脑出血诊治研究的发展趋势课件

1、脑出血诊治研究的发展趋势探索解决关键性问题华中科技大学同济医学院附属同济医院张苏明脑出血诊治研究的发展趋势探索解决关键性问题华中科技大学同脑出血诊治研究三十年脑出血（ICH）是脑卒中疾病中在全球范围内致残率、致死率最高的疾病。因脑卒中入院的患者中，10%-30%是因脑出血入院，3个月内死亡率为20-30% 。具有早期神经功能不稳定和恶化的倾向与风险 。脑出血诊治研究三十年脑出血（ICH）是脑卒中疾病中在全球范围STICH实验：外科治疗在改善症状、清除血肿上或有效但对预后并无更好影响 脱水降颅压维持治疗去骨瓣减压术开颅血肿清除术定向血肿抽吸术VS内科外科脑出血诊治研究三十年STICH实验：外科治

2、疗在改善症状、清除血肿上或有效脱水降颅面对未知的领域如何探索关键性问题面对未知的领域一、急诊诊断快速诊断及时评估1.建立ICH诊疗的绿色通道2.早期进行神经影像学检查，为评估提供证据3.建立ICH诊治流程，以提供标准化整体治疗1.发现影响病情持续进展的因素2.发现可预测较差长期预后的证据一、急诊诊断快速诊断1.建立ICH诊疗的绿色通道1.发现影响病因学诊断最新研究证实：临床医生的决策决定ICH的预后。1.神经影像学证据是必须的2.MRI和CT血管造影、静脉造影,造影剂的 泄露提示有血肿扩大3.导管血管造影病因学诊断1.神经影像学证据是必须的二、药物治疗识别潜在的凝血异常并尽快纠正其非常重要。1

3、.联合凝血酶原复合物（PCCs）2.重组凝血因子a（Fa ）3.维生素K4.新鲜冰冻血浆5.血小板二、药物治疗识别潜在的凝血异常并尽快纠正其非常重要。1.联合现有药物的治疗目标和改善结局成功率证据缺乏。 1.推荐早期联合应用PCCs和重组的Fa2.但不推荐用重组的Fa纠正华法令导致的凝血异常3.维生素K仅能作为辅助治疗4.并不适用早期应用新鲜冰冻血浆5.输注血小板的效果和安全性尚未可知6.同时，ICH患者血栓形成风险在升高现有药物的治疗目标和改善结局成功率证据缺乏。 1.推荐早期联药物治疗最根本的问题是缺乏行之有效、特异性的靶向治疗。1.对ICH损伤的病理生理机制认识不够2.目前的研究进展有：

4、（1）铁离子螯合剂去除血肿导致的铁沉积，从而减少损伤（1）利用缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路作为干预靶点（2）血肿清除中小胶质细胞和巨噬细胞的作用（3）自吞噬机制可能应用于防止ICH相关细胞的损伤中药物治疗最根本的问题是缺乏行之有效、特异性的靶向治疗。1.对三、监测护理血压1.脑出血早期血压升高： 较缺血性脑卒中更为常见 增加死亡和致残风险 与血肿增大、神经功能恶化密切相关 发生机制与神经内分泌系统的激活和颅内压升高有关但血压与颅内压之间究竟是何关系仍不清楚。 三、监测护理血压1.脑出血早期血压升高：但血压与颅内压之间究2.INTERACT试验： 强化降压组：1小时内将血压降至140mmHg以

5、 下并维持24小时标准治疗组：将血压维持在180mmHg 强化降压组 标准治疗组1-24h SBp （mmHg） 146 15724h血肿扩大 平均比例 （%） 13.7 36.3 相对危险性（%） 33 36 绝对增加值（ml） 0.9 2.790天死亡率（%） 10 13结果：2.INTERACT试验：强化降压组：1小时内将血压降至14结论： （1）强化降压组在血肿体积的绝对和相对增长上均小于对照组； （2）二者在神经功能恶化及发生其他不良事件上没有明显区别； （3）在致残率和生活质量等临床预后方面也没有明显区别。结论：3.ATACH试验也同样证明了快速降低脑出血患者血压的可行性和安全性。

6、4.两个临床试验都给脑出血的急性期降压治疗提供了证据，但欲使其成为指导临床用药的推荐意见仍需要更细致的研究，因降压目标、疗程及是否早期降压均未可知。3.ATACH试验也同样证明了快速降低脑出血患者血压的可行性血糖体温管理1.高血糖提示更高的死亡率和更差的临床预后2.严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖从而增加死亡风险3.降糖目标、疗程以及时间尚未可知尚无证据表明发热与预后的关系血糖1.高血糖提示更高的死亡率和更差的临床预后尚无证据表明发颅内压监测1.只有很少的研究关注ICH患者颅内压升高的情况和颅内压的管理。2.是否监测和控制颅内压证据不足。3.之前的建议均借鉴于颅脑损伤指南。4.根本问题在

