛疾病病邪深入时，容易影响黄仁，神水，并波及瞳神。 5 5、黑睛的透明结构便它在疾病的病理生理变化具有不同于其他组织的特性，有些病变在一般组织不大成问题的微小变化，如组织水肿，在黑睛则可导致透明度的损害，只要角膜上皮成内皮完整性遭受破坏，黑睛就可以发生水肿混浊。6 三、黑睛与脏腑的关系 1、黑睛在五轮学说中属风轮，内应于肝，肝与胆相表里，故黑睛疾病常与肝胆相关，辨证从肝胆着手。 2、从解剖位置来看，黑睛位于白

3、睛的中央，两者紧密相连，一旦有病变，容易相互影响，表现木火刑金，如黑睛疾病引起抱轮红赤，或金克木，如天行者眼暴翳。7 四、病因病机 1、黑睛属肝络胆，肝主风，因此黑睛疾病常见风证，肝属木，木易化火生风，所以除常见风证外，黑睛病亦常见风热症象，实证可见肝经风热，肝胆火盛；虚证则见肝肾阴虚，肝阳上亢。8 2、黑睛翳障浮嫩，病情轻者，多为肝经风热；翳障色黄溃陷深大者，多为肝胆实火；翳障时隐时现，反复发作者，多为肝阴不足。 3、黑睛在脏属肝，肝主风属木，木易化火生风，风者善行而数变，风火相煽，病情更急，所以黑睛病往往发病急，传变速，变化快，治疗若不及时，后果往往严重。 4、黑睛疾病以热症、实症居多，但

4、因寒、因湿为患者也不可忽略。 9 五、黑睛疾病的特点主要是发生星膜翳障，并出现畏光流泪、疼痛和视力下降。治如不及时，病情若向纵深发展，可以引起黑睛溃烂，甚至黄液上冲，或黑睛溃破，变生蟹睛等恶侯，愈后结成厚薄不一，程度不等的瘢痕翳障，从而影响黑睛晶莹清澈之性，致使神光发越受阻，产生视力障碍，甚至失明。10 白睛红赤与抱轮红赤的鉴别11 白睛红赤与抱轮红赤的鉴别白睛红赤抱轮红赤1.血管为结膜后动脉束的表层结膜血管充血，血管呈网状交错，轮廓清楚为深层睫状前血管充血，血管自角膜缘作放射状，轮廓模糊2.部位愈近穹窿部充血愈显著愈近角膜缘充血愈显著3.颜色呈鲜红色呈紫红色4.滴肾上腺素充血即消退充血不消退

5、5.移动性推动球结膜时，充血的血管可随之移动推动球结膜时，充血的血管不随之移动6.分泌物多，为粘液性或脓性少或无7.充血原因白睛疾病黑睛疾病，瞳神疾病12 六、治疗原则 治疗黑睛疾病的主要法则是实则祛其邪，虚则扶正而祛邪，退翳明目，控制发展，防止传变，促使早期愈合，并使宿翳变薄缩小。常用法则如祛风清热、泻火解毒、清肝泻火、养阴清热、通阳散寒、宣化湿热、退翳明目等。重视局部用药，选用有效的眼水点眼，配合熏洗、热敷、针灸等。此外还要防止黑睛疾病的发展和传变，其他轮的病变也可蔓延黑睛，而黑睛病变常波及瞳神，注意散瞳问题。13 病情反复者（尤其是病毒性角膜炎）应配合免疫学检查，可发现多有免疫机能改变，

6、细胞免疫功能下降多为气血虚，可适当加用补益气血药，或配合使用干扰素，转移因子等；体液免疫功能亢进者，多为阴虚火旺，应适当配合滋阴降火药。 黑睛晶莹清脆，黑睛受伤易气滞血瘀，见角膜生翳膜，瞳神散大或缩小，虹膜前粘连或后粘连等。因此对黑睛病治疗须注意使用活血祛瘀、退翳明目的药物。 14 第一节 聚 星 障 概述15 1、病名含义： 聚星障是指黑睛骤生多个细小星翳，其形或联缀，或团聚，伴有碜涩疼痛、羞明流泪的眼病。又称翳如称星、星翳。2、历史沿革： 3、讨论范围： 16 病因病机 临床表现 1自觉症状 2眼部检查 3实验室及特殊检查1718 诊断依据 1常有感冒史，或在劳累后发病。 2不同程度视力下

