运动系统慢性损伤(骨科)

1、运动系统慢性损伤chronic damage of locomotion system 骨 科 第一节概 述 是临床常见病，参与运动的组织结构无论骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其毗邻的血管、神经均可因反复的机械运动等受到损害，表现相应的临床症状、体征一、病因1、局部组织反复被使用2、全身疾病造成局部组织异常紧张、痉挛3、环境温度变化，血管痉挛，局部代谢产物积聚4、长期、反复、持续地重复同一个姿势，超越代偿能力5、操作中技术不熟练，异常应力6、身体生理结构或姿态性异常，应力分布不均7、急性损伤未得到正确的康复转为慢性损伤二、分类软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊软骨的慢性损伤：

2、关节软骨和骨骺软骨神经卡压伤：频繁活动周围组织增生、狭窄骨的慢性损伤：疲劳骨折分类三、临床特点临床特点特定部位 ：压痛点、包块， 特殊体征局部长期慢性疼痛无明确外伤史近期有与疼痛部位相关的过度活动史导致慢性损伤的职业、姿势、工作习惯局部无急性炎症表现四、治疗原则1应力分散 限制致损伤动作 纠正不良姿势 增强肌力 关节不负重活动 定时改变姿势2理疗、按摩改善局部血循环 改善症状减少粘连3局部封闭 合理正确肾上腺皮质激素抑制炎症，减轻粘连 435非甾体类抗炎药短期使用 外用剂型 减少胃肠损害减少肝肾损害避免合用 手术治疗非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征 腱鞘囊肿 第二节慢性软组织损伤C

3、hronic Injury of Soft Tissues一、腰腿痛指腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经受压症状。病人的腰痛医生的头痛（一）、解剖生理1、脊柱腰段生理前凸，骶段后凸，交界处易受损2、椎间盘、关节突关节、韧带：病损3、椎间盘的结构：上下软骨终板，髓核、纤维环均易受损4、不同姿势腰椎间盘受力不同：屈位活动及负重5、神经根管及椎间孔狭窄刺激压迫马尾神经、腰神经根6、脊柱三柱理论（中柱）（二）、病因及分类损伤炎症退变发育及姿势异常肿瘤及类肿瘤（三）、疼痛性质及压痛点1、疼痛性质局部疼痛：病变本身或继发性的肌痉挛，局部固定压痛点牵涉痛或感应痛：反射痛，病灶中

4、枢同一节段皮肤支配区感觉异常定位模糊放射痛：神经根受损，延神经末梢放射，典型定位体征2、压痛点俯卧位，放松肌肉表浅组织常有特定压痛点深部结构病变，深压痛，叩击痛（四）、治疗1、非手术治疗休息腰背肌锻炼牵引、理疗、推拿、按摩适当应用非甾体抗炎药2、手术治疗二、颈肩痛解剖生理概要1、脊柱颈段由7个颈椎，6个椎间盘构成2、颈椎之间连接特点：椎体间5个关节相连后纵韧带宽、厚项韧带3、活动范围大4、颈项部神经结构复杂（一）颈椎病cervical spondylosis 颈间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变导致的脊髓、神经、血管等结构受压而表现的一系列临床症状和体征。 病因：1、退变：间盘退变 间隙狭窄

5、 关节囊失稳 骨（关节）退变 增生 神经血管受累2、损伤：急慢性损伤3、先天性椎管狭窄： 胚胎时椎弓根发育短临床表现分型 神经根型 脊髓型交感神经型椎动脉型 哈医大二院骨科1、神经根型颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。表现：颈肩疼痛、上肢放射痛，麻木、无力、动作不灵活颈项部肌肉紧张，活动受限，肌力下降、萎缩。牵拉试验阳性（Eaton)压头试验阳性(Spurling征）x线：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘增生、钩椎关节、关节突关节增生、椎间孔狭窄。CT, MRI：椎间盘突出，椎管狭窄，神经管狭窄。2、脊髓型： 颈椎退变结构压迫脊髓 表现：上肢或下

