西院病例-鼠鼠高蕙兰

1、入 院 记 录姓名:高惠兰 第( PAGE 3)页病案号:1872895MR-2病人ID：41261822姓名:高惠兰性别:女年龄:72岁入院日期:2017-07-26 13:53婚姻:已婚民族:汉族籍贯:北京市职业:退休记录日期:2017-07-26 16:59单位或住址:北京市北京市朝阳区酒仙桥三街坊4楼1单元23号病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主 诉：确诊肺腺癌3年余，靶向治疗后现病史：患者2014-3因发热于外院查肺CT发现“肺部阴影”，具体不详。2014-6-5外院CT示双肺多发结节，2014-6-9北医三医院行穿刺活检，术后病理：滤泡型浸润癌。EGFR基因突变：（+）21 L8

2、58R。2014-7-24我院查CT：（与2014-6-5外院CT比较）左下肺切除术后改变；左上肺尖后段胸膜下不规则片状影；双肺多发结节灶，考虑转移；右中、左上肺索条影；纵隔多发肿大淋巴结；左侧胸膜增厚；右侧腋窝多发小淋巴结；胸骨柄前方偏左侧皮下结节灶；均大致同前。开始易瑞沙250mg qd治疗，至2017.4.12监测肺CT无明显变化，2017-6-7复查CT：双肺多发结节、斑片、索条影，较前略增多，部分结节较前增大，转移可能；2017-6-21查T790M（+),开始泰瑞沙治疗，2017-7-19复查肺CT：（与6-7相比）双肺多发结节、斑片及索条影，部分结节较前稍增大，转移可能。考虑病情

3、进展，建议患者化疗。病程中，患者无咳嗽咳痰、声嘶、发热等不适症状，近半年出现记忆力下降，可正常对答，无肢体活动障碍，间断头晕，2017-06-28头增强MRI+DWI：双侧额顶叶白质内散在斑点状长T2信号，非特异性改变；右侧上颌窦囊肿。现为进一步诊治收入院。 发病以来，患者精神可，近1年因口腔手术后进流食，二便正常，体重6041kg，近1年下降5-6kg。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；1980年左右行甲状腺囊肿切除术，2002年因支气管扩张行左肺下叶切除术，2008年发现舌体白斑，后逐渐发展为一肿物，口腔科考虑右颊恶性肿瘤，2012年至今共行8次手术治疗，病理示鳞癌，并曾行放

4、疗、左颊放射粒子置入。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认其他重大手术、外伤及输血史，青霉素、头孢呋辛、酒精过敏，否认食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，退休前从事会计工作，否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。婚育史：育有1子，配偶及子女体健。月经史：已绝经。家族史：否认家族中有类似疾病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。 体 格 检 查T:36.5 P:86次/分 R:17次/分 BP:143/70mmHg SpO2:97%RA身高163cm 体重41kg BSA：1.44m2 eGFR：52.67ml/(mi

5、n*1.73m2) 发育正常，体形消瘦，神志清晰，自主体位，安静面容，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、破溃。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常无畸形，无压痛、肿块、结节。眼睑无水肿、下垂，睑结膜无充血、出血、苍白、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛，双耳听力正常。口唇红润，右侧颊粘膜可见大片溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，舌体无胖大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及血管性杂音。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下、剑下未及，麦氏点、双输尿管点无压痛，Murphy征(-)。脊柱无畸形、压痛，四肢关节活动自如，四肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。外阴及肛门未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检 查 见现病史。入院诊断：双肺腺癌（cT4N3M1a IVa期，EGFR（+） 双肺多发结节 纵