病案书写规范

1、中医病案规范病历书写的基本要求入院记录的书写规范病程记录的书写规范病案管理有关规定处方、申请单的书写广州中医药大学第一附属医院吴浩祥概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写参照标准广东省病历书写规范（广东省卫生厅编印）2003.8卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的通知”（2002年9月1日起施行）国家中医药管理局发布

2、（2001）第66号文“国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知” （2002年1月1日施行）病案的功能病案服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。患者享有知情权，可以查阅和复制相关病案资料；商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘；医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求；医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。自2002年4月1日开始施行的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为

3、医患纠纷的重要证据。住院病历内容包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志的书写形式分为：入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一种药名不能中英文混写。书写文字要工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正

4、确。住院病历用蓝黑色墨水笔书写，门诊病历可用蓝/黑色圆珠笔或墨水笔书写。基本要求病案中每页均应填写患者姓名、住院号和页序号。各项记录必须有完整日期，按“年_月_日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。如：2005年3月7日下午5时30分写成2005-3-7-17：30基本要求各种记录结束时应签全名。检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。病案的阅改实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记

5、录应有主治医师或以上职称医师签名。病案的阅改错误字词如需改正，可用双斜线划去，将正确字词标注其右上角或对应上方，须保持原记录清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）病历纸每页改错不得超过3处，或任一改错部分超过8个字时，该页需重新抄写。本人修改用蓝黑色墨水笔，上级修改用红色墨水笔。病历书写的时限“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“抢救记录”、“转入记录”、“会诊记录”要求即时完成。（因抢救影响，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。）首次病程记录应当于患者入院8小时内完成。24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后

6、（或死亡后）24小时内完成。“入院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。住院病历要求在出院后3天内完成归档。入院记录问诊 1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚况、职业、民族、出生地、入院时间、记录日期、病史陈述者、可靠程度、发病节气。2、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。3、现病史：围绕主诉展开，是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病诱因、发病情况、主要症状特点及演变情况、伴随症状；诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化，具有鉴别意

7、义的阴性症状等。其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。 入院记录4、既往史：患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如嗜鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。入院记录6、婚育史：婚否，配偶健康情况。女性患者记录月经史、月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。月经史：初潮年龄，经期日期/经期间隔日期，末次月经时间（或闭经年龄）生育情况的书写顺序：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。7、家族

8、史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。体格检查1、生命征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）2、整体状况：望神、色、形、态、声音、气味、舌象、脉象。3、一般情况：发育、营养、体型、体位、面容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调与语态、精神状态、对检查是否合作、回答是否切题、是否有恶液质。体格检查4、皮肤、粘膜：色素、温湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、色素沉着、体毛生长分布等。5、全身浅表淋巴结：有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿

9、、痛、瘘管或疤痕。6、头部及其器官体格检查7、颈部 8、胸部 （胸廓；肺；心）9、腹部（肝；胆；脾；肾；膀胱） 10、生殖器、直肠肛门 11、脊柱、四肢12、神经系统：重点查神经反射：角膜反射、腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基征、霍夫曼征、脑膜刺激征等。13、专科检查辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期，如在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断诊断：名称应确切，分清主次，顺序排列。中医诊断：疾病诊断 如：咳嗽 证候诊断 痰热郁肺西医诊断：主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。 例如：冠心病 心律失常 频发房早 慢性胆

10、囊炎 实习医师： 住院（或主治）医师： 对有疑诊的病例，在书写“入院记录”时应在“入院诊断”下方留一定空位以备写“修正诊断”。需写“修正诊断”者，写在“入院记录”的“入院诊断”下方即可，并签名和注明日期。在相应日期的病程记录上说明修正诊断的理由。首次病程记录1、“首记”内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年月日时）、入院途径。（2）病情要点：包括病史、体征、辅助检查（3）辨病辩证依据：是四诊摘要与辨证的浓缩结合，要求有病因、病位、病机、标本缓急的概括。（4）中医鉴别诊断（可以是“病”方面的鉴别，也可以是“证”方面的鉴别。）（5）西医诊断依据（6）西医鉴别诊断（7）入院诊

