泌尿系统疾病总论课件-2

1、 第五篇泌尿系统疾病承德医学院附属医院肾内科 胡桂才 第五篇泌尿系统疾病承德医学院附属医院肾内科泌尿系统疾病总论课件_2第一章 总 论肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的评估肾脏疾病常见综合征肾脏疾病防治原则进展和展望第一章 总 论肾脏的基本结构和功能泌尿系统的组成泌尿系统的组成泌尿系统疾病总论课件_2泌尿系统疾病总论课件_2肾脏的切面图肾脏的切面图肾单位：肾脏的功能单位每个肾约有1106个。组成：肾小体、肾小管肾单位：肾脏的功能单位每个肾约有1106个。肾单位示意图肾单位示意图肾小球结构立体图肾小球结构立体图肾小球超微结构示意图肾小球超微结构示意图肾小球滤过屏障选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小球滤过

2、屏障选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小球滤过膜肾小球滤过膜肾小球滤过膜内层：内皮细胞，多孔的只许特定大小的物质通过，在内皮细胞表面，覆盖着一层含负电荷的涎酸蛋白。中层：基底膜正常厚度300350nm，是重要的滤过屏障。主要成分：型胶原、层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖（阴离子）。外层：上皮细胞，通过足突附着于GMB，（肾小囊的脏层）足突间裂隙孔上有裂隙膜封闭，有裂隙膜蛋白。肾小球滤过膜内层：内皮细胞，多孔的只许特定大小的物质通过，在Fig 2. Normal glomerulus Fig 2. Normal glomerulus 系膜系膜组织：由系膜细胞及环绕的基质够成，通过内皮细胞

3、和毛细血管腔分开。其功能：起支架、收缩功能调节滤过率、修补基膜、吞噬清除异物及废物作用。分泌肾素（系膜组织演变成与球旁细胞相类似的颗粒细胞）。系膜系膜组织：由系膜细胞及环绕的基质够成，通过内皮细胞和毛细肾小球旁器肾小球旁器肾小球旁器肾小球旁器：在入球、出球小动脉与致密斑之间有一特殊结构称为肾小球旁器。球旁细胞：分泌肾素致密斑：调节球旁细胞分泌肾素球外系膜细胞：收缩功能调节肾小球滤过面积 肾小球旁器肾小球旁器：在入球、出球小动脉与致密斑之间有一特殊肾间质组成肾间质：位于肾单位和集合管之间；肾皮质的间质少，髓质中相当多。 由细胞、纤维和基质组成。肾小管损害常与肾间质炎症同时发生。肾间质组成肾间质：

4、位于肾单位和集合管之间；肾脏的生理功能排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能 肾脏的生理功能排泄代谢产物（一）肾小球滤过功能 主要是排泄代谢产物（一）肾小球滤过功能 主要是排泄代谢产物影响肾小球滤过率（GFR）的因素肾小球内毛细血管和肾小囊中静水压胶体渗透压滤过系数:滤过膜的面积和毛细血管超滤分数影响肾小球滤过率（GFR）的因素肾小球内毛细血管和肾小囊中静肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压（二）肾小管重吸收和分泌功能: 维持内环境稳定的重要基础1近端肾小管 重吸收功能葡萄糖、氨基酸 100%被重吸收碳酸氢根 90%被重吸收水与NaCl 70%被重吸收（二）肾小管重吸收和分泌功能: 维持内

5、环境稳尿液形成过程示意图尿液形成过程示意图2髓袢远端肾小管功能调节尿液最终成份的主要场所尿液的浓缩稀释功能分泌功能：H+和NH4+2髓袢远端肾小管功能调节尿液最终成份的主要场所肾小管重吸收排泄分泌肾小管重吸收排泄分泌（三）肾脏内分泌功能 1分泌血管活性激素 参与肾的生理功能 调节肾脏的血流动力学和水盐代谢（三）肾脏内分泌功能(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiotensin RAS） 血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素血管紧张素转换酶(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiot（2）前列腺素族髓质间质细胞主要生成PGE2 、 PGI2 、 TXA2， PG

6、F2a（2）前列腺素族髓质间质细胞主要生成PGE2 、 PGI2 （3）激肽释放酶-激肽系统（KKS） 激肽原 激肽释放酶 缓激肽扩张小动脉，并刺激前列腺素的分泌。血管紧张素转换酶可降解缓激肽。 肾脏中含有KKS的所有成分（3）激肽释放酶-激肽系统（KKS） 2非血管活性激素（1）促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）EPO促使骨髓红系集落形成单位（CFU-E）分化成熟为红细胞。 缺氧、贫血是刺激EPO分泌的最重要因素。 2非血管活性激素（1）促红细胞生成素（erythropoi（2）1-羟化酶25-（OH）D3 1-羟化酶 1,25-（OH）2D3 促进肠道对Ca2+的吸收，