7、降，沙涩疼痛，畏光流泪。 3抱轮红赤，黑睛可见星点状或树枝状或地图状混浊，荧光素染色检查阳性；或黑睛深层混浊状如圆盘。病变区知觉减退。19 鉴别诊断11、沙眼生翳：沙眼后期，黑睛上部出现多个灰白色星点，星点多在赤脉尽头。22、倒睫后生翳：由于倒睫刺扫黑睛而生灰白色星点，如果倒睫已愈，黑睛星点随之而愈。203、带状疱疹性角膜炎：开始多为上皮性或上皮下点状或线状浸润，上皮浸润以后可发展为树枝状角膜炎，与单疱病毒树技状角膜炎相似，但本病多在皮疹后出现，并先后有剧烈的三叉神经痛、头痛及恶心、发热等全身症状，有时还可伴有、IV、VI等脑神经损害。同时，本病上皮病灶隆起较高，荧光素着色不明显，病灶区有苔状

8、附着物，且树枝状分叉及末端不呈给节状隆起，也不向地图状溃疡发展。上皮下浸润经数月后可向基质深部发展，形成富于新生血管的角膜基质炎和盘状角膜炎，混浊区常有类固醇沉积物 21 诊断提示 （一）确诊 1具有典型的树技状或地图状病灶者。 2病灶虽不典型，但有多次复发病史，病程中出现过树技状或地图状病灶者。 22（二）拟诊 1盘状角膜炎（90为本病）。 2同时出现口唇、鼻器及眼睑疮疹的角膜炎患者。 3治疗困难的单侧慢性表层角膜炎患者。 4角膜知觉低下的角膜炎患者。 5抗生素治疗无效，皮质类固醇激素加重者。 6、反复发作，且有明显特定诱发因素。23 治疗若病灶扩大加深者，外治应配合散瞳药物滴眼治疗。24

9、1辨证论治 (1)风热客目证 疏风清热 银翘散加减 (2)肝胆火炽证 清肝泻火 泻青丸加减 (3)湿热犯目证 清热除湿 龙胆泻肝汤加减。 (4)阴虚夹风证 滋阴祛风 加减地黄丸加减 252外治(1)滴眼药水： 选用清热解毒类中药制剂滴眼液滴眼 抗病毒眼药水滴眼， 散瞳： 黑睛深层翳呈圆盘状者，在用抗病毒药物治疗的同时，可短期慎重而合理地局部使用糖皮质激素进行治疗，26 (2)涂眼药膏： (3)湿热敷： (4)结膜下注射： （5）中药熏洗： （6）中药浴眼： （7）雾化熏眼： 3其他治法 (1)中成药治疗： (2)针刺治疗： 27 【治疗提示】 1以往治疗HSK常用碘昔（IDU）、阿糖腺音（Ar

10、aA），仅对浅层病变有效。且细胞毒性较大。目前认为FTs、CC、和ACV为最佳药物。治疗过程中选用12种（或制成合剂）频繁滴眼，以增强疗效，炎症控制后可逐渐减少滴眼次数，忌马上停药，以防复发。28 2、关于皮质类固醇激素的应用问题，由于其损害机体的免疫抑制，使HSV得以扩散繁殖加重病情，同时局部应用可使病变区胶原酶活性增强，溃疡修复抑制，延缓病程，因而，以往对于有上皮损害或浅层溃疡的HSV被视为禁忌；对于深层无上皮损害的非溃疡型病变也应在抗病毒药物的配合下以最小剂量和最少滴眼次数局部应用。 29 预防与调护 1避免感冒发烧及过度疲劳等，是预防本病的重要措施之一。 2感冒发烧时如有眼部不适，及时

