EV71重症判断与治疗课件

1、EV71重症判断(pndun)与治疗3第一页，共61页。EV71相关性HFMD病情(bngqng)的定义国外定义：一般病例：单纯手足口病或疱疹(po zhn)性咽颊炎重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭第二页，共61页。国内重症病例的标准（1）医疗机构手足口病(ku bn)诊疗技术指南(试行) 疑似病例伴有下列表现之一者:1.持续高热不退;2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.面色苍白、心率增快、末梢循环(xnhun)不良、血压异常;4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征;5.外周血白细胞计数明显增高(151

2、09/L)或显著降低(9mmol/L);7.胸片异常在短期内明显加重。第三页，共61页。国内重症病例的标准（2）肠道病毒（EV71）感染(gnrn)诊疗指南（2008年版）1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型(dinxng)表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等 第四页，共61页。小儿危重患者的早期(zoq)发现肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版） 1.年龄小于3岁； 2.持续高热不退； 3.末梢循环不良； 4.呼吸、心率明显增快； 5.精神差、呕吐、抽

3、搐、肢体(zht)抖动或无力； 6.外周血白细胞计数明显增高； 7.高血糖； 8.高血压或低血压。第五页，共61页。EV71特点(tdin)较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊(tsh)的发病机制： 病情加重突然较难做到重症病例的早期识别第六页，共61页。 EV71感染 手足(shuz)口病/咽峡炎病毒(bngd)侵袭 脑脊髓炎神经(shnjng)源性反应肺、心损害（非炎性损害？） 死亡或后遗症康复第七页，共61页。手、足、口HMFD的典型(dinxng)临床表现第八页，共61页。重症可少皮疹(pzhn)或无皮疹(pzhn)第九页，共61页。EV71对神经系统损害(snhi)部

4、位无菌性脑膜炎脑炎(no yn)脑干脑炎(no yn)脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎(no yn)多发生在5岁以下小儿，1岁左右(zuyu)婴儿发生率最高第十页，共61页。70例神经(shnjng)受累患儿频见症状与体征发热（99）四肢惊跳 96% 精神(jngshn)差或萎靡 81% 呕吐（63）嗜睡43%腹壁反射减弱或消失80%颈抵抗(dkng)71%膝反射减弱或消失57%四肢肌力下降43%第十一页，共61页。70例神经(shnjng)受累患儿呼吸循环改变呼吸急促40例（50） 心动过速65例（81）危重病例往往(wngwng)持续心动过速220-240/min以上,少数

5、室速 血压升高40例（50） 四肢末梢循环不良30例（37.5），其中6例发生失代偿性休克第十二页，共61页。EV71脑干脑炎(no yn)的主要表现肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率(xn l)加快高血压意识改变第十三页，共61页。第十四页，共61页。第十五页，共61页。第十六页，共61页。脑干脑炎(no yn)MRI影像 脑脱髓鞘病变(bngbin)MRI影像 第十七页，共61页。EV71相关(xinggun)神经源性肺水肿主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院9例脑干脑炎中6例发生肺水肿）为EV71感染的致死(zh s)原因预示神经源性肺水肿的因素（文献报道） 高血糖、白细胞数增多

6、、肢体无力提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压呼吸急促或呼吸困难第十八页，共61页。例1：2008年6月2日11：42（发病第5天）胸片示：两肺纹理增多(zn du)、模糊，两肺野未见明显实变影。例1： 2008年6月2日 14：17胸片示两肺野可见弥散分布(fnb)斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状 例1： 2008年6月3日 15：52（发病(f bng)第6天）胸片示：原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留 第十九页，共61页。例1： 2008年6月7日（发病第10天）胸片示：肺内病变

7、有所吸收(xshu)，心影较前一天胸片稍增大 例1： 2008年6月10日（发病(f bng)第13）胸片示：肺内病变基本吸收消散，心影大小形态基本正常 例2： 2008年6月22日（发病第5天）胸片示：两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影，以肺门周为明显，右侧(yu c)为显著 第二十页，共61页。重症死亡病例(bngl)的特点台湾资料(zlio)：78例死亡病例 多为5岁以下儿童，尤其712月婴儿 多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎 多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡 多为EV71感染国内报道3例重症死亡病例 于病程34天出现神经系统症状体征 病情加重后12

8、14小时死亡 死于肺水肿、肺出血 第二十一页，共61页。重症死亡(swng)病例的特点新加坡的资料：7例死亡病例与131例非死亡患儿比较 死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常(ychng)发生率明显高，白细胞明显增高 第二十二页，共61页。重症死亡病例(bngl)的特点2008深圳市儿童医院3例死亡病例特点临床特点与文献报道相似(xin s)病情变化前均未诊断神经系统病变仔细询问病史：死亡前1219小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等神经系统症状病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗第二十三页，共61页。2009年深圳市死亡(swng