6、肢麻木无力、僵硬，动作笨拙，大小便功能障碍。感觉障碍平面，肌力减退X线，CT,MRI3、交感神经型表现：交感神经刺激症状交感神经兴奋：头痛、头晕、视力 模糊、耳鸣、心 率不齐、血压升高交感神经抑制：头昏、眼花、心动过缓，血压下降x线，CT,MRI:退变，脊髓、神经受压不明显4、椎动脉型 颈椎退变机械性压迫因素或颈椎退变所致颈椎节段性不稳定，致椎动脉遭压迫刺激，使椎动脉狭窄、折曲痉挛造成椎-基底动脉供血不全。偏头疼，耳鸣，突发眩晕哈医大二院骨科 椎动脉造影可有阳性1、脊髓型颈椎病1）肌萎缩侧索硬化症：40岁左右，起病突然，发展迅速，肌无力，无感觉障碍，肌肉萎缩，EMG.2）脊髓空洞症：青壮年，感

7、觉分离，痛温觉消失，触觉及深感觉存在。关节神经营养障碍，无疼痛感觉，MRI鉴别诊断哈医大二院骨科2、神经根型颈椎病周围神经卡压综合征：局部骨性和纤维卡压神经因素，通过体格检查，MRI，EMG鉴别。3、椎动脉型颈椎病除外Meniere综合征，眼肌疾病颈椎动力位：颈椎不稳MRA：椎动脉迂曲，狭窄4、交感型颈椎病：除外心脑血管疾病，颈硬膜外封闭症状消失治疗非手术治疗：神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病颈椎牵引，理疗、改善不良姿势手术治疗：脊髓型颈椎病二、棘上、棘间韧带损伤棘上韧带：起于枕骨隆突止于第5腰椎棘突，附于 棘突表面棘间韧带：连接两个棘突间的腱性组织病因及病理：长期伏案弯腰工作，韧带撕裂损伤，

8、炎症刺激引起疼痛。临床表现：无明确外伤史，腰痛，可向骶部或臀部放射，棘突、棘间压痛。治疗：1、避免弯腰2、局部注射糖皮质激素3、理疗4、可行筋膜条带修补术第三节 骨的慢性损伤Chronic Trauma of Bone骨的慢性损伤： 韧带、关节囊附着点的长期过度牵拉，退行性变所造成的肥大、增生、骨赘形成，骨血供障碍继发骨坏死，应力集中的疲劳骨折。一、疲劳骨折（fatigue fracture)应力集中骨小梁骨折修复障碍骨吸收骨折好发：第2跖骨干、肋骨病因：慢性劳损临床表现：逐渐加重的疼痛局部压痛，轻度骨性隆起 影像学治疗：外固定，康复功能锻炼二、月骨缺血性坏死好发：20-30 岁病因：慢性劳损

9、使关节囊、韧带、 小血管损伤闭塞导致缺血表现：腕关节疼痛，肿胀，活动受限，叩击第3掌骨头月骨区疼痛。x线：月骨密度增高，形态不规则治疗：石膏外固定，月骨切除，桡腕关节融合术第四节软骨的慢性损伤Chronic Trauma of Cartilage一、髌骨软骨软化症(chondromalacia patellae 髌骨软骨面慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀破碎，与之对应的股骨髁软骨发生病理改变，形成髌股关节的骨关节炎。 病因：先天因素 长期磨损 髌骨软骨营养不良临床表现： 青年运动员多见，疼痛，髌骨边缘压痛。 x线：早期无异常，晚期髌骨可有骨赘、不平滑狭窄 ECT治疗：制动，理疗 关节内注射药物 手术

10、治疗（二）、胫骨结节骨软骨病（Osteochondrosis of the tibial tubercle)病因：股四头肌牵拉使未骨化的胫骨结节骨骺发生撕裂临床表现：12-14岁好动男孩，剧烈运动史，胫骨结节疼痛，隆起，伸膝抗阻力动作疼痛加剧。x线:胫骨结节骨骺增大，致密碎裂，周围软组织肿胀治疗：岁后症状自行消失，但隆起仍在。明显疼痛者可制动、理疗，一般无需止痛剂三、股骨头骨软骨病（legg-Calve-Perthes)又名扁平髋，儿童全身骨软骨病中发病率高病因：外伤使骨骺血管闭塞继发缺血坏死病理：缺血期血供重建期愈合期畸形残存期临床表现： 好发3-10岁，髋部疼痛，膝内上方牵涉痛，跛行，Th

