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1、PAGE PAGE 5耳鸣、耳聋【概述】耳鸣、耳聋都是听觉异常的症状。以病人自觉耳内鸣响,如闻蝉声或如潮声,声响或细或暴,妨碍听觉的称耳鸣;听力减弱,妨碍交谈,甚至听觉丧失,不闻外声者称为耳聋。症状轻者称为重听。在临床上,耳鸣、耳聋可单独出现,亦可合并兼见,耳鸣可伴有耳聋,耳聋亦可由耳鸣发展而来,如医学入门所说:“耳鸣乃是聋之渐也。”二者症状虽有不同,而发病机理则基本一致。历代医家的主要论述有:对本病的论述最早见于内经,明确指出肾精亏虚,髓海不足,上气、胃气虚损为本病的主要病机;张仲景伤寒论、诸病源候论、外台秘要、仁斋直指附遗方论等皆认为耳鸣、耳聋有内伤、外感之别,但无不与肾虚有密切的关系。丹
2、溪心法指出耳聋皆属于热。明医杂著宗丹溪之说,且多发挥,认为本病多属痰火之患。千金要方对耳聋的分类较为详细,有劳聋、风聋、虚聋、毒聋、久聋等。耳鸣、耳聋可见于西医很多疾病之中,内科方面有急性传染病(如流行性感冒、猩红热、脑膜炎等),中枢性病变(如脑肿瘤、听神经瘤、颅内压增高等),药物中毒(如奎宁、水杨酸钠、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、万古霉素等),烟酒中毒以及贫血、高血压、脑动脉硬化、内耳眩晕以及神经官能症等。五官科方面有外耳病变(如外耳道炎等),鼓膜病变(如鼓膜穿孔、破裂等),中耳病变(如中耳炎、中耳硬化症等)。以上各种疾病(主要是内科疾病)出现耳鸣、耳聋时,均可参照本节辨证论治。【病因病机】
3、本病的发生,除先天性耳窍失聪外,多因急性热病、反复感冒,以致邪热蒙窍,或因痰火、肝热上扰,以及体虚久病,气血不能上濡清窍所致。多与肝、胆、脾、肾诸脏功能失调有关,其中尤其与肾的关系最为密切。年老体衰,肾气不足年老体衰,或先天不足,或恣情纵欲,以致肾气肾精亏耗,耳为肾之外窍,为十二经宗脉所灌注,内通于脑,肾精耗损,髓海空虚,不能上濡清窍,则发为耳鸣、耳聋。即医林绳墨耳所说:“耳属足少阴肾经,肾气虚败则耳聋,肾气不足则耳鸣。”肾虚精亏,不能上充清窍,临床则出现耳鸣耳聋,甚则眩晕;肾亏精髓不足则腰膝酸软;肾阴亏虚,虚火上浮,则见颧赤口干、手足心热;相火妄动,扰动精室则遗精。病久阴损及阳,则可见肢冷阳
4、痿等症.劳倦伤脾,清气不升劳倦过度或病后失养,以致脾胃虚弱,则气血生化之源不足,经脉空虚,不能上奉于耳,或脾虚阳气不振,清气不升,导致耳鸣、耳聋。正如医碥耳所说:“若气虚下陷亦耳聋,以清气自下,浊气自上,清不升而浊不降也。”又如古今医统大全耳聋中强调:“凡人大病之后而耳聋者,多是气虚。若老人耳听渐重,亦是气虚。”病机关键是脾气亏虚、清气不升。临床症见耳鸣耳聋,休息暂减,烦劳则加,伴见四肢困倦、昏愦食少、大便溏薄、舌苔白腻、脉细弱。情志失调,肝火上扰情志抑郁,肝气失于疏泄,郁而化火,或暴怒气逆,肝胆之火循经上扰,则清窍被蒙,即可发生耳鸣、耳聋。正如中藏经论肝脏虚实寒热生死顺逆脉证之法所说:“肝其