9、)病例特点（1）女 ，1岁 发热1天，呼吸困难、口唇发绀2小时(xiosh) 入院入院前1天发热，体温不详，某院门诊诊断为“急性上呼吸道感染” 。输“头孢曲松、维生素C、”及退热等治疗，体温降至正常回家，病情加重后复诊住院查体：T36C，P180次/分，R60次/分，血压测不到，昏迷状态，双手掌、足底少许皮疹瘢痕，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征阳性，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射迟钝，口唇发绀，颈软，双肺闻及中细湿罗音，心率180次/分，律齐，心音低钝，四肢肌张力低，病理反射阴性。第二十四页，共61页。2009年深圳市死亡(swng)病例特点（1）血常规：WBC22.0109/L，N64.5%

10、插入气管导管，见大量血性泡沫(pom)涌出 入院1个半小时心跳呼吸骤停 病情加重后3小时死亡第二十五页，共61页。2009年深圳市死亡(swng)病例特点（2）男 ，1岁2月 发热3天，肢体抖动、呼吸困难(h x kn nn)、口唇发绀1小时入院发热最高38.9 ，呈阵发性，病程第2天呕吐1次，私人诊所按“急性上呼吸道感染”给予抗感染治疗。入院前1小时精神差、肢体抖动、呕吐1次，呼吸困难(h x kn nn)、口唇发绀、体温38.4，神志不清，到某院就诊第二十六页，共61页。2009年深圳市死亡病例(bngl)特点（2）体格检查：T：38.9、P193次/分、R53次/分、Bp0/0mmHg。

11、深昏迷状态，全身皮肤苍白，无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀，清理呼吸道及气管插管可见大量粉红色泡沫痰涌出。颈稍抵抗，三凹征（+），双肺大量大中水泡音，心率193次/分，心音低钝，肠鸣音减弱，四肢肌张力减低，末端冰凉，腱反射消失(xiosh)，病理征（-）第二十七页，共61页。2009年深圳市死亡病例(bngl)特点（2）血常规WBC10.95109/L，N0.549 血糖22.76 mmol/L 入院后40分钟心跳呼吸(hx)骤停自病情加重至死亡2小时 第二十八页，共61页。2009年深圳市死亡(swng)病例特点（3）女，2岁 发热2天，口唇发绀2+小时呈不规则热，最高体温超

12、过39，某院诊断为“急性扁桃体炎(bin to t yn)”予输“头孢他啶、病毒唑、维生素C、地塞米松”等治疗，但病情未见好转，于2+小时前突然口唇发绀、呼吸急促、双手抖动、精神变差，到另一医院住院第二十九页，共61页。2009年深圳市死亡病例(bngl)特点（3）体格检查：T38C，P180次/分，R42次/分，血压测不到，神志不清，双手掌、足底具有针尖样小皮疹，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射灵敏，颈无抵抗(dkng)，双肺少许湿罗音，心率180次/分，四肢肌张力正常，腹壁反射消失，未引出病理反射血常规：WBC25.95109/L，N66.3% 第三十页，共6

13、1页。2009年深圳市死亡病例(bngl)特点（3）气管插管见较多血性泡沫涌出，给予(jy)机械通气、降颅压、大剂量甲强、静脉用丙球、扩容、纠酸，米力农强心、多巴胺升压等治疗，病情无好转入院4小时心跳停止病情加重至死亡6+小时第三十一页，共61页。EV71相关(xinggun)重症HFMD的治疗 按临床表现分为4个阶段 进行病例的管理和治疗 肠道病毒（EV71）感染(gnrn)诊疗指南（2008年版）第三十二页，共61页。EV71感染重症病例(bngl)分期阶段1： HFMD/疱疹(po zhn)性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖

14、、肌阵挛 3B：低血压阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正第三十三页，共61页。阶段(jidun)1：手足口病/疱疹性咽峡炎1.一般治疗： 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔(kuqing)和皮肤护理；2对症治疗： 发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。第三十四页，共61页。阶段2 ：神经系统(shnjngxtng)受累阶段1控制(kngzh)颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1

15、2mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；第三十五页，共61页。阶段2 ：神经系统(shnjngxtng)受累阶段4其他对症治疗：如降温、镇静(zhnjng)、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；5严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。第三十六页，共61页。阶段3：心肺(xn fi)衰竭1.保持呼吸道通畅，吸氧；2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压(xuy)和血氧饱和度；3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP203

16、0cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；第三十七页，共61页。阶段3：心肺(xn fi)衰竭4. 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5. 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；6. 药物治疗。6.1 应用降颅压药物；6.2 应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；6.3 静脉注射免疫球蛋白；6.4 血管活性等药物的应用：根据(gnj)血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；第三十八页，共61页。阶段(jidun)3：心肺衰竭 6.5 果糖二磷酸

