中医辨证分型耳鸣

1、PAGE PAGE 5耳鸣、耳聋【概述】耳鸣、耳聋都是听觉异常的症状。以病人自觉耳内鸣响，如闻蝉声或如潮声，声响或细或暴，妨碍听觉的称耳鸣；听力减弱，妨碍交谈，甚至听觉丧失，不闻外声者称为耳聋。症状轻者称为重听。在临床上，耳鸣、耳聋可单独出现，亦可合并兼见，耳鸣可伴有耳聋，耳聋亦可由耳鸣发展而来，如医学入门所说：“耳鸣乃是聋之渐也。”二者症状虽有不同，而发病机理则基本一致。历代医家的主要论述有：对本病的论述最早见于内经，明确指出肾精亏虚，髓海不足，上气、胃气虚损为本病的主要病机；张仲景伤寒论、诸病源候论、外台秘要、仁斋直指附遗方论等皆认为耳鸣、耳聋有内伤、外感之别，但无不与肾虚有密切的关系。丹

2、溪心法指出耳聋皆属于热。明医杂著宗丹溪之说，且多发挥，认为本病多属痰火之患。千金要方对耳聋的分类较为详细，有劳聋、风聋、虚聋、毒聋、久聋等。耳鸣、耳聋可见于西医很多疾病之中，内科方面有急性传染病（如流行性感冒、猩红热、脑膜炎等），中枢性病变（如脑肿瘤、听神经瘤、颅内压增高等），药物中毒（如奎宁、水杨酸钠、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、万古霉素等），烟酒中毒以及贫血、高血压、脑动脉硬化、内耳眩晕以及神经官能症等。五官科方面有外耳病变（如外耳道炎等），鼓膜病变（如鼓膜穿孔、破裂等），中耳病变（如中耳炎、中耳硬化症等）。以上各种疾病（主要是内科疾病）出现耳鸣、耳聋时，均可参照本节辨证论治。【病因病机】

3、本病的发生，除先天性耳窍失聪外，多因急性热病、反复感冒，以致邪热蒙窍，或因痰火、肝热上扰，以及体虚久病，气血不能上濡清窍所致。多与肝、胆、脾、肾诸脏功能失调有关，其中尤其与肾的关系最为密切。年老体衰，肾气不足年老体衰，或先天不足，或恣情纵欲，以致肾气肾精亏耗，耳为肾之外窍，为十二经宗脉所灌注，内通于脑，肾精耗损，髓海空虚，不能上濡清窍，则发为耳鸣、耳聋。即医林绳墨耳所说：“耳属足少阴肾经，肾气虚败则耳聋，肾气不足则耳鸣。”肾虚精亏,不能上充清窍,临床则出现耳鸣耳聋,甚则眩晕；肾亏精髓不足则腰膝酸软；肾阴亏虚，虚火上浮，则见颧赤口干、手足心热；相火妄动，扰动精室则遗精。病久阴损及阳,则可见肢冷阳

4、痿等症.劳倦伤脾，清气不升劳倦过度或病后失养，以致脾胃虚弱，则气血生化之源不足，经脉空虚，不能上奉于耳，或脾虚阳气不振，清气不升，导致耳鸣、耳聋。正如医碥耳所说：“若气虚下陷亦耳聋，以清气自下，浊气自上，清不升而浊不降也。”又如古今医统大全耳聋中强调：“凡人大病之后而耳聋者，多是气虚。若老人耳听渐重，亦是气虚。”病机关键是脾气亏虚、清气不升。临床症见耳鸣耳聋，休息暂减，烦劳则加，伴见四肢困倦、昏愦食少、大便溏薄、舌苔白腻、脉细弱。情志失调，肝火上扰情志抑郁，肝气失于疏泄，郁而化火，或暴怒气逆，肝胆之火循经上扰，则清窍被蒙，即可发生耳鸣、耳聋。正如中藏经论肝脏虚实寒热生死顺逆脉证之法所说：“肝其