5、气逆则头痛、耳聋。”杂病源流犀烛耳病源流亦说:“有肝胆火盛,耳内蝉鸣,渐至于聋者。”临床一般表现为情志刺激或暴怒后突发耳鸣或耳聋,兼见头痛面赤、心烦易怒、口苦咽干。肝胆火旺,扰动心神,则夜寐不安;肝气郁结,络气不畅,则胸胁胀闷;肝火内郁,肠中津液被灼,则出现大便秘结、小便短赤。肝火上扰亦常因肾虚所致,因肾水不足,而致水不涵木,肝火偏亢,妄动于上而致耳鸣、耳聋。饮食失节,痰火壅塞平素嗜酒,多食厚味,形体肥胖,痰浊内盛,郁久化火,痰火上升,壅塞清窍,以致耳鸣、耳聋。此即古今医统耳证门所说:“痰火郁结,壅塞而成聋。”痰火为患常有两种情况:一是素有痰浊而又复为恼怒所伤,一是痰火兼有胃热,痰火因膏梁胃热
6、上升。病机关键为痰火郁结。症见耳鸣如潮,时轻时重,甚则气闭失聪;痰浊中阻,气机不运则胸闷痰多、喉中不爽、喜得太息;痰火中阻,影响健运则口苦、二便不畅;苔黄腻、脉弦滑为其典型舌脉表现。风热外袭,壅蔽清窍外感风热,郁遏不泄,循经上扰,壅蔽清道,可致耳鸣、耳聋,或有耳内作痒;或因聤聍塞耳,复感风热亦可发病。风邪束于肌表,可见寒热身痛、头痛恶风等表症;外邪侵袭,胃气不和,气机不调,故见呕逆、烦闷。外邪侵袭所致耳鸣耳聋者,常以肾虚为基础,因肾与膀胱相表里,外邪侵袭太阳经后,里传于肾,表现在肾之窍,则耳鸣、耳聋;亦有因正气不足,气血亏损,感邪后不能驱邪外出,邪停滞于耳,而致耳鸣、耳聋。圣济总录耳门说:“久
7、聋者,肾脏虚,血气不足,风邪停滞故也。”总之,本病的病因病机外有风热上受,客邪蒙窍;内有肝火、痰热,蒸动浊气上壅;或因体虚肾亏,或因脾胃气弱,清阳不升,不能上奉清窍,颇为复杂。在发病机理上,肾虚精气不足为本,风热、肝火、痰火是标。正如济生方耳论治所说:“疲劳过度,精气先虚,于是乎风寒暑湿,得以从外入;喜怒忧思,得以内伤,遂致聋聩耳鸣。”病变部位在肾,而与肝胆、脾胃又有密切关系。少阳胆经上入于耳,肝胆之火循经上壅,易成本病。脾主输精、升运,脾弱则清气不能上奉于耳。同时,脾虚则运化不健,湿浊不化,痰浊内生,郁蕴生热,上壅清窍。所以痰火、湿浊引起的耳鸣、耳聋,多与脾胃气虚有关。本病初起,多为实证。久
8、病则往往转为虚实夹杂或由实转虚。又因病邪久蕴不能透泄,或脾肾亏虚,运血无力,脉络瘀阻,瘀闭清窍,则病情更为复杂。【类证鉴别】耳鸣、耳聋与聋哑耳鸣、耳聋多发生于成年人,耳虽聋但无口哑。聋哑多发生于幼儿,因热病后遗,亦有先天所致者,一般先耳聋而后口哑,口哑必有耳聋。耳鸣、耳聋与耳菌、耳痔、耳挺耳鸣、耳聋可兼有耳道疼痛或流脓,而无肿块阻塞耳道或突出耳外。耳菌、耳痔、耳挺均属于肿块阻塞耳道而致耳鸣、耳聋,因肿块的形态不同而有不同的病名。形如蘑菇者名耳菌;形如樱桃、羊乳者名耳痔;形如枣核者名耳挺。【辨证论治】辨证要点耳鸣、耳聋的辨证应首先根据发病及病史、临床表现、舌脉等情况分清新久虚实和标本缓急。辨暴聋
