重症患者的营养支持课件

1、重症患者的营养支持重症患者的营养支持重症患者的营养支持高能量消耗代谢高分解代谢高血糖免疫功能障碍胃肠道功能障碍感染、MODS伤残率和病死率提供适当营养底物 防止细胞代谢紊乱 支持器官组织结构功能 调控免疫生理及时合理营养支持Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;31 (1):12-23.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 前 言2高能

2、量消耗代谢高分解代谢高血糖免疫功能障碍胃肠道功能障碍感染、MODS伤残率和病死率提供适当营养底物 防止细胞代谢紊乱 支持器官组织结构功能 调控免疫生理及时合理营养支持Villet S, et al. Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F, et al. Intensive Care Med.2005;31 (1):12-23.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 前 言2内容提要病例讨论相关链接349岁男性，国家公务员反复腹痛进行性

3、加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体重减轻约10kg患克隆氏病15年，近2年频繁发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除10cm长的回肠。 术前体重72kg。术后一直服用对氨基水杨酸(1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。1个月前体重65kg病例摘要4病例摘要体格检查 体温39.1 呼吸24次/分 心率118次/分 血压100/70mmHg 身高188cm 体重58 kg消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音5病例摘要住院后实验室检查结果如下：钠l29mmol/L（正常l35145）；钾3.0mmol/L（正常3.55）；氯

4、88mmolL（正常l00110）；碳酸氢根30mmol/L（正常2430）；血尿素氮7.64mmol/L（正常36.4）；血肌酐48umol/L（正常50110）；血糖6.8mmol/L（正常4.76.1）；血浆白蛋白28g/L（正常3550）；血白细胞记数4.9109/L（正常410），N0.79，L0.18；红细胞比容0.48（正常0.340.5）；谷丙转氨酶36UL（正常2740）；谷草转氨酶32UL（正常2055）；碱性磷酸酶55UL（正常40125）；总胆红素7.6umol/L（正常020）APACHE=14分6病例摘要腹部X线片提示：肠梗阻7病例摘要临床诊断：机械性肠梗阻 克隆氏

5、病 营养不足（混合型） 治疗计划：静脉补液 胃肠休息和减压 准备手术治疗 营养支持 8问题1、患者有营养支持指征吗？A.有B.没有9营养风险评估（NRS）得分疾病严重程度评分 慢性疾病急性发作或有并发症（1分） 腹部大手术（2分） APACHE10分（3分）营养损失程度评分 1个月内体重丢失5%（3分） 3个月内体重下降14kg(减少19.4%,15)（3分） 前1周食物摄入量较从前减少75100（3分） BMI=58/1.882 =16.4(18.5)（3分） 血浆白蛋白=28g/L(30g/L，肝肾功能正常)（3分 NRS总分=3+3=6分3分，故有营养支持指征=3分=3分10问题2、选择

6、什么营养支持模式？A.PNB.ENC.PN+EN11摄入不足：患者发病10天以来经口摄入营养物质量严重不足(7天）胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养 选择PN 问题2、选择什么营养支持模式？12病历摘要入院后经右锁骨下静脉置三腔管测CVP2mmHg。完成水化治疗后体重为62kg因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)静脉输入术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800 ml，尿量l400ml。T36，呼吸20次/分，心率80次/分，血气与电解质正常，肠

7、鸣音未出现计划从术后第1天开始应用TPN13A.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/dB.热卡1500 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/dC.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)60g/dD.热卡2000 kcal/d,蛋白质(氨基酸)90g/d问题3、每日所需热量和蛋白量？14每日所需热量和蛋白量计算热量： 代谢车测定能量消耗为金标准使用适用于男性的Harris-Benedict公式BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A 患者W=62kg，H=188cm，A=49岁,代入上式: BEE(男)kcal/d=66.47+13.756

8、2+5.0188-6.7649 =1528kcal/d按应激状态简单估算 应激早期能量消耗25kcal/kgd 2562=1550kcal/d 合理的能量需求约为1550kcal/d15每日所需热量和蛋白量计算蛋白质量 中度应激状态下的蛋白质需要量为 1.21.5g/(kgd) 本患者体重62kg，蛋白质需要量 62（1.21.5g）=7493g/(kgd)16制定TNA处方设计TNA（全营养混合液）处方，为患者提供1550kcal热量和90g氨基酸。非蛋白质热量60由碳水化合物提供，40由脂质提供TNA配方的三大营养成分为50的葡萄糖、20的中长链脂肪乳、10的平衡氨基酸和20%的Gln-双