11、断（中、西医诊断）（8）诊疗计划：诊疗措施、治则治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。（9）医师签名（住院医师书写的首记需主治医师签名）病程记录：医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。格式要求病程记录应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按-年-月-日顺序。记录内容另起一行。医师签全名位于最后一行记录内容的右下方，中间不留空行。实习医师书写的病程记录应有上级医师的审核签名。字迹必须清晰易认。上级医师查房记录、抢救记录、诊疗操作记录、会诊记录等特殊记录应有标题病程记录时限要求1、入院及手术后的前三天，至少每日记录1次。2、病危患者，应根据病情变化随时记录，每天至少1

12、次，记录时间应具体到分钟。并有主治医生签名。3、病重患者，至少2天记录一次。4、病情稳定的患者，至少3天记录一次。5、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。病程记录基本内容要求：1、病情变化及治疗情况2、各项检查的回报3、新开医嘱、停用医嘱及其依据4、原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。5、详细记录诊疗操作的情况6、与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容，必要时请对方签字。上级医师查房记录1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。病危或病重患者应在入院当天有上级医师查房记录

13、。2、以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每5天一次。副主任医师以上职称医师的查房记录可代替主治医师的查房记录。3、副主任医师以上职称医师的首次查房记录应当于患者入院5天内完成。4、上级医生查房记录需有上级医生审核签名。抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内完成。内容： 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应具体到分钟。需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名。转科记录转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记

14、录内容：入院日期；转出或转入日期；患者姓名；性别；年龄；主诉。入院情况；入院诊断诊治经过；目前情况转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名阶段小结阶段小结：患者住院期间时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容：小结日期患者姓名；性别；年龄；入院日期；主诉；入院情况；入院诊断；诊治经过；目前诊断；目前情况；诊疗计划；医师签名会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录：简要说明患者病情及诊疗情况，申请会诊的目的，申请会诊的科室和医师。会诊记录：会诊时间，会诊意见，会诊医师的科别，姓名。疑难病例讨论记录/死亡病例讨论记录内容：讨论日期地点主持人：参加人员姓名、专业技术职称讨论意见

15、记录医师签名出院记录内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断诊治经过、出院情况出院诊断、出院医嘱医师签名死亡记录内容：入院日期、死亡时间（小时、分钟）入院情况、入院诊断诊治经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）死亡原因、死亡诊断。家属是否同意遗体解剖情况应作记录。知情同意书包括：手术知情同意书、使用贵重或自费药品知情同意书、麻醉知情同意书、检查治疗知情同意书等。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属或关系人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签

16、字，没有近亲属的，由其关系人签字。知情同意书手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。 术科病案的有关内容：术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结。术前讨论记录：患者病情较重或手术难度较大，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及相应措施所作的讨论。手术记录：应当在术后24小时内完成，由第一助手书写时，应

17、有主刀签名。术后首次病程记录：参加手术的医师在术后即时完成的病程记录。后接连续三天的病程记录，其中有一次上级医师查房记录。医嘱单医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。医嘱不得涂改，需要取消时，临时医嘱：用红笔在医嘱第二个字上重叠属写“取消”，并签名写时间。长期医嘱：在右侧停医嘱栏内注明日期、时间、签名。长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。重整医嘱应抄录原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。临时医嘱：有效时间24小时以内，是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救措施，包括出院带药。住院病案首页病人出院时以科为单位，由主

18、任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师签署病案首页。首页不留空项，凡栏目中有“ ”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“ ”内填写相应的数字。栏目中没有可填写内容的，应用长约1厘米的直线“”表示 医疗付款方式分为：（1）社会基本医疗保险（补充保险、特大病保）；（2）商业保险；（3）自费医疗；（4）公费医疗；（5）大病统筹；（6）其他。应在首页左上角“ ”填写相应的阿拉伯数字（可填多个）。基本医疗保险卡号：填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“”。其他医疗保险卡号：如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险

19、卡号，否则填写“”。 转科科别：指患者转入的科别、病区名称，如果超过一次以上的转科，用“ ”连接表示。实际住院 天：填写患者住院的实际天数，入院日与出院日只算天，如：2003年1月12目入院，2003年1月15日出院，计住院天数为3天。过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称，要用红笔写。若没有过敏物，用篮黑色墨水笔写“未发现”。入院情况危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。急：指急性病或慢性病急性发作，需立即明确诊断和治疗的。一般：指危、急情况以外的其他情况。医院感染（院内感染）：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后