5、气逆则头痛、耳聋。”杂病源流犀烛耳病源流亦说：“有肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐至于聋者。”临床一般表现为情志刺激或暴怒后突发耳鸣或耳聋，兼见头痛面赤、心烦易怒、口苦咽干。肝胆火旺，扰动心神，则夜寐不安；肝气郁结，络气不畅，则胸胁胀闷；肝火内郁，肠中津液被灼，则出现大便秘结、小便短赤。肝火上扰亦常因肾虚所致，因肾水不足，而致水不涵木，肝火偏亢，妄动于上而致耳鸣、耳聋。饮食失节,痰火壅塞平素嗜酒，多食厚味，形体肥胖，痰浊内盛，郁久化火，痰火上升，壅塞清窍，以致耳鸣、耳聋。此即古今医统耳证门所说：“痰火郁结，壅塞而成聋。”痰火为患常有两种情况：一是素有痰浊而又复为恼怒所伤，一是痰火兼有胃热，痰火因膏梁胃热

6、上升。病机关键为痰火郁结。症见耳鸣如潮，时轻时重，甚则气闭失聪；痰浊中阻，气机不运则胸闷痰多、喉中不爽、喜得太息；痰火中阻，影响健运则口苦、二便不畅；苔黄腻、脉弦滑为其典型舌脉表现。风热外袭，壅蔽清窍外感风热，郁遏不泄，循经上扰，壅蔽清道，可致耳鸣、耳聋，或有耳内作痒；或因聤聍塞耳，复感风热亦可发病。风邪束于肌表，可见寒热身痛、头痛恶风等表症；外邪侵袭，胃气不和，气机不调，故见呕逆、烦闷。外邪侵袭所致耳鸣耳聋者，常以肾虚为基础，因肾与膀胱相表里，外邪侵袭太阳经后，里传于肾，表现在肾之窍，则耳鸣、耳聋；亦有因正气不足，气血亏损，感邪后不能驱邪外出，邪停滞于耳，而致耳鸣、耳聋。圣济总录耳门说：“久

7、聋者，肾脏虚，血气不足，风邪停滞故也。”总之，本病的病因病机外有风热上受，客邪蒙窍；内有肝火、痰热，蒸动浊气上壅；或因体虚肾亏，或因脾胃气弱，清阳不升，不能上奉清窍，颇为复杂。在发病机理上，肾虚精气不足为本，风热、肝火、痰火是标。正如济生方耳论治所说：“疲劳过度，精气先虚，于是乎风寒暑湿，得以从外入；喜怒忧思，得以内伤，遂致聋聩耳鸣。”病变部位在肾，而与肝胆、脾胃又有密切关系。少阳胆经上入于耳，肝胆之火循经上壅，易成本病。脾主输精、升运，脾弱则清气不能上奉于耳。同时，脾虚则运化不健，湿浊不化，痰浊内生，郁蕴生热，上壅清窍。所以痰火、湿浊引起的耳鸣、耳聋，多与脾胃气虚有关。本病初起，多为实证。久

8、病则往往转为虚实夹杂或由实转虚。又因病邪久蕴不能透泄，或脾肾亏虚，运血无力，脉络瘀阻，瘀闭清窍，则病情更为复杂。【类证鉴别】耳鸣、耳聋与聋哑耳鸣、耳聋多发生于成年人，耳虽聋但无口哑。聋哑多发生于幼儿，因热病后遗，亦有先天所致者，一般先耳聋而后口哑，口哑必有耳聋。耳鸣、耳聋与耳菌、耳痔、耳挺耳鸣、耳聋可兼有耳道疼痛或流脓，而无肿块阻塞耳道或突出耳外。耳菌、耳痔、耳挺均属于肿块阻塞耳道而致耳鸣、耳聋，因肿块的形态不同而有不同的病名。形如蘑菇者名耳菌；形如樱桃、羊乳者名耳痔；形如枣核者名耳挺。【辨证论治】辨证要点耳鸣、耳聋的辨证应首先根据发病及病史、临床表现、舌脉等情况分清新久虚实和标本缓急。辨暴聋