9、肽电解质、维生素、微量元素等的加入量根据日常需要量和实验室检查结果决定17步骤计算氨基酸需要量计算葡萄糖需要量计算脂肪乳剂需要量根据生理需要量和检测结果确定电解质、维生素、微量元素需要量计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压等18问题四：谷氨酰胺的有效药理剂量是多少？A. 谷氨酰胺0.1g/(kgd)，丙氨酰-谷氨酰胺双肽0.3g/(kgd) B. 谷氨酰胺0.2g/(kgd)，丙氨酰-谷氨酰胺双肽0.4g/(kgd) C. 谷氨酰胺0.3g/(kgd)，丙氨酰-谷氨酰胺双肽0.5g/(kgd)D. 谷氨酰胺0.4g/(kgd)，丙氨酰-谷氨酰胺双肽0.6g/(kg

10、d) 19步骤一:计算氨基酸需要量20%Gln双肽溶液需要的ml数 =(620.5)g/(0.2g/ml) =31/0.2=155ml 10氨基酸溶液需要的ml数 =(90-31)g/(0.1g/ml)=590ml20步骤二:计算葡萄糖需要量葡萄糖热量 =15500.6=930kcal葡萄糖需要的g数 =930kcal/(3.4kal/g)=270g 50葡萄糖液需要的ml数 =270g/(0.5g/ml)=540ml21步骤三:计算脂肪乳剂需要量脂质热量 =15500.4或(1550-930)=620kcal 20脂肪乳剂需要的ml数 =620kcal/(2.0kcal/ml) =310ml

11、22步骤四确定电解质、维生素、微量元素需要量23总容量:155ml 20%Gln双肽溶液 590m1 10氨基酸溶液 540ml 50葡萄糖液 310m1 20脂肪乳剂 55m1（电解质、维生素、微量元素等） 总液体量= l650ml/d热卡密度：1550/1650=0.94非蛋白质热氮比：1550:（90/6.24）=108:1葡萄糖与氨基酸浓度：16%；5.5%渗透压:=葡萄糖浓度(%)50+氨基酸浓度(%)100+ 微量营养素(150) =1650+5.5100+150 =1500 (mOsm/L)步骤五：计算出总容量、热卡密度、非蛋白质 热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压24问题五：营

12、养素如何输注最合理A.单瓶输注B.骑跨输注C.配制TNA25问题六：应激时葡萄糖氧化的最大速率是多少？A.12mg/kgminB.23mg/kgminC.34mg/kgminD.45mg/kgmin26问题6、1650ml营养液 能否满足患者每日液体需要量?A.完全满足B.基本能满足C.不能满足27每日液体需要量每日液体需要量=基本需要量+额外丢失量基本需要量计算方法 （1）按3050mlkg-1d-1（1.252mlkg-1h-1）计算： 4062=2480ml （2）先为20kg体重提供1500ml液体，剩余实际体重按照20ml/kg计算，两者相加:1500ml+(62-20)20=234

13、0ml （3） “4-2-1”规则：即第一个10 kg体重按4mlkg-1h-1,第二个10kg体重按2mlkg-1h-1,余下的体重按1mlkg-1h-1 计算，三者相加：(40+20+42)24=2448ml 基本需要量=2450 ml额外丢失的液体按实际丢失量补充（如经鼻-胃管引流l800ml/天等）28问题7、选择外周静脉还是中央静脉？A.外周静脉B.中央静脉29监测与处理代谢并发症第2天患者TNA的输注速度提高至预定速度65ml/h,总液体输注速度提高至150ml/h，但由于鼻导管与腹腔引流管引流量大，导致液体出入量为负平衡此时实验室检查如下:Na138mmol/L;K 2.9mmo

14、l/L; Cl 96mmol/L;HC03- 29mmol/L；BUN 6.9mmol/L； Cr 41umol/L；GIu15.4mmol/L；Ca2.0mmol/L；Mg1.2mg/dl；P 1.8mmol/L；AIb 26g/L。动脉血气：pH 7.46；PO298mmHg；PCO298mmHg；HC03- 30mmol/L患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处理？30问题八：低钾血症常于TPN后多长时间发生？A.第1224小时B.第2448小时C.第4872小时D.第7296小时31低钾血症低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发生于第2448小时原因：（1）钾伴随葡萄糖从细胞外移至细

