ACS合并室性心律失常的治疗课件

1、急性冠脉综合征合并室性心律失常的处理福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所林朝贵ACS的病理生理学不同的血栓、不同的临床表现Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力 Mural 血栓(UA / NSTEMI)阻塞性血栓( STEMI )斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成ACS治疗方式和药物的选择Antiplatelet therapy Aspirin Clopidogrel / ticlopidine IV G

2、P IIb/IIIa inhibitorsRevascularization therapy PCI CABGAnticoagulant therapy Enoxaparin Bivalirudin Rivaroxaban Fondaparinux UFH快速室性心律失常的种类室性早搏室性心动过速 单形性室速 多形性室速 双向性室速 非持续性室速：发作时间短于30秒，能自行终止。通常无症状 持续性室速：发作时间超过30秒，或伴有血流动力学障碍需药物或电复律终止 尖端扭转性室速(TDP)病 例 患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支

3、架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测 问 题 ？对这位患者的处理首先要做的是什么？A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B. 立即电转复C. 评价血流动力学是否稳定D. 建立静脉通道患者就诊时的心电图血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形

4、室速（包括扭转性室速）宽QRS心动过速的鉴别-1室房分离 风吹草低见牛羊 食道电图 药物分离P波不易识别的原因 P波与T波融合 心室率HR180次/分 心动周期不够长 宽QRS心动过速的鉴别-3QRS波的宽度 140ms高度提示（69%） 200ms几乎肯定 同一患者多次宽QRS心动过速发作的提示，发作时有宽有窄几乎可以排除宽QRS心动过速的鉴别-4室上性夺获和室性融合波心电轴： 无人区电轴 V1为负向波伴QRS额面电轴右偏宽QRS心动过速的鉴别-5QRS波的图形（V1主波向上）宽QRS心动过速的鉴别-6QRS波的图形（V1主波向下） A：V1或V2导联的R波增宽并30ms-r波肥胖 B：S波

5、的前支有顿挫 C：RS间期延迟 D：V6导联出现Q波血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔使用胺碘酮的建议共有5个临床试验支持胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持

6、：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用普鲁卡因胺： 心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一索他洛尔： 非首选药物 可用于持续单形室速 11.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制 室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病

7、因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗病 例 立即建立静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功问 题 3下一步

8、的抢救措施考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素5mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴室颤/无脉搏的室速CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation D

9、orian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90 心跳骤停VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除ALIVE流程图ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟193分194分327分315分时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005

10、时间与药物相互作用：p=0.26ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速该指南中对于STEMI后发生的对电除颤无效的VF/VT应给与胺碘酮（300mg或5mg/kg，静脉推注），再继以非同步电除颤（IIa, B）在该指南中未推荐利多卡因病 例 经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律问题4下一步如何处理

11、？A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B. 停用胺碘酮，改换利多卡因C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因D. 在胺碘酮的基础上加用阻滞剂胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用静脉胺碘酮的疗效疗效：抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治

12、疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药抗心律失常联合用药联合用药既要避免副作用关于用药后心动过缓： 胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓 是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾 如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察 病 例 经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/分，ECG QTc440ms胺碘酮长期口服的剂量国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为 个体差异很大，年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)、体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小)、心律失常类型(室上速、房颤用量小)及个体 (相同条件的个体反应不同) 均有差异，因此反映在使用剂量上有差别 不同的时期，使用剂量有差别过去使用剂量较大，维持量在400600 mg/d，现在多偏向小剂量1