20、发生的感染。转归治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复，或功能只受到轻微的损害。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转、无变化或恶化。死亡：收入院后死亡。抢救次数：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉医师：与手术、操作名称相对应，指实施麻醉的医师姓名。死亡时间：按一天24小时制写，如：上午8点30分，填08时30分；晚上8点30分，则填20时30分。输血品种：填写患者住院期间所用血液的品种、数量。

21、切口等级级切口：无菌切口级切口：污染切口级切口：感染切口愈合类别甲：切口愈合良好乙：切口愈合欠佳丙：切口化脓三级医师查房制度住院医师：每日查房不少于2次；负责阅改实习、进修医师书写的住院病历。主治医师：对新入院的急危重患者要及时查房，一般患者入院48小时内查房，以后每5天1次；具体指导督促下级医师书写病案，检查病案质量；决定患者的出院，危重疑难患者转院、转科等。主任医师：一般患者入院5天内应查房，以后视病情而定。及时指导本科对危重、疑难病患者的诊断与治疗。电子病历有关要求电子病历要及时保存，及时打印。打印后及时亲笔签名。保持纸张清洁、平整。打印清晰。安全性患者有权复印的病历资料患者有权复印病历

22、的客观材料，包括：入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。一般情况下，患者若有需要复印病历资料，在出院第3个工作日后持身份证、门诊病历、出院记录到医务科办理有关手续，医务科审核批准后，到病案室复印并加盖证明印记。特殊情况下，患者需在住院期间复印病历资料的，须由医务人员带病历与患方到病案室复印。处方书写有关要求1、每张处方均要写明患者姓名、性别、年龄、药物名称、剂型、用量、用法。（1）西药处方，可按以下两种方式书写：*药名、剂型、总量、用量和用法。如： 头孢拉定胶囊 0.5g x 18# sig 0.5g tid *药名、剂型、一次用

23、量、用法及天数。如：头孢拉定 0.5g tid x 3（天）50%葡萄糖注射液 20ml iv. st西地兰注射液 0.2mg 慢!（2）中成药处方，要求写明药名、数量（瓶或盒）、用量和用法。如：地奥心血康胶囊 壹盒 sig：2# tid复方川贝止咳露 两瓶 sig：30ml tid（3）外用药处方，应写明外搽或外敷或熏洗等。非特别严格限定外，可以不写用量。如：炉甘石洗剂 壹瓶 sig：外搽2、处方内容紧接“R”后书写，上方不留空行，下方余留空位是打“/ ”，以防非处方人员擅自加写药物。3、个别药物修改，处方医生在旁边再签名，修改药物较多时应重新另写一张处方。4、每次药量，不应超过中国药典规定

24、的极量，如特殊需要，应加签名。5、省市公医处方应注明工作单位、医疗证号码；医保处方写医保卡号。检查申请单的书写要求检查申请单应包括主诉、病史、体征和已取得的必要的其他检查结果。“体格检查”项目内容不能空白，病人没有异常体征者，要记录与诊断相关的“未发现XX异常体征”等。“诊断”应写明西医诊断。诊断不明确者，最好将疑诊的病名写上。各专科住院病历的书写规范广州中医药大学第一临床医学院 吴浩祥 呼吸科一、现病史(一)起病的缓急、相关因素。(二)咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。(三)咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味。(四)喘息：程度、发作时间、能

25、否自行缓解。(五)咯血：量和颜色。(六)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。(七)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。(八)有无畏寒、发热(程度、时间)、食欲不振和体重减轻等。 呼吸科二、过去史、个人史：有无吸烟嗜好(数量、时间)，过敏性疾病，结核病接触史和有害粉尘吸入史。 呼吸科三、专科检查：(一)神志状态，体位，有无鼻翼扇动，紫绀。(二)皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指(趾)。 (三)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。 (四)胸廓的检查、肺及心脏的四诊检查。(五)有无肝脾肿大及下肢有无水

26、肿。 消化科 一、现病史： (一)食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间、对流汁和固体食物咽下的反应、自觉咽下困难的部位和进展速度)。(二)腹痛：部位、性质、发生的时间，有无规律性、周期性和放射性，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。(三)黄疸：发生时间、部位、进展速度，有无皮肤搔痒，大小便颜色以及与腹痛发热、体重的关系。 (四)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度、与进食的关系以及与其它症状或体征的关系，如眩晕、头痛，腹痛，尿黄等；呕吐物的质量、数量、颜色和气味。 (五)呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 (六)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性