15、胞内；（2）组织合成时每消耗lg源自氨基酸的氮需约3mmol钾；(3)大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾；(4) 鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；(5)应用氢化可的松有关处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾32高血糖高血糖是肠外营养治疗的常见并发症，特别对于应激患者原因：（1）应激性高血糖；（2）葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部分,其摄入量与速度直接影响血糖水平；（3）应用皮质激素前瞻与回顾性临床研究表明：严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用33问题九：控制血糖手段有哪些？ A.动态监

16、测末梢血糖浓度B.将糖的输入速度限制在4mgkgmin以内C.强化胰岛素治疗D.以上都是34临床经过术后第5天：咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血压下降。胸片及肺部CT示双肺野大片渗出影。诊断重症肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。机械通气、抗感染(科赛斯+特治星+环丙)、抗休克、抗全身炎症反应(乌司他丁)、免疫支持（日达仙，免疫球蛋白）、继续营养支持等术后第7天：体温得到控制，病情渐趋稳定，全身状况日渐好转。营养支持由TPN向PN+EN过度术后第12天：脱机。营养支持过度为EN术后第13天：复查肺部CT显示肺部渗出基本吸收术后第15天：转出中心ICU，继续EN及相关治疗术后第34天：出

17、院 35内容提要病例讨论相关链接36营养支持实施步骤Kondrup J. The Magnitude of the Problem of Malnutrition in Europe Nestle Report. 2007制定并实施营养支持计划监测营养风险筛查需要时进行“评定”37营养支持实施步骤营养风险筛查(Nutritional Risk Screening,NRS) 明确有无营养支持适应症复合营养评价(Assessment) 为制定与调整营养处方提供依据制定并实施营养支持计划38什么是营养风险 ？营养风险是与 ”患者结局有关” 的风险 以患者是否受益（结局）为终点 不是“营养不足的风险”

18、。“营养不足” 不是 “结局”发生率高于营养不不足 ：含疾病（手术）评分患者是否受益？ 通过”结局”是否改善来表达”结局”：并发症发生率 住院时间(如：手术后住院时间) 药物经济学(如：并发症减少、费用降低) 生活质量(双盲) 生、死率39基于128个 RCT研究报告的 “营养风险筛查” 工具Kondrup J. Clinical nutrition，2003 4041NRS 总评分疾病严重程度评分营养状态受损程度评分年龄评分（70岁加1分）=总评分42评分的循证医学基础疾病严重程度营养需要量增加的程度没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有并发症、肝硬化、血液透析

19、、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、APACHE10分的ICU患者43NRS（2002）对于疾病严重程度的定义1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定44NRS

20、对营养状态减低的评定标准0分正常营养状态 轻度（1分）3个月内体重丢失5%；前一周食物摄入为正常需要量的5075 中度（2分）2个月内体重丢失5%；前一周食物摄入为正常需要量的2550 重度（3分）1个月内体重丢失5%；3个月内体重下降15；BMI18.5 ；前一周食物摄入为正常需要量的025 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准45评分结果与营养风险的关系3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准NRS总评分3（或sALB30g/L）者:有营养风险或营养不足，需要进行营养支持NRS分值3分者：每周复查营养评定。以后复查的结果3分，即进入营养支持计划46“评定”(

21、assessment) 内容:6个方面病史和检查考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况疾病状况病史资料，临床检查等功能评价营养不足引起的精神和身体功能异常实验室检查炎症和疾病严重程度的量化指标，电解质和维生素的体内水平等液体平衡检查机体有无脱水或水肿情况人体组成总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition,3rd,Galen,200747制定并实施营养支持计划基本原则能量与营养物质的需要量与计算营养支持模式的选择营养液输注途径的选择营养液的输注方法并发症的防治血糖控制与强化胰岛素治疗营养支持的管理48营养支持应在体重下降前

22、开始用最简单/最实际的方法只要有胃肠道功能，请首选肠内营养最适合的方法由病人的情况决定1、基本原则Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 492、能量与营养物质的需要量目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持,即所谓代谢支持按代谢支持的原则, 危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予纵观近年来有关

23、营养物质供给总量这一课题, 总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即:急性应激期掌握“允许性低热卡”原则(2025kcal /kgd),应激与代谢状态稳定后适当增加热卡(3035 kcal/kgd);PN时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g /kgd(氮0.200.25g/kgd)；热氮比100150：1Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 50能量和营养物质的计算能量计算:

24、Harris-Benedict基础能量消耗公式加上 临床校正系数 根据正常状态下机体对能量及氮量需要与 应激程度按公斤体重粗略估计 按非蛋白质热量25-35Kcal/kgd粗略估计Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 51小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质，是危重症患者的必需氨基酸。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，