11、到医院就诊。 3黑睛呈现点状、树枝状、地图状等病变者，禁用糖皮质激素。 4患者宜饮食清淡而富有营养，忌食辛辣等刺激性食品。30 转归预后本病一般预后良好，轻者不留瘢痕翳障，或留菲薄暇翳；重者可向深部发展，演变成花翳白陷，甚者成凝脂翳，愈后结成瘢痕翳障，常使目力受损。 31 第二节 花翳白陷 概述32 1、 病名含义：花翳白陷是指黑睛生翳，四周高起，中间低陷，状如花瓣的眼病。又名白陷鱼鳞。2、 历史沿革：3、讨论范围 33 病因病机 临床表现 1自觉症状 2眼部检查 3实验室及特殊检查3435 诊断依据 1患眼疼痛剧烈，羞明流泪，视物模糊。 2抱轮红赤或白睛混赤；黑睛生翳，四周高起，中间低陷，2

12、荧光素液染色检查呈阳性。 3病变部位刮片作病原体培养有助于本病的诊断。 36 【鉴别诊断】1、聚星障：黑睛生星终数颗，呈簇状，不溃破，或溃陷不深，易反复。 2、垂帘翳：多发生于椒疮后期，黑睛上缘出现数个灰白色星点，甚或溃陷，互相融合成年月形，黑睛上方同时有赤脉伸入。374、倒睫拳毛后生翳：睫毛内卧于睫毛倒刺处有灰白色星点翳，其余部位完好无损，若倒睫已愈，黑睛之翳随之而愈。38 治疗1辨证论治 (1)肺肝风热证疏风清热 加味修肝散加减 (2)热炽腑实证 通腑泻热 泻肝散加减 (3)阳虚寒凝证温阳散寒当归四逆汤加减 39 2外治 (1)滴眼药水：清热解毒及退翳眼药水， 细菌感染者，可选用抗生素眼液

13、同时滴用散瞳药，以防虹膜粘连。黑睛缘溃疡，有新生血管长人时，可局部使用糖皮质激素滴眼液，或使用胶原酶抑制剂，或使用免疫抑制剂滴眼，如12环孢霉素A油制剂等。40 (2)熏眼及湿热敷： (3)球结膜下注射：重症患者可用鱼腥草注射液，每次05ml，球结膜下注射，隔日1次。 (4)手术治疗：采用改良割烙术，适用于蚕蚀性角膜溃疡者。 41 3其他治法 蚕蚀性角膜溃疡患者，如果上述治疗疗效不佳者，可全身应用糖皮质激素进行治疗，如泼尼松龙，待炎症控制后逐渐减量。重症者可用免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨喋呤等，但应注意毒性反应。1、有条件应及时作细菌培养加药敏试验。2、雾化治疗：庆大霉素、鱼腥草、板兰根注射液

14、加生理盐水。3、 重症配合全身使用抗生素。42 预防与调护 1病情严重的患者，应住院治疗，仔细检查以排除多重感染，及时了解有无眼压升高和黑睛进行性变薄等，以防黑睛穿孔。 2坚持用药，直到黑睛溃疡面愈合。 3其余同聚星障。43 转归预后本病治疗及时，正确处理，溃陷可以很快平复，遗留菲薄宿翳，保留有用视力，如延误治疗或治疗不当，或体虚邪盛，可致溃陷向深阔发展，或伴黄液上冲、瞳神紧小，甚则瞳神干缺，或黑睛溃破，变生蟹睛，愈后遗留鱼鳞陷翳，或浓厚宿翳，视力受到严重障碍。44 第四节 凝 脂 翳 概述451、 1、病名含义：凝脂翳是指黑睛生翳，状如凝脂，多伴有黄液上冲的急重眼病。 2、历史沿革： 3、讨