27、，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及活动性。(七)大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 (八)有无发热、体重减轻等。 消化科 二、过去史、个人史、家族史：有无邢V感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术及术后情况、饮酒情况。 消化科三、专科检查：(一)皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。 (二)有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育。 (三)详细描述腹部的体格检查情况。 神经内科一、现病史： (一)首先症状，起病急缓和病程的长短。(二)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律，程度、伴发症状以及头痛加剧或减

28、轻的因素等。 (三)部位、性质规律、分布，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 (四)觉障碍：性质(感觉减退、缺失、过敏、过度等)、范围、发展过程、及感觉异常(麻木、痒/冷热感、针刺感电击感、束带感沉重感等)。 (五)抽搐：起病年龄、有无先兆、发作过程、规律，伴发及发作后症状，病程经过。 神经内科(六)瘫痪：起病缓急、部位、肌张力的改变，伴发症状。(七)眩晕：有无诱因、性质(有无自身旋转移动或外界旋转移动感)，时间、伴发的症状、病程经过。 (八)认知损害：相关病史、发展过程、特点、伴发症状。 (九)其它症状包括视力障碍(视力减退、失明、复视、眼震)、语言障碍(失语、构音障碍)、睡眠障碍(嗜睡

29、、失眠、梦游)、精神障碍(抑郁、焦虑、紧张)。 神经内科 二、过去史：有无(流行病、传染病、地方病、寄生虫病)感染史，慢性支气管炎、心血管病、代谢及内分泌疾病等内科疾病、恶性肿瘤、外伤、手术史，过敏、中毒史。三、个人史：嗜好，饮食习惯，职业及工作性质，社会环境，性功能及月经情况，儿童应注意询问出生产经过，身体和智力的发育情况。四、家族史：突出遗传病史，对各种遗传性疾病均应详细记录(家系图)。 心血管内科一、现病史： (一)胸痛：开始发病的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作程度、放射部位、与活动及体位的关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 (二)心悸：诱因及时间。 (三)呼吸困难：诱因、发作时间

30、、有无端坐呼吸、是否伴有咳嗽与咯血。 (四)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀，肝区疼痛和消化不良。 (五)有无头晕、晕厥或间歇性跛行等。 (六)近期用药情况，特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。 (七)心血管介入治疗的情况。 心血管内科二、专科检查： (一)体重、体位、神志状态、血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位血压有无区别。(二)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张、肝颈静脉回流征等。 (三)详细地描述心胸四诊的情况。(四)末梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 (五)有无肝大，腹部血管杂

31、音。(六)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。 血液病科 一、现病史： (一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花，视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 (二)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。 (三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 (四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。 (五)化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。

32、 血液病科二、过去史、个人史：有无放射性物质接触史和近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。三、家族史：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 血液病科四、专科检查： (一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。 (二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。 (三)皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。 (四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。 (五)有无特殊面容及血栓性静脉炎。 肾内科一、现病史：

33、 (一)浮肿：出现的时间、部位及发展顺序。 (二)腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其他症状的关系。 (三)血尿：镜下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴随症状或持续时间等。 (四)有无尿量异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。(五)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 (六)既往用药情况：激素、免疫抑制剂和抗凝药物的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等。 肾内科二、过去史：重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 三、家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 肾内科四、专科检查： (一)一般情况：身高、体重、血压(注明体位、必要时测四肢血压)。 (二)皮肤：色

34、泽、有无浮肿、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫绀。 (三)头颈部：有无颜面水肿、眼睑浮肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况、耳廓有无尿酸结节，呼出气味。 (四)腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点、耻骨上区压痛，血管性杂音的部位、性质和传导性。 (五)其他：有无尿酸结节，关节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺氏征，指甲畸形，骨骼压痛等。 代谢与内分泌科一、现病史 (一)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、消瘦、食欲异常、烦躁、多尿、毛发异常、过胖、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。 (二)有无头痛、视力障碍和偏盲。 (三)有无震颤、痉挛，有无