7、促进骨骼矿物盐沉积，也可促进破骨细胞的活性从而使骨质吸收。促进肾小管对钙磷的重吸收，尿钙磷排出减少。（2）1-羟化酶25-（OH）D3 1-羟化酶 肾脏疾病的评估病史（history）体格检查：测血压有无皮疹与水肿等贫血体征（如：睑结膜是否苍白）心血管系统检查有无异常肾脏的触诊与听诊（有无血管杂音）实验室检查：尿液的检查是诊断有无肾脏疾病的主要依据。）与听诊（有无血管杂音）肾脏疾病的评估病史（history）尿量异常 尿量与液体入量及失水量有关。正常尿量约1500ml/d多尿2500ml/d少尿400ml/d无尿100ml/d尿量异常 排尿异常尿量异常少尿与无尿 水利尿多尿 溶质性利尿 水-溶

8、质性利尿 肾功能不全夜尿 排尿性夜尿 精神性夜尿排尿异常尿量异常 尿性质的变化蛋白尿：每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率200mg/g微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄在30300mg 尿性质的变化蛋白尿：每日尿蛋白持续超过150mg蛋白尿生理性蛋白尿的特点 多为一过性 量较少 病因去除后消失病理性蛋白尿则多为持续性 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿蛋白尿生理性蛋白尿的特点 泌尿系统的组成泌尿系统的组成肾小球性蛋白尿主要是由于肾小球滤过膜异常，少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起。 选择性蛋白尿：滤过膜上的负电荷减少，则尿液中出现以清蛋白为主的中分子量的蛋

9、白质。非选择性蛋白尿：滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，则尿液中出现含大分子蛋白质（如IgG、C3）的各种分子量的蛋白质。肾小球性蛋白尿主要是由于肾小球滤过膜异常，少数是由于肾小球肾小管性蛋白尿含量小于肾小球性蛋白尿 1.5克/24h分子量较小 小分子量蛋白肾小管重吸收功能障碍尿蛋白定性 +临床见于：肾盂肾炎，间质性慢肾炎，中毒、 中草药肾病肾小管性蛋白尿含量小于肾小球性蛋白尿 3个/HP肉眼血尿： 1ml血液/1000毫升尿RBC+与定量/HP + 5个/HP+ 10个/HP+ 15个/HP + 20个/HP血尿 镜下血尿： 显微镜可见，外观清亮3个/HP假性血尿的原因月经血剧烈运

10、动、发热尿道插管或尿道周围病变血红蛋白尿或肌红蛋白尿药物和（或）食物影响 假性血尿的原因月经血引起血尿的主要原因 1.肾实质性疾病 2.尿路疾病 3.凝血异常 4.尿路周围疾病引起血尿的主要原因 1.肾实质性疾病 2.尿路疾确定真性血尿 泌尿系病变或全身出血性疾病所致肾小球性或非肾小球性 确定病因红细胞位相是鉴别红细胞来源重要方法确定真性血尿肾小球源性血尿1.新鲜尿沉渣相差显微镜检查2.尿红细胞容积分布区线3.肾小球源性血尿产生原因：GBM断裂，RBC通过裂缝挤压，肾小管渗透压和pH作用，呈现变形红细胞肾小球源性血尿1.新鲜尿沉渣相差显微镜检查泌尿系统疾病总论课件_2泌尿系统疾病总论课件_2混

11、合性血尿各占1/2见于IgA肾病、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾炎肾穿后混合性血尿各占1/2管型尿 管型尿：是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物管型： 形成机制： 蛋白在小管、集合管中凝固条件： 白蛋白和T-H蛋白为基质 尿液浓缩酸化 尿流缓慢管型尿 管型尿：是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形泌尿系统疾病总论课件_2泌尿系统疾病总论课件_2泌尿系统疾病总论课件_2RBC管型：见于急性肾小球 慢性肾小球肾炎急性发作 SLE 肾静脉血栓WBC管型：见于肾盂肾炎,间质性肾炎，也可见于急性肾小球肾炎和肾病综合征RBC管型：见于急性肾小球泌尿系统疾病总论课件_2泌尿系统疾病总

