胸痛待查之气胸课件

1、胸痛待查-气胸 胸痛待查-气胸 胸痛的定义 Chest Pain定义：胸痛是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。胸痛是内科最常见的病症。有资料显示以胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的520，在三级医院里更是占了2030。2胸痛的定义 Chest Pain定义：胸痛是指原发于胸部或由胸痛概述胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，

2、又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。3胸痛概述胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危胸痛的误诊国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，近3在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 胸痛的误诊国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的155美国拟诊ACS胸痛住院400万/年30万SCD80-90万UAP200万Non Cardiac90万AMI 在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅

3、15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。5美国拟诊ACS30万80-90万200万90万 在目前胸痛诊治中存在的主要问题高危胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。 6目前胸痛诊治中存在的主要问题高危胸痛患者就医等待的时间太长胸痛的分类及常见病因2022/10/157胸痛的分类及常见病因2022/10/117胸痛诊断基本思路病史、体格检查、辅助检查（心肌标

4、志物、ECG、胸片、CT、CTA、MRI等）区分危机生命的胸痛系心源性（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死）或非心源性（主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸）判断危险度：A 筛选可能危及生命的高危患者； B 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。 胸痛诊断基本思路病史、体格检查、辅助检查（心肌标志物、ECG处理流程处理流程气胸（ pneumothorax ）2022/10/1510气胸（ pneumothorax ）2022/10/1110概述气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常

5、见的急症之一，其发病率约5-46/10万，男性多于女性。起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。 概述气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或气胸分类自发性气胸 SP 原发（特发）性气胸 PSP 继发性气胸(COPD、肺结核等） SSP外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性） 特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸 气胸分类自发性气胸 SP临床分型单纯性（闭合性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸临床分型单纯性（闭合性）气胸诱因常见发病年龄为1

6、0-30岁瘦高男性，男女比例约为6:1，左侧多于右侧；与PSP相比，SSP有较高的致残率和病死率；气胸的发生于体力活动的轻重并不完全一致。诱因常见发病年龄为10-30岁瘦高男性，男女比例约为6:1，临床评估PSP的临床表现通常较轻微，但SSP则相反，气胸程度可能不大，担保症状往往比较重；严重的呼吸困难往往预示着张力性气胸的发生；PE可见：患侧胸部触诊语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊示呼吸音减弱或消失；动脉血气分析提示：75%患者出现PaO210.9KPa ，SSP患者中更容易出现低氧血症（PaO27.5KPa）或二氧化碳潴留；张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥

7、冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。临床评估PSP的临床表现通常较轻微，但SSP则相反，气胸程度影像学检查X线检查是诊断气胸最可靠的方法，标准立位吸气相可作为判断气胸的首要诊断措施。部分疑难病例可考虑采用CT扫描。影像学检查X线检查是诊断气胸最可靠的方法，标准立位吸气相可作立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示） 立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示） 纵膈结构向右偏移（黑色箭头所示），不应将萎陷的肺 (L) 误认为肺门肿块（白色箭头为脏胸膜线）。纵膈移位意味着应该评估该患者的张力性气胸临床指征 。纵膈结构向右偏移（黑色箭头所示），不应将萎陷的肺 (L) 误右胸壁和颈部存在的广泛皮下气肿（箭头所示）

8、 右胸壁和颈部存在的广泛皮下气肿（箭头所示） 局限性右侧基底气胸胸片 局限性右侧基底气胸胸片 局限性左侧基底气胸胸片 局限性左侧基底气胸胸片 胸部CT扫描显示存在广泛的肥大泡，不存在气胸（箭头=胸片上看到的左侧大疱）胸部CT扫描显示存在广泛的肥大泡，不存在气胸（箭头=气胸大小于肺门平面引水平线观察肺的边缘至胸壁距离是否大于2cm，以此来推算气胸“大小”程度；精确计算气胸压缩大小仍需要通过CT来完成PS：2cm的压缩线距离大约为50%的气胸压缩体积。气胸大小于肺门平面引水平线观察肺的边缘至胸壁距离是否大于2c鉴别诊断慢性阻塞性肺病（COPD）支气管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞 巨型肺大疱与肺囊肿

9、鉴别诊断慢性阻塞性肺病（COPD）Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2019；Thorax 2019 Aug;65 Suppl 2:ii18-31。 Management of spontaneous pneu治疗一、保守治疗：肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； 胸腔气体每日吸收1.25% ；吸氧（30%40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管

10、内氮分压，加快吸收率约4倍）。 治疗一、保守治疗：治疗二、胸腔穿刺抽气：对气胸量20%，或气胸量虽不足20%但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。 1、紧急简易排气法 2、人工气胸器抽气 3、胸腔闭式引流（正压连续排气法） 4、负压吸引排气（负压连续排气法） 治疗二、胸腔穿刺抽气：治疗14-16G穿刺针几乎和20号以上的胸管治疗效果相当；可反复穿刺；穿刺失败可考虑使用小于14号胸管置入排气；不推荐使用大口径胸管；一般不采用负压吸引术；推荐使用大容积低压力负压吸引装置Management of spontaneous pneumothorax: British Tho

11、racic Society pleural disease guideline 2019；Thorax 2019 Aug;65 Suppl 2:ii18-31。2019年英国胸科协会 自发性气胸临床治疗指南治疗14-16G穿刺针几乎和20号以上的胸管治疗效果相当；M治疗三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理710天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。四、外科手术治疗：手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。五、腋下小切口胸腔镜辅助手术：是介于胸腔镜和外科手术直接的方法，采用常规开胸手术与胸腔镜相结合

12、直视操作，其手术效果与胸腔镜治疗相似。 治疗三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理710天仍有漏气者，治疗六、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜后，由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管（如Fogarty导管或Swan-Gans导管），然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管，并注入0.51ml医用胶。 治疗六、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜后，由支气管镜吸治疗七、胸膜粘连术（Pleurodesis）：对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘连，从而预防自发性气胸复发。常用四环素0.51g或滑石粉24g。应在肺完全复张或引流液体少于100ml/d时才可应用。 治疗七、胸膜粘连术（Pleurodesis）：治疗八、对症处理： 1、镇咳和镇静 2、保持大便通畅 3、抗感染 4、吸氧治疗八、对症处理：治疗并发症的处理： 1、液气胸或脓气胸 2、血气胸 3、纵隔气肿与皮下气肿4、反复复发性气胸 5、气压伤6、复张性肺水肿与复张性低血