9、、久聋暴聋、久聋在临床上很容易区别。暴聋是突然出现耳聋，亦称卒聋、卒耳聋，多属外感、肝火或痰热；久聋是指逐渐出现听觉减退，或有耳鸣转化而来，多属肾虚。证治准绳七窍门耳说：“耳鸣、耳聋须分新久”；“新聋多热，少阳阳明火多故也”、“旧聋多虚，肾常不足故也”。辨病变虚实一般暴起、暴聋者多实，渐起、渐聋者多虚。实证须分风、火、痰、瘀。头痛发热，耳内作痒者为风；心烦易怒口苦，苔黄脉数者属火；形体肥胖，耳鸣重浊如塞，苔腻脉滑者为痰；面色黧黑，耳聋闭塞，舌暗或有瘀斑者属瘀。虚证宜分气、血、肝、肾。无力倦怠、面色白者属气虚；头晕眼花、唇白舌淡者为血虚；耳鸣、耳聋伴头痛、腰酸者属肾虚；耳鸣、耳聋伴有胁痛者病在肝

10、。辨标本缓急耳鸣、耳聋虽以肾虚为本，风、火、痰、瘀为标，但在临床上往往标本互见。如肝肾不足，可使肝火偏亢，既表现为面部升火、心烦易怒，又表现为腰膝酸软、头晕目眩等症。辨证时既要分清标证，是否兼夹肝火、痰火，同时又要分辨本证，区分肝虚、肾虚或肝肾同虚，分清孰轻孰重。一般而言，耳鸣、耳聋暴起者以标实为主，耳鸣、耳聋病久不愈者以本虚为主。辨证结合临床辅助检查耳鸣、耳聋根据其病变性质，可分为器质性和功能性两大类。在内科方面，一般应测量血压，作血常规化验、脑多普勒和脑CT检查等，以排除高血压、贫血和中枢性病变；如属五官科疾患，应到五官科作相应的各项专业检查，如电测听、声阻抗检查等。治疗要点依据耳鸣、耳聋

11、肾虚为本、风火痰瘀为标的基本病理变化，其治疗原则主要为邪实者先治标，纯虚者先治本。若体虚而兼有标实者，则应量证度情，分清轻重缓急，或标本分治，或标本同求。具体应注意以下两方面：（一）开闭通窍以治其实：若见风火痰瘀阻闭清窍，治当开闭通窍。根据病邪不同，风热外闭宜宣散，内伤火闭宜清泄，痰火者宜清降，气滞者宜疏导，血瘀者宜化瘀。内闭、外闭夹杂者，则当兼顾内外。（二）补益升清以治其虚：脾肾不足，脏气亏虚，不能上奉清窍为本虚之证，其中尤以肾虚为多，故治当滋填补肾，益气升脾。虚实夹杂者，则宜标本兼顾。一旦邪实暂清，仍宜调补脾肾，以固根本。基本辨证分型及治疗（一）风热上扰主症特点：外感热病中出现耳鸣或耳聋，

12、伴见头痛、眩晕、呕逆、心中烦闷、耳内作痒，或兼发热恶寒、骨节酸痛等表证，舌苔薄白，脉浮或浮数。治法：疏风清热。方药：银翘散 加减。本方辛凉解表、疏风清热，是治疗风热外袭的代表方剂。方中银花、薄荷、连翘清热散郁；荆芥、豆豉解表疏风；苇茎、桔梗清热化痰。可随证加用僵蚕、蝉衣、菊花疏风；柴胡、陈皮疏肝和胃。若热病后期或反复感冒后耳聋不愈者，此属病后脾胃肝胆余热，不可多事清降，可与养阴和胃，饮食渐加，耳鸣、耳聋亦可渐愈。（二）肝胆火盛主症特点：突然耳鸣、耳聋，头痛面赤，口苦咽干，心烦易怒，或夜寐不安，胸胁胀满，大便秘结，小便短赤，舌质红苔黄，脉弦数。治法：清肝泄火。方药：龙胆泻肝汤 加减。本方通治肝经