7、于缺乏有效的监测方法。颅内压监测1.只有很少的研究关注ICH患者颅内压升高的情况和侵入性监测方法优点：准确缺点：有感染和出血的风险昂贵颅内压监测方法非侵入性监测方法优点：无创缺点：准确性欠佳急需开发能够无创、直接、实时动态并精确监测的方法，制备具有合适性价比又利于床边操作的设备。 侵入性监测方法颅内压监测方法非侵入性监测方法急需开发能够无创四、手术治疗手术指征手术时机虽有建议中青年ICH患者血肿较大不适宜保守治疗者，但推荐意见尚不确定。发病后1-4天内手术的各相关研究并未显示改善临床预后，早期手术时机尚未达成共识。四、手术治疗手术指征虽有建议中青年ICH患者血肿较大不适宜保术式选择1.侧脑室导

8、管引流：主要针对脑室内出血难点：如何保持导管畅通并持续缓慢清除出血合并使用溶栓药物的有效性未见研究确认。2.开颅直接清除血肿：与出血部位深度有关浅表ICH：手术的优势还需要更多的临床研究来进一步证实血肿据皮质表面超过1cm的ICH：STICH显示内科治疗预后更好丘脑和脑桥血肿：不建议手术清除术式选择1.侧脑室导管引流：主要针对脑室内出血3.血肿抽吸引流术（微创血肿清除术）治疗：（1）国际上褒贬不一 STICH试验、SICHPA试验（2）国内广泛开展 但多为徒手盲穿、循证医学证据稍显不足3.血肿抽吸引流术（微创血肿清除术）治疗：特点：可靠的血肿抽吸比效果（毒性物质移除）操作简便、安全、所需配套设

9、备简单、费用较低在全国得到广泛开展，与死亡率下降相关？海量一般性研究均提示较好的临床效果？初级技术突破！硬通道、软通道都活跃！我国特有的硬通道微创术的特点及困境特点：我国特有的硬通道微创术的特点及困境困境：缺乏充分有力的循证医学证据徒手盲穿，不符 合微创术的国际 规范（立体定向 引导），发表？困境：困境：缺乏分层次研究循证医学证据对血肿的认识黑箱？！ 致后续操作盲目性大性状、压力、温度、损伤破坏性物质？病因学、病理生理学生物标记物？（血氧饱和度）凝血状态？etc.困境：困境：基底节区血肿出血病因： 腔梗？血管壁缺血，微动脉瘤，多动脉破裂，AVM，CAA转归不一脑叶血肿处理： 微动脉瘤，AVM，

10、CAA，情况复杂？！其他部位的出血及血肿： 丘脑、小脑和脑室内出血或积血困境：建议：微创血肿清除技术发展潜力大，还需:完善改进技术设施，技术突破-理论突破探索优化和规范化治疗技术设计科学合理精巧，亚组，分层次的研究实施微创血肿清除技术队列研究，RCT研究寻求国内、国际上认同与共识。开发立体定位导航系统十分必要建议：开发立体定位导航系统十分必要穿刺针立体定位导航治疗系统 实时颅内压监测 开展正确方式的引流局部脑血流、温度、血氧饱和度监测血肿性状信息、生物标志物 、分子病理标记物检测 化解血栓，减压，局部低温以及其他介入技术 防止血肿扩大 最终以实现基础理论和临床治疗技术上的双突破 穿刺针立体定位

11、实时颅内压监测 开展正确方式的引流局部脑血流、五、预后复发控制预后预测：预防复发十分必要但可靠性存疑1.高血压是目前已知的预防ICH复发最重要的可干预因素。2.口服抗凝药的ICH患者需要重新权衡风险收益比。3.有ICH病史又需应用大剂量阿托伐他汀的患者也需更多证据来权衡风险收益比。五、预后复发控制预后预测：十分必要但可靠性存疑1.高血压是目展 望总的来说，进行积极和综合的医学干预，对脑出血的预后十分重要。最新研究表明：少量脑出血患者通过有效的医学干预可以获得很好的长期生存。展 望总的来说，进行积极和综合的医学干预，对脑出血的预后大力发展新技术、新治疗方法，才能解决脑出血诊治中的各项难题。ICH诊治各方面的不确定性归根结底与不清楚血肿及血肿周围水肿组织的病理生理机制有关。大力发展新技术、新治疗方法，才能解决脑出血诊治中的各项难题。卒中登记流行病学调查 开发经济实