17、钠或磷酸肌酸静注； 6.6 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等； 6.7 退热治疗； 6.8 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素； 6.9 惊厥时给予镇静药物治疗； 6.10 有效抗生素防治肺部细菌感染； 6.11 保护重要脏器(zn q)功能。第三十九页，共61页。阶段(jidun)4：心肺衰竭恢复期 康复(kngf)治疗第四十页，共61页。治疗(zhlio)中一些具体问题的思考第四十一页，共61页。对抗病毒治疗(zhlio)的看法卫生部指南中无抗病毒药物(yow)推荐意见目前尚无得到肯定的抗病毒药物(yow)可试用的药物(yow)有利巴韦林、干扰素第四十二页，共61页。关于

18、激素(j s)的应用用药的依据是基于抑制过度炎症反应使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学(yxu)证据有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重EV-71感染，对其最终预后并无帮助 国内经验认为危重症需用大剂量第四十三页，共61页。关于(guny)IVIG的应用国内、台湾和澳大利亚EV-71流行(lixng)中广泛应用 有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL-6、IL-8及IL-10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV-71感染有一定治疗作用其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学证据国内经验认为危重症需用大剂量第四十四页，共61页。对心血管支持(zhch)治疗

19、的看法米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物儿茶酚胺类药物不宜用于交感亢奋阶段洋地黄类不宜作为(zuwi)正性肌力首选药物，但持续窦速超过230次/分，可用半量严重房室传导阻滞室率很慢时可用异丙肾伴低血压时可用儿茶酚胺类容量复苏不同于传统意义的感染性休克第四十五页，共61页。米力农的药理作用和用法(yn f)磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管(xugun)扩张作用 文献报道降低感染EV71的肺水肿患儿病死率（92.336.4）负荷量：37.550g/kg iv（1030min）维持量：0.250.75g/(kg.min)当循环好转后可逐渐减停总疗程一般为3-7d第四十

20、六页，共61页。呼吸(hx)支持早期插管、插管指征与传统标准不同 呼吸频率增快、呼吸困难 胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称 GCS8分 休克复苏无效选择带套囊的气管(qgun)导管小潮气量、较快频率、高PEEP第四十七页，共61页。降颅压经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征病情(bngqng)第二阶段即应积极降颅压治疗病情(bngqng)第三阶段需要强有力降颅压措施降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素第四十八页，共61页。深圳市儿童医院的治疗(zhlio)体会 2008.5.97.18共收治手足口病86例，符合(fh)卫生部重症标准病例80

21、例最大年龄15岁，最小年龄37天，平均年龄1岁8月，年龄5岁75例（94）合并中枢神经系统病变70例（87.5）EV71感染48例，CoA165例脑干脑炎9例，6例并发神经源性肺水肿第四十九页，共61页。病情(bngqng)分组组临床表现例数A组A组无神经系统症状或体征者10B组有神经系统症状或体征，但无意识障碍，无神经系统以外病变 30C组有神经症状或体征伴嗜睡，可伴神经系统以外病变 29D组有神经系统病变伴昏睡或昏迷、呼吸不规则、神经源性肺水肿、休克或严重心律失常之任何1项 11第五十页，共61页。治疗(zhlio)方案抗病毒治疗 利巴韦林、干扰素，部分患儿同时口服抗病毒口服液或双黄连抗生

22、素： 根据细菌(xjn)感染征象，酌情使用头孢呋辛、哌拉西林/舒巴坦或罗氏芬其他：对症重点监测项目：T RR HR BP Glu 电解质第五十一页，共61页。各组脱水剂、甲强及丙球使用(shyng)情况组甘露醇 甲基强的松龙 丙种球蛋白A组不用 不用 根据病情选用 B组0.5g/kg q6hq8h，2天后减停2mg/kg qd2天 400500 mg/kg23天 C组1g/kg q4hq6h，3天后减量 2mg/kg q8hq12h，23天后减量 400500mg/kg35天或1g/kg2天 D组1g/kg q2hq4h，间隔使用速尿，23天后减量 10mg/kg q12h，2天后减量 1g/

23、kg2天第五十二页，共61页。药物例数总平均剂量平均天数甘露醇7014.1g/kg 5.72 甲基强的松龙7114.3mg/kg 4.74 丙种球蛋白741.6g/kg 3.11 三种(sn zhn)药物应用剂量及疗程第五十三页，共61页。特殊治疗(zhlio)情况机械通气5例安装临时(ln sh)起博器2例腹膜透析1例使用米力农6例机械通气参数：PEEP414CmH2O，PIP1020 CmH2O，潮气量平均8ml/kg第五十四页，共61页。疗效(lioxio)与转归A、B、C三组全部治愈D组9例抢救成功， 8例痊愈，1例遗留运动障碍，2死亡（其中1例因放弃(fngq)死亡）D组病死率11.8%（文献33% ）第五十五页，共61页。诊断(zhndun)体会EV71相关神经系统病变临床可表现为脑膜炎、脑干