13、实火及肝经湿热。方中龙胆草、栀子苦泻肝胆之火；柴胡、黄芩疏肝清热；木通、车前子、泽泻等导热下行；生地、当归滋阴养肝。便秘者可加大黄。方中木通应用川木通，避免应用关木通，因关木通据报道对肾脏有严重的损害作用。若下焦湿热不甚者，可酌减木通、泽泻等药；若肝气郁甚，可酌加白芍、枳壳、香附以疏肝解郁。肝火上炎多汲伤肾水，若肾虚较甚，虚实夹杂者，可酌加丹皮、女贞子、旱莲草等以滋肾水；若肾亏肝旺、虚多实少者，当按肾精不足论治。(三)痰火郁结主症特点:两耳蝉鸣,时轻时重,有时闭塞如聋,胸中烦闷,痰多口苦,二便不畅,舌红苔薄黄或腻,脉弦滑。治法：化痰泄火，和胃降浊。方药：温胆汤 加减。本方清胆和胃、除痰止呕，治

14、胆虚痰热上扰。方中半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓淡渗利湿；竹茹、枳实清胃降浊。若痰多者加胆星、海浮石化痰；失眠加远志、珍珠母；膈上烦热者加桔梗、栀子、豆豉；热甚加黄芩、黄连泄火；如痰多胸闷大便不畅，可用礞石滚痰丸以降火逐痰。若因恼怒引发或加重，可选用柴胡、青皮、连翘、郁金或用柴胡疏肝散加减，以疏肝解郁，效果更佳。(四)瘀阻宗脉主症特点:耳鸣或耳聋如塞,面色黧黑,耳流陈血,或见聤聍与陈血胶结,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。治法：通窍活血。方药：通窍活血汤 加减。本方活血通窍，行瘀通经，善治头面上部血瘀之证。方用桃仁、赤芍、红花、川芎等活血祛瘀；老葱、麝香通窍。或加当归、丹参以加强活血化淤之功。临床往往瘀痰互

15、结，因此，在活血化淤通窍方中可酌情加入象贝母、海藻、昆布等化痰软坚之品。(五)肾精亏虚主症特点：耳鸣或耳聋，多兼眩晕、腰膝酸软、颧赤口干、手足心热、遗精盗汗等，舌红，脉细弱或尺脉虚大。治法：滋肾降火，固摄精气。方药：耳聋左慈丸 加减。方中六味地黄丸补益肾阴；磁石镇摄；五味子敛精。或加龟板、阿胶、女贞子、桑椹子等滋阴填精；牛膝、杜仲强壮腰膝。若肾亏复为外风所袭，以致下虚上实，经气闭塞，头痛口干者，可用本事地黄汤 ，滋阴疏风并举；若肾阳不足，而见下肢清冷，阳痿腰酸，颧颊黯晦，毛悴色夭，舌淡、脉虚弱者，宜温补肾阳，可用贞元饮 送服黑锡丹 。若因肾精不足，水不涵木，以致肝热内郁者，可用滋水清肝饮 以滋

16、肾养肝舒郁。(六)清气不升主症特点：耳鸣、耳聋，时轻时重，休息暂减，烦劳加重，四肢困倦，神疲气短，食少便溏，舌淡苔薄白腻，脉虚弱。治法：益气升清。方药：益气聪明汤 加减。此方补中气，升清阳，散风热。治中气不足，清阳不升，风热上扰所致头痛眩晕、视物不清或耳鸣耳聋等症。方中用人参、黄芪补益中气；升麻、葛根升举清气；蔓荆子升清通窍；黄柏、芍药反佐和降，以清阴火。可加菖蒲、茯神以清心通窍。若因多嗜肥甘，脾湿素盛，湿阻中焦，清阳不升，浊阴不降，以致痰湿上壅而见眩晕耳鸣、胸闷呕恶、苔腻、脉滑等症，可减去黄柏、芍药，加半夏、天麻、茯苓、泽泻等以健脾利湿。或用半夏白术天麻汤 。 【演变与预后】耳鸣、耳聋，一般来说，除影响听力、影响人际交流外，预后较佳。但日久不愈，一旦变生他证则预后难料。如风温、风热等外邪所致的耳鸣、耳聋，因热蕴化毒，侵营入心，热盛伤津，筋脉失养，则有可能发展为耳道流脓，持续高热，神昏抽搐的痉证、昏迷，病情危重。如痰热、肝火所致单侧耳鸣、耳聋，日久因痰火挟瘀，阻于脑窍，有可能变为脑瘤，则预后不佳。耳鸣、耳聋久治不愈