35、性格、智力、第二性征、性器官发育异常及性功能改变。二、过去史：有无产后大出血等病史。 代谢与内分泌科 三、专科检查： (一)身高、体重、血压、毛发分布、有无特殊面容、体型。 (二)皮肤有无黄色瘤、痛风结石、紫纹、溃疡、皮肤粘膜有无色素沉着等。 (三)甲状腺是否肿大(甲状腺肿大分三度)，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。 (四)有无甲亢眼征、结膜充血、以及晶体混浊等。 (五)乳头有无溢液。 (六)第二性征状况，外生殖器发育有无异常。 (七)脊柱、肢体骨骼及关节有无畸形。 急性中毒一、现病史： (一)毒物的种类、中毒的途径和时间，是否经过相应处理。 (二)发病时间和经过：有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、

36、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、视力改变、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。 (三)生产过程中中毒者应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其它方式的接触等。 (四)不明原因中毒者应详细询问有无进食某种食物，食物的质量以及有无可能被毒物污染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物剂量和用法；中毒前后的心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒物容器及残留物等。 急性中毒 二、专科检查： (一)神志及精神状况，有无特殊表情及表现。 (二)皮肤及口唇的颜色，有无药渍或药味，有无注射痕迹，有无肌肉抽搐或痉挛，有无皮肤出汗或

37、脱水，体表温度。 (三)血压，瞳孔大小及反应。 (四)呼吸频率、节律、气味、肺部有无湿锣音、哮鸣音、心律和心率。 传染科 一、病史： (一)发病的诱因、时间，症状出现的顺序，发热及热型的变化，发热与皮疹、头痛、脉搏、腹痛、黄疸、休克等的关系。发热有无伴畏寒、寒战、出汗等。 (二)皮疹出现的时间、部位、特点、顺序与消退的情况。 (三)有否咳嗽、气促、咯痰、咯血、胸闷等。 (四)有否食欲下降恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及黄疸或呕血、便血等。 (五)有否少尿、无尿及血尿、酱油样尿或浓茶样尿。 (六)有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水肿的情况等。 (七)有否神志的改变。 传染科二、流行病学史及家族史：如

38、不洁饮食、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居史、疫水接触史及传染病患者接触史等。当地流行病的情况。家族有否类似疾病、带菌或HBsAg携带者等。 传染科 三、专科检查： (一)一般情况：面容、表情、神志。 (二)皮肤、粘摸：注意皮疹、出血、黄染、皮下结节、蜘蛛痣、溃疡及焦痂的部位及特点。 (三)淋巴结的情况。 (四)头部：眼睑(水肿)、结膜(充血、水肿、出血、苍白)、巩膜(黄染)、瞳孔、口腔粘膜(柯氏斑)、腮腺导管、有无假膜等。 (五)颈软硬度，有否颈静脉怒张等。 (六)注意检查本传染病对各系统器官损害体征的描述。 (七)神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征及扑翼性震颤等检查。 基本外科

39、一、现病史 (一)外科感染：发病日期，感染部位，病因或诱因(有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等)；有无红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。 (二)损伤：受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势，着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。 基本外科(三)烧伤：烧伤的原因、经过和接触时间，受伤时的环境、衣着和灭火方

40、法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和域中毒；现场急救措施，后送时间，工具及途中处理情况；入院前补液、创面处理、用药情况和患者的意识、血压、脉搏、呼吸变化及尿量等。 电灼伤还应该询问电流的强度和性质(交流或直流、频率)、接触的部位和时间，“出口”的部位，有无头晕、心悸、意识丧失及其持续时间，有无骨折、脱位或其他复合伤。 基本外科(四)甲状腺疾病：肿块的发现日期，大小变化，近来增长速度。有无疼痛和声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热、月经异常等。 基本外科(五)乳腺疾病：肿块的发现日期，生长速度，有无肿痛和发热；乳头有无溢液、出血及其

41、性状和量，乳房的症状与月经的关系，有无服用避孕药和其他雌激素药物史，及其与乳房肿块的关系，有无肝脏和睾丸疾病史；有无盗汗、消瘦现象，患病后的检查和治疗的情况。 基本外科 二、体格检查： (一)感染、损伤、烧伤患者应详细记录四肢末梢的颜色、温度及循环状况 (二)外科感染：感染部位有无肿块、发红及其范围大小边界是否清楚，有无压痛、波动，有无淋巴结肿大和肢体功能障碍。感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色，有无捻发感；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。 (三)损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物

42、存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。 (四)烧伤：面积和深度(绘图示之)、有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴和骨关节等特殊部位的烧伤。 腹部外科 一、现病史： (一)对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛的部位、性质(阵发性或持续性、钝痛、锐痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素，有无转移性疼痛及放射痛，有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质、颜色和气味，有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等，注意腹痛与发热的关系，疼痛与月