12、论课件_2颗粒管型颗粒管型蜡样管型蜡样管型泌尿系统疾病总论课件_2泌尿系统疾病总论课件_2 白细胞尿、脓尿和菌尿 5个/HFP 白细胞尿 40万/小时 100万/12小时 每高倍视野均可见细菌 细菌尿 菌落计数105 /ml 球菌计数103 /ml 但应注意排除假性菌尿 白细胞尿、脓尿和菌尿 肾小球滤过率测定单位时间内肾小球清除该物质能力(肾小球清除率)血肌酐测定血尿素氮测定内生肌酐清除率测定 肾小球滤过率测定单位时间内肾小球清除该物质能力(肾小球清除率 血肌酐：肌酐为肌肉组织产生(少量外源性) 磷酸肌酸缩合为肌酐 肾小球滤过，肾小管不吸收，肾小管分泌少许 Scr分子量 113脱掉H2O血肌酐

13、与内生肌酐清除率测定 血肌酐：肌酐为肌肉组织产生(少量外源性)脱掉血肌酐与内生肌酐清除率：计算公式Scr= 尿量/每分钟Ccr1.73m2/m2正常值：80-120ml/min40岁Ccr每年下降1ml/min70岁正常值为正常值60%尿肌酐mol/L血肌酐mol/L内生肌酐清除率：计算公式尿肌酐mol/L血肌酐测定正常人肌酐从肾小球滤过并以同样速度清除，当GFR下降时，血肌酐才上升。GFR下降到正常人的1/3时，血肌酐才上升则血肌酐并不是反映肾功能不全的敏感指标正常值132umol/L影响因素：性别、肌肉容积，孕妇、肌肉萎缩者血肌酐浓度低。血肌酐测定正常人肌酐从肾小球滤过并以同样速度清除，当

14、GFR下肾小管功能测定近端肾小管功能试验NAG酶（尿中N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）1-MG2-MG尿糖、尿氨基酸肾小管功能测定其他常规及生化检查：血常规、血清电解质（钙、磷）、血糖、肝功等免疫学检查：自身抗体谱、补体、血清免疫电泳、ANCA等。其他常规及生化检查：血常规、血清电解质（钙、磷）、血糖、肝功双肾B超检查正常大小: (单位cm)男性大于女性，左肾大于右肾男性左:长10.470.39 宽6.20.52 厚 4.890.49 右:长10.290.43 宽6.10.45 厚 4.660.46 女性: 左:长10.370.45 宽5.820.50 厚 4.420.39 右:长10.160.

15、45 宽5.760.39 厚 4.300.45 双肾B超检查正常大小: (单位cm)男性大于女性，左肾大于肾脏体积大小的意义 双肾体积缩小：慢性肾衰竭尿毒症、慢性肾脏纤维化 、慢性肾盂肾炎双肾体积增大： 急性肾衰竭、糖尿病肾病、肾淀粉样病变双肾大小不一致：对于诊断一侧肾脏疾病有指导意义肾脏体积大小的意义 双肾体积缩小：慢性肾衰竭尿毒症、慢性肾肾活检肾活检的目的：明确病理诊断指导治疗判断预后。肾活检的适应症：肾活检的禁忌症：孤立肾凝血异常肾活检肾活检的目的：明确病理诊断指导治疗判断预后。肾脏疾病常见综合征肾病综合症：大量蛋白尿、低白蛋白血症 明显浮肿、高脂血症。肾炎综合征:蛋白尿、血尿及高血压。

16、 分为:急性、慢性、急进性无症状性尿异常：急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征：慢性肾衰竭综合症：肾脏疾病常见综合征肾病综合症：大量蛋白尿、低白蛋白血症泌尿系统疾病诊断原则病因诊断：原发、继发、遗传。部位诊断 病理诊断 功能诊断泌尿系统疾病诊断原则病因诊断：原发、继发、遗传。肾脏疾病防治原则去除诱因、一般治疗、抑制免疫及炎症反应。对症治疗、防治并发症：降压、减少尿蛋白、红细胞生成素、活性维生素D3 、降血脂治疗。肾脏疾病防治原则去除诱因、一般治疗、抑制免疫及炎症反应。肾脏疾病防治原则肾脏的替代治疗：透析治疗：腹膜透析、血液透析。肾移植中西医结合治疗：大黄、雷公藤总苷等。肾毒性中药已引起重视。肾脏疾病防治原则肾脏的替代治疗：研究现状及展望