9、、久聋暴聋、久聋在临床上很容易区别。暴聋是突然出现耳聋,亦称卒聋、卒耳聋,多属外感、肝火或痰热;久聋是指逐渐出现听觉减退,或有耳鸣转化而来,多属肾虚。证治准绳七窍门耳说:“耳鸣、耳聋须分新久”;“新聋多热,少阳阳明火多故也”、“旧聋多虚,肾常不足故也”。辨病变虚实一般暴起、暴聋者多实,渐起、渐聋者多虚。实证须分风、火、痰、瘀。头痛发热,耳内作痒者为风;心烦易怒口苦,苔黄脉数者属火;形体肥胖,耳鸣重浊如塞,苔腻脉滑者为痰;面色黧黑,耳聋闭塞,舌暗或有瘀斑者属瘀。虚证宜分气、血、肝、肾。无力倦怠、面色白者属气虚;头晕眼花、唇白舌淡者为血虚;耳鸣、耳聋伴头痛、腰酸者属肾虚;耳鸣、耳聋伴有胁痛者病在肝
10、。辨标本缓急耳鸣、耳聋虽以肾虚为本,风、火、痰、瘀为标,但在临床上往往标本互见。如肝肾不足,可使肝火偏亢,既表现为面部升火、心烦易怒,又表现为腰膝酸软、头晕目眩等症。辨证时既要分清标证,是否兼夹肝火、痰火,同时又要分辨本证,区分肝虚、肾虚或肝肾同虚,分清孰轻孰重。一般而言,耳鸣、耳聋暴起者以标实为主,耳鸣、耳聋病久不愈者以本虚为主。辨证结合临床辅助检查耳鸣、耳聋根据其病变性质,可分为器质性和功能性两大类。在内科方面,一般应测量血压,作血常规化验、脑多普勒和脑CT检查等,以排除高血压、贫血和中枢性病变;如属五官科疾患,应到五官科作相应的各项专业检查,如电测听、声阻抗检查等。治疗要点依据耳鸣、耳聋
11、肾虚为本、风火痰瘀为标的基本病理变化,其治疗原则主要为邪实者先治标,纯虚者先治本。若体虚而兼有标实者,则应量证度情,分清轻重缓急,或标本分治,或标本同求。具体应注意以下两方面:(一)开闭通窍以治其实:若见风火痰瘀阻闭清窍,治当开闭通窍。根据病邪不同,风热外闭宜宣散,内伤火闭宜清泄,痰火者宜清降,气滞者宜疏导,血瘀者宜化瘀。内闭、外闭夹杂者,则当兼顾内外。(二)补益升清以治其虚:脾肾不足,脏气亏虚,不能上奉清窍为本虚之证,其中尤以肾虚为多,故治当滋填补肾,益气升脾。虚实夹杂者,则宜标本兼顾。一旦邪实暂清,仍宜调补脾肾,以固根本。基本辨证分型及治疗(一)风热上扰主症特点:外感热病中出现耳鸣或耳聋,
12、伴见头痛、眩晕、呕逆、心中烦闷、耳内作痒,或兼发热恶寒、骨节酸痛等表证,舌苔薄白,脉浮或浮数。治法:疏风清热。方药:银翘散 加减。本方辛凉解表、疏风清热,是治疗风热外袭的代表方剂。方中银花、薄荷、连翘清热散郁;荆芥、豆豉解表疏风;苇茎、桔梗清热化痰。可随证加用僵蚕、蝉衣、菊花疏风;柴胡、陈皮疏肝和胃。若热病后期或反复感冒后耳聋不愈者,此属病后脾胃肝胆余热,不可多事清降,可与养阴和胃,饮食渐加,耳鸣、耳聋亦可渐愈。(二)肝胆火盛主症特点:突然耳鸣、耳聋,头痛面赤,口苦咽干,心烦易怒,或夜寐不安,胸胁胀满,大便秘结,小便短赤,舌质红苔黄,脉弦数。治法:清肝泄火。方药:龙胆泻肝汤 加减。本方通治肝经
13、实火及肝经湿热。方中龙胆草、栀子苦泻肝胆之火;柴胡、黄芩疏肝清热;木通、车前子、泽泻等导热下行;生地、当归滋阴养肝。便秘者可加大黄。方中木通应用川木通,避免应用关木通,因关木通据报道对肾脏有严重的损害作用。若下焦湿热不甚者,可酌减木通、泽泻等药;若肝气郁甚,可酌加白芍、枳壳、香附以疏肝解郁。肝火上炎多汲伤肾水,若肾虚较甚,虚实夹杂者,可酌加丹皮、女贞子、旱莲草等以滋肾水;若肾亏肝旺、虚多实少者,当按肾精不足论治。(三)痰火郁结主症特点:两耳蝉鸣,时轻时重,有时闭塞如聋,胸中烦闷,痰多口苦,二便不畅,舌红苔薄黄或腻,脉弦滑。治法:化痰泄火,和胃降浊。方药:温胆汤 加减。本方清胆和胃、除痰止呕,治