43、经的关系。 腹部外科(二)呕血和便血：颜色、性状、数量、有无伴发全身症状。 (三)肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。 腹部外科 二、体格检查 (一)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。 (二)腹部肿块：部位、质地、表面情况，大小、边界是否清楚，有无移动性，压痛和搏动，与邻近脏器的关系。 (三)肛门指诊：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套上有无染血等。 神经外科一、现病史： 颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、爆

44、震)，头部着力部位，有无原发或再发昏迷及持续时间，有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间，有无抽搐，呼吸困难，呕吐(次数、内容物、量)，伴随外伤和处理经过。 神经外科 二、体格检查： 急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定(附后)。 轻型：总分为13-15分(伤后意识障碍20分钟内) 中型：总分为9-12分(伤后意识障碍20分钟-6小时) 重型：总分为3-8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上) 妇科 一、现病史： (一)闭经：时间长短，以往月经情况，有无伴发症状，避孕药或其他激素应用情况。 (二)阴道流血：时间，与月经的关系和伴随症状 (三)腹痛：发病情况，部位、性质、与月经的关系，伴随症状及

45、以往有无类似发作。 (四)腹部包块：部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。 (五)有无白带异常。 妇科二、婚育史：不孕症患者应询问性生活及丈夫精液检查情况。 三、月经史：应详细了解。 妇科四、专科检查：(双合诊、三合诊、肛诊) (一)外阴：发育，已产或未产式，色素，阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口，有无赘生物、畸形。 (二)阴道：发育，阴道壁张力，粘膜情况，有尤畸形，分泌物，异物及出血(量、色、气味)。 (三)宫颈：大小，色泽，有无畸形，表面是否光滑、裂痕、赘生物、糜烂、外翻、宫口闭合情况，质地，有无举痛，有无接触性出血。 (四)宫体：大小，位置，形状，质地，有无

46、压痛，活动度。 (五)附件：压痛，增厚，肿块：位置、形状、大小、质地、活动度、边界、压痛。子宫骶韧带：有无增粗，有无结节：大小、质地。 产科 一、现有妊娠的情况，孕次、产次，末次月经时间，特异征兆发生的时间如恶心、呕吐、头痛、头晕、便秘、白带、水肿、气促、腹部阵痛、阴道流血、胎动、抽搐等。首次产检的时间、内容与地点，孕期有无感冒、发热、服用特殊药物，病毒感染。 二、月经、婚姻、过去妊娠及生育史。 三、既往史：有无心、肾疾病和高血压病史等。 四、围产保健：高危因素及实验室与特殊检查记录。 五、家族史：有无遗传性疾病。 产科六、诊断应包括： (一)第胎，第产， 周妊娠，单活胎或多活胎，胎方位。 (

47、二)妊娠并发症。 (三)妊娠合并其它内、外科疾病。(四)其它诊断。七、表格病历各项目均须逐一认真填写，产时应用产程图监护产程，描绘应正确、完整、及时。 儿科一、个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述。 (一)出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体重，出生时情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况(婴儿应重点描述，年长儿可以从略)，特殊病人更应详细了解。 (二)喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养者询问乳品的种类(奶粉、鲜奶)，调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况(喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱

48、者应重点描述，年长儿可以从略)。 (三)生长发育史：记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。婴幼儿及相关疾病应详细描述，其他患儿可以从略。 (四)预防接种史：要记录是否按程序预防接种。 儿科二、既往史：患过何病、时间及治疗效果；了解急、慢性传染病史及传染病接触史；药物及其他过敏史；创伤、手术史、输血史。 三、家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄)，有无家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。 儿科四、体格检查：重点描述生长发育、营养情况、神志状态。 新生儿科一、现病史： 详细询问胎次、产次、孕期(周)，生产方式(顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产)，如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具(消毒情况)，出生时情况(有无窒息及程度：Apgar评分，抢救用药)；出生时体重，与本次人院有关的病情经过，伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，乳品种类(奶粉、鲜奶)；有无呕吐，呕吐物性质；大便情况(胎粪排出时间、性质)，小便(量)；脐部情况(脱落时间、有无异常)。 预防接种情况：乙肝疫苗、卡介苗。 新生儿筛查：甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查。 新生儿科二、家