15、论范围： 46 病因病机 临床表现 1自觉症状 2眼部检查 3实验室及特殊检查474849 诊断依据 1常有黑睛外伤史，或同时伴有漏睛病史。 2黑睛米粒样混浊，继则扩大呈圆状、片状，表面浮嫩如凝脂，荧光素染色检查阳性，常伴黄液上冲。若凝脂、眵泪及黄液上冲呈黄绿色者，疑为绿脓杆菌所致。 3、角膜刮片、涂片及细菌培养有助于诊断。50【诊断提示】1、匐行性角膜溃疡 （1）本病具有典型的角膜刺激症状 疼痛、畏光、流泪是本病主要的自觉症状。上皮缺损使三叉神经末梢暴露而引起上述症状，同时，神经末梢的刺激反射性引起虹膜血管扩张和瞳孔收缩也使疼痛加剧。51（2）溃疡形态具有特征性 中央性溃疡与正常组织分界不清

16、，在一侧为进展绿，即溃疡的浸润越过溃疡的边缘，在实质内向角膜缘蔓延，并向深部匐行，另一侧边缘组织则呈修复状。同时，溃疡坏死组织不断脱落，角膜实质逐渐变薄。52（3）严重的虹膜睫状体反应，亦为本病特征之一 由于细菌毒素不断渗入前房，刺激虹膜睫状体，因此早期即有房水混浊和瞳孔缩小现象，角膜后出现灰白色或棕灰色粉末状沉着物，前房可有积脓。严重时，积脓可充满前房。 （4）病原体检查和药敏试验是本病的主要诊断和治疗依据结膜囊分泌物或病灶刮片作细菌培养一般可找到致病菌，若配合药敏试验，则可提高治疗用药的针对性。 53 2、绿脓杆菌性角膜溃疡（l）本病潜伏期很短（624小时），眼部刺激症状严重。起因多为剔除

17、角膜异物后使用了被绿脓杆菌污染的眼药水，或被带有绿脓杆菌的异物损伤角膜。多发生于夏秋季节。54（2）起初角膜损伤处及其周围出现灰白色浸润，表面微隆起，并很快向外扩大形成圆形、环形或半环形黄白色溃疡，病灶稍隆起，表面坏死组织富有粘性，不易脱落，此时前房可出现少量淡黄色积脓。继而溃疡迅速扩大和加深，大量黄绿色角膜坏死组织脱落于结膜囊形成脓性分泌物。坏死组织脱落后，角膜表面变为灰白色毛玻璃状，前房积脓增多，甚至充满前房。55（3）病情如未得到及时有效控制，大部分角膜组织将坏死、脱落，变薄，在眼内压的作用下数天内导致角膜穿孔，进一步可引起眼内炎，甚至全眼球炎，或于全角膜坏死穿破后球内容物脱失。 （4）

18、一旦角膜穿孔，即使溃疡治愈，也将形成粘连性角膜白斑或角膜葡萄肿。56 鉴别诊断 1本病早期需与聚星障进行鉴别 57病名 凝脂翳早期 聚星障 诱因 黑睛损伤 感冒或劳累后 知觉 变化不明显 病变区知觉减退 眵泪 眵泪呈脓性 泪多眵少或无眵翳形 初起为单个米粒样 初起为多个针尖 混浊 色灰白，边缘不， 样细小星点混浊清，表面污浊，如覆薄脂 树枝状或地图状复发 无复发 可反复发作化脓 常化脓，易穿孔， 一般不化脓，不穿 伴黄液上冲 孔，多无 黄液上冲58治疗 本病起病急，来势猛；症状重，变化多，宜综合救治。 1辨证论治 (1)风热壅盛证祛风清热 新制柴连汤加减 (2)肝胆火炽证清肝泻火 龙胆泻肝汤加

