持续缓解根除炎症

1、持续缓解，根除炎症解读ReABLE试验1益赛普联合MTX治疗活动性RA的疗效和对骨代谢影响的开放、多中心临床研究（ReABLE）中国第一个以放射学为主要观察终点的临床研究2试验目的评价益赛普联合MTX治疗活动性RA 52周的临床疗效及安全性影像学改变 骨代谢的影响 3试验设计开放、3个中心（IV期临床试验）北京协和医院北京大学第一医院白求恩国际和平医院共30例RA; 益赛普+MTX联合治疗益赛普25mg BIW MTX 15 mg/周基线4周12周24周36周52周4受试对象的主要入选标准符合1987年美国风湿病学会制订的RA分类标准病程6月在筛选期和基线期肿胀关节数(SJC)6 (计数66个

2、关节)压痛关节数(TJC)8 (计数68个关节)ESR28mm/h, 或者CRP20mg/L5研究对象基线无差异项目数值性别男性6例, 女性24例年龄(岁;均值SD;范围)49.412.0 (28 70)病程(年;均值SD;范围)6.65.8 ( 1 30)中位病程66月基线DAS28 (SD;范围) 6.4 0.6 (5.2 7.7)肿胀关节数(均值SD, 范围)14.1 6.9 (4 26)压痛关节数(均值SD, 范围)27.1 14.1 (8 58)HAQ平均值(SD)1.25 0.526ACR疗效达标率患者百分比40%7EULAR反应率患者百分比8DAS28临床缓解和低活动度比例患者百

3、分比9无关节压痛、关节肿胀的病例患者例数患者百分比10益赛普联合MTX抑制中重度活动性RA骨破坏放射学骨侵蚀评分放射学关节腔狭窄评分骨侵蚀评分均值关节腔狭窄评分均值P 0.05 第24周和第52周放射学无进展(TSS0.5)的患者比例分别为66.7/%和74.1% P 0.05N=27例N=27例11双手MRI滑膜炎变化值例数（人）：12 17 1ns不同缓解程度患者在滑膜炎上均有减轻12双手MRI骨髓水肿变化值ns例数（人）：12 17 1不论缓解程度如何，治疗后骨水肿均有不同程度的减轻13双手MRI骨侵蚀变化值例数（人）：12 17 1ns双手MRI最值460分14健康评估问卷(HAQ)评

4、分HAQ平均值15关节功能改善：HAQ0.5的患者比例患者百分比 基线HAQ平均值: 1.250.5216不良事件注射局部皮肤红、硬结、痒：5 例上呼吸道感染：5 例肺炎、面部红斑和头痛：1例(轻度)肝功能异常：3例17结论：坚持规范治疗，患者受益更多益赛普联合MTX规范治疗中重度活动性RA，有较好的临床疗效益赛普联合MTX规范治疗，可以有效抑制中重度活动性RA骨破坏的进展，第24周即可显示此作用，并持续到52周MRI显示益赛普联合MTX规范治疗，对RA滑膜炎、骨髓水肿有明显的抑制作用益赛普联合MTX规范治疗一年安全性良好18解读ReABLE19讨论RA治疗的目标和策略是什么？达到临床缓解后该

5、怎么办？20EULAR2010治疗RA的15条建议Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 2010年5月21EULAR2010治疗RA的15条建议第二条：RA治疗目标和策略Treatment should be aimed at reaching a target of remission or low disease activity as soon as possible in every patient; as long as the target has not been reac

6、hed, treatment should be adjusted by frequent (every 13 months) and strict monitoringRA治疗应在尽可能短的时间内达到缓解或低度活动。只要未能达标，就要调整治疗方案（每1-3月），并严格监测随访。Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 22“RA治疗要达到临床缓解”已经成为共识在2008年EULAR会议上对1001位医生，进行调研的结果分析。67.9%的风湿专科医生，42.7%非风湿专科医生认为RA治疗的目

7、标是缓解。达到缓解的时间为12-14周。Monika Schoels,et al. Ann Rheum Dis 2010;69:575523EULAR2010治疗RA的15条建议第七条，使用生物制剂If the treatment target is not achieved with the first DMARD strategy, addition of a biological DMARD should be considered when poor prognostic factors are present; in the absence of poor prognostic fa

8、ctors, switching to another synthetic DMARD strategy should be considered一种DMARD没有达到临床缓解，并伴有预后不良因素，应改用生物制剂。如果没有预后不良因素，转换成另一种传统DMRADJosef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 24EULAR 2010治疗RA的15条建议预后不良因素高滴度的自身抗体，如RF，抗CCP疾病高活动度（DAS/DAS28)以及ESR、CRP（高滴度）很早发现骨侵蚀Josef S Smole

9、n et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 25EULAR2010治疗RA的15条建议第十四条，联合生物制剂DMARD nave patients with poor prognostic markers might be considered for combination therapy of MTX plus a biological agent有预后不良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/

10、ard.2009.126532 26EULAR2010治疗RA的15条建议第八条，首选TNF拮抗剂In patients responding insufficiently to MTX and/or other synthetic DMARDs with or without GCs, biological DMARDs should be started*; current practice would be to start a TNF inhibitor (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) whic