25、肠道细菌和毒素移位，进而引起MODS危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解谷氨酰胺Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 52谷氨酰胺在重症患者中的应用降低患者死亡率 RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition1997 Christiane Goete

26、rs,et al.Crit Care Med2002降低患者感染并发症的发生率 Griffiths,et al.Nutrition 2002 Novak & Heyland et al. Crit Care Med,2002 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005缩短患者住院时间(LOS) Novak & Heyland et al. Crit Care Med,2002 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 200553加拿大临床应用指南A级推荐54-3脂肪酸对于肠外营养患者，-3脂肪酸缺乏长期未得到关注缺乏

27、-3脂肪酸会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响传统的脂肪乳产品中-3脂肪酸含量很低鱼油脂肪乳中-3脂肪酸含量较高，部分 RCT研究发现有改善临床结局的作用 Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 5556Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-421Grimm H and Kraus A. Arch Surg 2001; 386:369-376Morlion BJ et

28、 al. Clin Nutr 1997; 16(S1):49Frst P and Kuhn KS. Clin Nutr 2000; 19:7-14 Adolph M. Clin Nutr 2001; 20(S4):11-4根据临床和实验性研究-3/-6脂肪酸的推荐比值大约为1:41:2-3/-6脂肪酸的最佳比值3、营养支持模式(全)肠外营养 (T)PN(TOTAL PARENTERAL NUTIRTION)： 从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分(全)肠内营养 (T)EN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)： 从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分58肠内营养（EN）的优缺点

29、优 点缺 点 1.符合生理 2.维护免疫功能 3.维护肠道功能 4.增加肠道血流量，减少缺血-再灌注损伤 5.费用低 1.需要更多时间达到 2.与消化道功能状况有关 3.肠道梗阻是其反指征 4.血流动力学不稳定，肠瘘，重度腹泻Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 59肠外营养（PN）的优缺点优 点缺 点 1.有肠内营养反指征时 2.补充肠内营养不足 3.24小时内可达到全量 4.反指征少 1.消化道

30、系统淋巴组织萎缩 2.菌群过渡生长 3.细菌移位 4.脓毒症发病率增高Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 60长期或限水营养支持模式的选择营养风险/营养不足胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食不足PN补充完全EN足够短 期周围静脉中心静脉胃肠功能有无不足足够完全EN614、PN营养液输注途径的选择 PN可经深部中心

31、静脉及周围浅静脉实施，主要依营养支持应用时间长短与营养液渗透压等选择浅静脉径路并发症少，但常受输入营养液的浓度、酸碱度、渗透压及液体总入量的限制而难以达到预期的营养支持目标股静脉置管既易被污染又不便于护理，而且易形成静脉血栓颈内静脉插管不易固定，且易被污染锁骨下静脉置管则可避免上述各径路之不足，即使病人处于严重脱水或休克状态亦多能穿刺成功，故为急性危重症患者PN时最佳静脉径路Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2

32、006年5月 62周围静脉 VS 中央静脉周围静脉中央静脉容量小大热卡密度1Kcal/ml1葡萄糖浓度（%）10氨基酸浓度（%）5渗透压（mOsm/L）700血栓性静脉炎高低更换静脉穿刺点48-72h长Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.200763经鼻-胃管经鼻-十二指肠管经鼻-空肠管经胃造口经空肠造口EN营养液输注途径64EN营养液输注途径的选择鼻-胃管途径最常用，但易致胃潴留、呕吐和误吸不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重症患者，宜选择经幽门后肠内营养输注途径非腹部手术危重症患者必须经空肠营养时，建议首选床边经胃镜辅助置管法

33、放置鼻-空肠喂养管接受腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的危重症患者，建议术中放置空肠造瘘管非腹部手术危重症患者需要接受大于23周的肠内营养，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 655、PN营养液的输注方法PN之各种营养素不宜单独直接输入体内，否则起不到最佳营养作用，而且易发生并发症传统输注法：将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等混合配制,与脂肪乳剂分别经两个输液管道,通过在接近静脉入口处的三通管并连,在电脑输液泵控制下匀速24小时输，注需多次更换输液并护理工作量增加，而且容易污染标准输注法：规范化配制TNA在电脑输液泵控制下匀速16-24小时输注。葡萄糖终浓度于深静脉25%,浅静脉10-15%。其他药物经另一静脉通道输入体内 Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养