11、omas征阳性， x线：股骨头密度增高，骨骺碎裂，变扁，股骨颈增粗髋关节部分脱位。治疗原则：股骨头包容在髋臼内 避免髋臼外上缘对股骨头的压力 减轻股骨头的压力 维持髋关节的活动范围 支架治疗，手术治疗第五节其他一、滑囊炎（bursitis）滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大的一种缓冲结构，为结蹄组织扁囊。 恒定滑囊：髌前滑囊 继发性滑囊：跟腱后滑囊临床表现：无明显原因在关节或骨突出部位，出现肿物，疼痛，缓慢长大伴压痛，超声，MRI可与实质肿瘤鉴别。治疗：避免摩擦压迫，穿刺注入醋酸泼尼松龙，手术切除二、狭窄性腱鞘炎（narrow tenosynovitis)腱鞘因机械摩擦引起慢性无菌性炎症改变。病

12、因：手指快速、用力活动，慢性劳损病理：肌腱、腱鞘均有水肿，增生，粘连变性。阻碍肌腱滑动。临床表现：1、弹响指和弹响拇：起病缓慢，患指晨僵，疼痛，活动后消失。弹响，屈曲，不敢活动，远侧掌横纹触及痛性结节2、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 腕关节桡侧疼痛，无力，局部压痛，可触及痛性结节，握拳尺偏试验（Finkelstein）阳性治疗：1、局部制动，腱鞘内注射注射醋酸泼尼松龙2、手术治疗：腱鞘切开减压术3、小儿先天性狭窄腱鞘炎手术治疗三、腱鞘囊肿（ganglion)关节附近的囊性肿块。病因 慢性损伤可能使滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退行性变临床表现：女性、青少年多见，缓慢长大肿物，重压酸胀感治

13、疗： 非手术：囊内容物排出，囊内注入药物或留置无菌异物 手术治疗：囊肿切除四、肱骨外上髁炎（lateral humeral epicondylitis)是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤炎症，又称“网球肘”（tennis elbow)病因及病理：前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌或主动收缩伸肌对伸肌总腱产生较大张力，引起慢性损伤。慢性损伤的炎症临床表现肘关节外侧痛，握拳伸腕时疼痛加重局限性，敏锐压痛 ；皮肤无炎症,肘关节活动可Mills征:（伸肌腱牵拉试验）伸肘、握拳、屈腕，然后前臂旋前，肘外侧疼痛治疗：非手术治疗多数有效 1、限制用力握拳、伸腕 2、封闭 3、运动员减少运动量，捆扎弹性保护带 4

14、、伸肌总腱起点剥离松解术，卡压神经血管束切断术五、粘连性肩关节囊炎（adhesive capsulitis of shoulder 肩关节周围疼痛，影响肩关节活动范围，又称肩周炎、冻结肩(frozen shoulder）等病因：1、肩部原因：50岁左右，软组织退行性变长期过度活动，姿势不良上肢外伤后肩周组织继发萎缩粘连 肩部急性挫伤，牵拉伤后治疗不当2、肩外因素： 颈椎病、心肺胆疾病牵涉痛，使肩部肌持续痉挛、缺血形成炎性病灶病理：肌肉、肌腱、滑囊及关节囊发生慢性损伤和炎症临床特点1、自限性，6-24个月自愈2、中老年患病，女男，左右，3、肩各方向不活动同程度受限4、x线：骨质疏松 MRI：关节囊增厚，渗出鉴别诊断1、肩袖损伤： 60岁以上老人，肩颈痛，肩关节无力 被动活动正常，疼痛弧，落臂征。 超声、MRI：肩袖撕裂2、肩峰下撞击综合征： 肩外侧痛，外展、上举障碍 x线：肩峰、肱骨大结节硬化，骨赘形成 超声，MRI：排除肩袖损伤3、肩关节不稳： 外伤史，肩周痛，无力， 肱骨头或