19、减 (3)热盛腑实证泻火解毒 四顺清凉饮子加减 (4)气阴两虚证偏阴虚者，滋阴退翳滋阴退翳汤或海藏地黄散加减偏气虚者，益气退翳 托里消毒散去陈皮，宜加蝉衣、木贼以祛风退翳。 59内治讨论：1、 本病内在脏腑热象突出，治疗必须抓住主要矛盾热（火），采取以清泻内热（火）为中心的治法。2、 本病单祛外邪为主的治法是不能解决问题的，若采取单祛外风为主的治法则风药辛燥，反而加重热象，加重病情，这与聚星障的治法是有区别的。3、热重必有瘀滞，呈紫红色充血者，治疗时可与泻火清热的药中佐以大量活血祛瘀的药。601、4 、本病乃风热毒邪外袭，常用清热解毒为治，宜中病即止，不可过用，过用易伤阴败胃，耗损正气，寒凝气

20、滞，势必留邪，生机不旺，则溃陷难敛。故攻伐与扶正，二者必须权衡利弊，以相互为用。2、5、当视病情而按翳之新久，配合使用退翳药，使扶正与退翳法适时运用，勿使翳因过用寒凉而冰伏，这又是治疗中重要一环。611、6、本病乃风热毒邪外袭，常用清热解毒为治，宜中病即止，不可过用，过用易伤阴败胃，耗损正气，寒凝气滞，势必留邪，生机不旺，则溃陷难敛。故攻伐与扶正，二者必须权衡利弊，以相互为用。 7、当视病情而按翳之新久，配合使用退翳药，使扶正与退翳法适时运用，勿使翳因过用寒凉而冰伏，这又是治疗中重要一环。62 2外治 (1)滴眼药水：选用清热解毒之中药类眼药水滴眼。选用敏感的抗生素眼药水滴眼。1阿托品眼液或眼

21、膏散瞳，每日3次，以防止黄仁后粘连而引起的瞳神干缺。 (2)涂眼药膏：睡前涂抗生素类眼膏，如05红霉素眼膏等。 (3)洗眼及湿热敷：63 (4)球结膜下注射： （5）雾化熏眼：庆大霉素、鱼腥草、板兰根注射液加生理盐水。 (6)手术治疗： 3，其他治法 (1)中成药治疗： (2)针灸治疗： (3)西药治疗：必要时口服或静脉给足量抗生素治疗。 64治疗提示1、匐行性角膜溃疡（1）足量有效抗菌药物控制感染是治疗的关键 本病的病原体为细菌，对多数抗菌药物敏感。在未明确病原菌之前，宜先给予广谱、高浓度抗菌药物频繁滴眼，也可配合结膜下注射，以便迅速控制溃疡的发展。治疗的最初四小时内，每510分钟滴眼一次，

22、以后改为每半小时一次，当感染控制后逐渐减少滴眼次数。65（2）虹膜睫状体炎是其主要并发症由于本病早期即有虹膜睫状体反应，因而应及时用阿托品散瞳，使瞳孔充分扩大，必要时可用混合散瞳剂结膜下注射。但对于青光眼病人或周边前房较浅的老年患者应慎用。66（3）手术治疗是挽救患眼的必要手段 对于行将穿孔或愈后遗留角膜白斑的病例，可行板层角膜移植术；对于已经穿孔或后遗粘连性角膜白斑者，可行穿透角膜移植术。此外，对于将要穿孔或已经穿孔的病例，亦可考虑行结膜瓣遮盖术。 672、绿脓杆菌性角膜溃疡（1）临床确诊或疑为本病时，在细菌培养结果未证实之前，即应采取必要措施进行抢救。在溃疡阶段，细菌大量生长繁殖，因而，此

23、时应尽一切努力杀灭细菌或抑制其活动，防止病灶扩大加深。68（2）治疗过程中，即使溃疡迟迟不能愈合，前房大量积脓，疼痛剧烈，甚至角膜穿孔，视力丧失，也不必急于实施眼内容挖出术，只有在角膜大面积坏死穿孔，估计以后将形成角膜葡萄肿的情况下，方可考虑破坏性手术。角膜移植手术常可收到较好效果。69（3）此病即使病情已控制、溃疡已愈合也不应中止治疗，维持局部滴眼一段时间，以防复发。为防止其它菌属继发感染，可加用其它抗菌药物。（4）凡有房水混浊或前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等虹膜睫状体炎并发症者，必须用1阿托品眼药水（眼膏）散险，视病情轻重，每天滴眼13次。 70转归预后本症是严重的黑睛疾病，发展快，变症