11、h should be combined with MTX*无论是否联用激素，MTX和/或其他传统DMARD疗效不佳，应开始使用生物制剂，应首选TNF拮抗剂应联合MTX。Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 27ACR疗效达标率患者百分比40%28ReABLE提示坚持规范治疗、病人持久获益患者百分比EULAR反应率患者百分比临床缓解和低活动度关节无压痛、关节无肿胀患者HAQ变化情况29坚持规范治疗，47%患者达到ACR50n=231,ETN+MTXArthur Kavanaugh, et

12、,al.2007ACR,poster30579RA患者12周达到ACR20,未达ACR50，坚持规范治疗，24周37(47%)达到ACR50，达到ACR50患者， 52周有84%继续维持ACR5030坚持规范治疗，51%患者达到ACR70Arthur Kavanaugh, et,al.2007ACR,poster305n=231,ETN+MTX45RA患者12周达ACR50，未达ACR70，24周23(51%)达到ACR70，达到ACR70患者， 52周有83%继续维持ACR7031生物制剂治疗RA3月时间够了吗？挪威患者登记数据库NOR-DMARD入组标准:第一次接受生物制剂治疗的RA患者有

13、第3月、第6月随访数据N=876; 依那西普: 41%, 阿达木:29%, 英夫利昔: 23%, 利妥昔: 6%, 阿贝西普: 1% 平均年龄:52.413.1岁, 女性: 74.9%平均病程: 11.9 9.2年 DAS28（ESR）Uhlig T, et al. ACR2009. Present No:1018.323月中等应答组在第6月51%成为优良应答率3月6月3月6月3月6月Uhlig T, et al. ACR2009. Present No:1018.33讨论RA治疗的目标和策略是什么？达到临床缓解后该怎么办？34达标治疗的国际专家建议2010年3月Josef S Smolen

14、et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 631-63735十点建议Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 631-63736第八条，达到预期的治疗目标后，在接下来的病程中，应使患者病情稳定在这一目标水平。一旦患者的病情得到控制并且达到了理想的目标水平，例如病情得到缓解，则应在随后的治疗中争取维持在这一疾病缓解状态（III级证据）。首先，只有病情的持续缓解才能有效地阻止关节的进一步损害；其次，疾病活动度的反复变化可能再次导致骨质破坏的进程。临床缓解要维持12个月。Josef S Smolen et al. Ann Rheum

15、Dis 2010 69: 631-637Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 37第八条，达到预期的治疗目标后，在接下来的病程中，应使患者病情稳定在这一目标水平。对于传统DMARD或生物制剂而言，即使是减少药物剂量或延长用药间隔时间都应十分慎重，更不用说停药了。因为在患者达到缓解并停用DMARD药物后，病情一旦复发，使患者再次达到缓解的难度将是停药前的两倍。对于生物制剂来说，目前尚无类似的研究。Josef S Smolen et al. Ann Rheum Dis 2010 69: 63

16、1-63738EULAR2010治疗RA的15条建议第十二条，药物减量策略If a patient is in persistent remission, after having tapered GCs, one can consider tapering biological DMARDs, especially if this treatment is combined with a synthetic DMARD如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时Josef S Smolen et al. An

17、n Rheum Dis (2010). doi: 10.1136/ard.2009.126532 39Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 1915192240试验病人入选标准横断面病例对照研究TNF拮抗剂联合MTX（联合组），n=50MTX联合DMARDs组，n=50病人入组条件ACR1987分类标准年龄18 岁疾病处于缓解，DAS282.6在最近6个月没有复发最近6个月治疗稳定没有改变治疗的迹象Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 1915192241病人基线情况Benazir Saleem,et al.

18、A & R 2009 60(7), 1915192242临床和影像学缓解定义临床缓解 DAS282.6影像学缓解 灰阶超声滑膜炎评分=0（grey scale synovitis score，GS）能量多普勒活动性评分=0（power Doppler activity score,PD）Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 1915192243影像学评分系统能量多普勒评分系统0 正常或轻微血管增生1 轻度充血,2 中度充血 3 显著血管充血.灰阶超声滑膜炎评分0 没有滑膜肥厚1 轻度滑膜肥厚2 中度滑膜肥厚3 严重滑膜肥厚Benazir Saleem,

19、et al. A & R 2009 60(7), 1915192244临床缓解RA患者影像学有进展两组均达到临床缓解，即关节肿胀数=0，关节压痛数=0Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 1915192245滑膜炎评分与疾病病程成正相关=0.3 p=0.011Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 19151922此结果仅限于TNFBA联合MTX治疗组，DMARDs组无此关系46滑膜炎评分与TNF拮抗剂联合治疗组的缓解时间和病程有关，与DMARDs无关滑膜炎评分在不同治疗组中疾病病程和用药缓解时间的相关性Benazir Saleem,et al. A & R 2009 60(7), 1915192247益赛普联合MTX抑制中重度活动性RA骨破坏放射学骨侵