14、胆虚痰热上扰。方中半夏、陈皮燥湿化痰;茯苓淡渗利湿;竹茹、枳实清胃降浊。若痰多者加胆星、海浮石化痰;失眠加远志、珍珠母;膈上烦热者加桔梗、栀子、豆豉;热甚加黄芩、黄连泄火;如痰多胸闷大便不畅,可用礞石滚痰丸以降火逐痰。若因恼怒引发或加重,可选用柴胡、青皮、连翘、郁金或用柴胡疏肝散加减,以疏肝解郁,效果更佳。(四)瘀阻宗脉主症特点:耳鸣或耳聋如塞,面色黧黑,耳流陈血,或见聤聍与陈血胶结,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。治法:通窍活血。方药:通窍活血汤 加减。本方活血通窍,行瘀通经,善治头面上部血瘀之证。方用桃仁、赤芍、红花、川芎等活血祛瘀;老葱、麝香通窍。或加当归、丹参以加强活血化淤之功。临床往往瘀痰互
15、结,因此,在活血化淤通窍方中可酌情加入象贝母、海藻、昆布等化痰软坚之品。(五)肾精亏虚主症特点:耳鸣或耳聋,多兼眩晕、腰膝酸软、颧赤口干、手足心热、遗精盗汗等,舌红,脉细弱或尺脉虚大。治法:滋肾降火,固摄精气。方药:耳聋左慈丸 加减。方中六味地黄丸补益肾阴;磁石镇摄;五味子敛精。或加龟板、阿胶、女贞子、桑椹子等滋阴填精;牛膝、杜仲强壮腰膝。若肾亏复为外风所袭,以致下虚上实,经气闭塞,头痛口干者,可用本事地黄汤 ,滋阴疏风并举;若肾阳不足,而见下肢清冷,阳痿腰酸,颧颊黯晦,毛悴色夭,舌淡、脉虚弱者,宜温补肾阳,可用贞元饮 送服黑锡丹 。若因肾精不足,水不涵木,以致肝热内郁者,可用滋水清肝饮 以滋
16、肾养肝舒郁。(六)清气不升主症特点:耳鸣、耳聋,时轻时重,休息暂减,烦劳加重,四肢困倦,神疲气短,食少便溏,舌淡苔薄白腻,脉虚弱。治法:益气升清。方药:益气聪明汤 加减。此方补中气,升清阳,散风热。治中气不足,清阳不升,风热上扰所致头痛眩晕、视物不清或耳鸣耳聋等症。方中用人参、黄芪补益中气;升麻、葛根升举清气;蔓荆子升清通窍;黄柏、芍药反佐和降,以清阴火。可加菖蒲、茯神以清心通窍。若因多嗜肥甘,脾湿素盛,湿阻中焦,清阳不升,浊阴不降,以致痰湿上壅而见眩晕耳鸣、胸闷呕恶、苔腻、脉滑等症,可减去黄柏、芍药,加半夏、天麻、茯苓、泽泻等以健脾利湿。或用半夏白术天麻汤 。 【演变与预后】耳鸣、耳聋,一般来说,除影响听力、影响人际交流外,预后较佳。但日久不愈,一旦变生他证则预后难料。如风温、风热等外邪所致的耳鸣、耳聋,因热蕴化毒,侵营入心,热盛伤津,筋脉失养,则有可能发展为耳道流脓,持续高热,神昏抽搐的痉证、昏迷,病情危重。如痰热、肝火所致单侧耳鸣、耳聋,日久因痰火挟瘀,阻于脑窍,有可能变为脑瘤,则预后不佳。耳鸣、耳聋久治不愈
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