24、多。治疗及时，措施有力，愈后留有菲薄翳障。对视力有一定影响。若病情重，病位深，且有黄液上冲者，愈后常留较厚的瘢痕，严重影响视力。若治不及时，黑睛溃破，黄仁绽出，形成蟹睛，愈后留有斑脂翳，可继发绿风内障，视力丧失。若为绿脓杆菌所致者，病情险恶，预后尤差。可于二三日内腐溃穿孔，眼内化脓，眼珠萎陷而失明。71 预防与调护 1平常注意劳动保护，防止黑睛外伤，如有外伤，应及时就诊。 2临床处理黑睛异物时，严格无菌操作，次日复诊。 3如素有漏睛者，应及时处理漏睛，消除增加黑睛感染的潜在病灶。 4饮食宜清淡，少食辛辣炙博之物，并保持二便通畅。 5对绿脓杆菌感染的住院患者，应实行床边隔离，因其病情危急，须密切

25、观察，随时调整治疗方案。 6配戴隐形眼镜者谨防擦伤黑睛，并注意配戴镜片的卫生。72 第六节 疳积上目 概述731、1、 病名含义：疳积上目是指继发于小儿疳积，初起眼干涩、夜盲，日久黑睛生翳糜烂，甚则溃破穿孔的眼病。又名小儿疳眼外障、小儿疳伤、疳毒眼、疳眼等。2、 2、历史沿革： 3、讨论范围： 74 病因病机 临床表现临床表现分为四期：夜盲期、干燥前期、干燥期、软化期。 1自觉症状 2眼部检查 75 诊断依据 1夜盲，眼部干涩，频频眨目。 2白睛、黑睛表面干燥或粗糙失泽、晦暗，眼珠转动时，白睛可出现向心性皱褶，甚或黑睛知觉减退、混浊或溃烂。 3、全身可伴有疳积症状。76 诊断提示 1当患有全身

26、消耗性疾病或长期腹泻的患儿出现畏光、流泪、不睁眼时，应注意眼部情况。 2维生素A是维持一切上皮组织健全所必须的物质。当缺乏时周身上皮都可以出现干燥、增生、角化，如消化道、呼吸道、泌尿生殖系统等，而不仅仅是角膜软化。77 3。本病为双眼病，两眼的病情一般对称，但也可有程度轻重的不同。对于维生素A缺乏的患者，如果仅一眼发生溃疡而另一眼角膜无任何病变，则对角膜软化症的诊断应持怀疑态度。4。结膜干燥是诊断本病的重要依据，Bitot氏斑易被发现，但不一定都有此斑，且有此斑不一定就是本病，其它原因引起的结膜干燥也可出现Bitot氏斑78 鉴别诊断1、高风内障：两者相同的是早期出现夜盲。不同的是：高风内障为内障眼病，眼底可见视盘色蜡黄，视网膜血管旁有骨细胞样色素沉着，血管变细，视野逐渐缩窄；疳积上目为外障眼病，其病外显证候明显，可见白睛和黑睛干燥无光泽，甚至黑睛混浊、溃烂等症，一般眼底均正常。 791、 2、 凝脂翳：多有黑睛外伤，目珠痛甚，抱轮红赤或混赤，黑睛溃烂如凝腊，常伴有黄液上冲。2、 3、暴露性角膜结膜病变：本病后期出现之黑睛干燥、溃疡及穿孔之症，需与中风病后遗症目睁不闭之本病相鉴别。中风病后遗症出现的暴露性白睛、黑睛疾病也可引起上述症状，但亦无疳积症状，即全身营养不良表现，且多为单眼睑缺损或睑闭合不