创伤与烧伤的处理

1、创伤与烧伤的处理 整形烧伤科 金升元laser911事件 - 遇难者总数高达2996人天津港“812”爆炸事故 遇难者总数高达165人机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。 创伤 致伤原因受伤部位、组织器官伤后皮肤是否完整 伤情轻重 机械性（锐器或钝器）物理性（热、冷、核放射）化学性（强酸、强碱）生物性（毒素）创伤分类闭合性开放性 治疗原则 修复损伤组织器官、恢复生理功能 防治并发症 抢救生命：优先急救 呼吸与心跳骤停 心肺复苏 窒息 呼吸通畅、气管插管、气管切开 大出血 止血 休克 输血、输液 内脏脱出 覆盖、包扎 骨折、脱位 复位、固定 急救创伤的组织修复组织修复

2、的基本过程： 炎症反应 组织增生和肉芽形成 伤口收缩与瘢痕形成互相交叉重叠，处理得当，第三阶段可减少烧伤的处理一度烧伤二度烧伤三度烧伤烧伤深度估计烧伤深度估计一度烧伤二度烧伤三度烧伤部位体表面积分部位体表面积()头颈91头部面部颈部333双上肢92双手双前臂双上臂5(2.52)6(32)7(3.52)躯干93躯干前躯干后会阴13131双下肢951双足双小腿双大腿双臀部7 (3.52)13(6.52)21(10.52)5 (2.52)人体表面积估计(九分法）成年女性的臀部和双足各占6%人体表面积估计头颈部 9%双上肢 18%躯干部 26%会阴部 1%双下肢46%烧伤严重程度的分类估计烧伤严重程度

3、，以此作为设计治疗方案参考：轻度烧伤：总面积9以下的度烧伤；中度烧伤：总面积1029度烧伤或度烧伤面积10以下；重度烧伤：总面积3049度烧伤，或度面积1019；或总面积不足30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重烧伤：总面积50以上度烧伤，度20以上或已有严重并发症。吸入性损伤(呼吸道烧伤)吸入性损伤的诊断标准： 燃烧现场相对封闭； 呼吸道损伤症状； 口鼻周围、面颈部有深度烧伤，甚至鼻毛烧焦等； 支气管镜可发现气道损伤、吸入有害燃烧的粉尘； 四期 时间 病生特点 临床特征体液渗出期 48h内 细小血管通透性 休克（休克期） 低血容量急性感染期 3-10天 屏障 免疫

4、感染 抵抗力 易感性 （全身性）创面修复期 1天-1月 创面愈合过程 瘢痕 左右 （肉芽形成、上皮化）康复期 愈合-数年临床过程与病生烧伤的急救 急救原则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场, 并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。20烧伤休克的治疗补多少补什么怎么补液体治疗是防治烧伤休克的主要措施。早期补液方案：补液量烧伤面积（II、III）体重1.5毫升(小儿2.0)治疗22烧伤休克补液（补多少、补什么）第一个24小时内第二个24小时内每1%面积 、公斤体重补液量（额外丢失）成人儿童婴儿第一个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液:胶体液（补什么）中、重度 2:1同左特重

5、 1:1基础需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左23 烧伤输液原则（怎么补）1、先快后慢（第一个八小时输入脱水量的1/2和生理需要量的1/3,剩余液体后16小时输入）2、先晶后胶再水、交替进行3、注意酸碱和电介质平衡4、根据尿量调节输液速度和总量 8h 8h 8h第1个24小时 1/2 1/4 1/4第2个24小时 1/3 1/3 1/3补液分配：休克早期，血液浓缩，宜先晶、糖，再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。25烧伤 ：无需特殊处理 ，自行消退。浅烧伤：水疱皮完整，保留；水疱皮已破，包扎。深度烧伤：外用抗菌药物，早期手术并植皮。 创面处理（一）轻度烧伤

6、的处理： 止痛 清创包扎 抗生素 暴露疗法烧伤的早期处理（二）中、重度烧伤的早期处理1.处理程序2.休克的防治 （1） 补液（复苏）公式：量、质、速度 24hrs：1.5ml/kg/BSA+2000水观察指标：神志；心率、血压；皮肤粘膜； 尿量；中心静脉压烧伤的早期处理（一）浅度创面（定义）的处理： 防止加深、防止感染 烧伤创面的三个带：充血带、淤滞带、 凝固带（二）深度创面（定义）的处理： 手术为主烧伤创面的处理深二度： 削痂（tangential excision） 磨痂 目的：将有坏死组织的创面变成新鲜创面， 植皮或良好覆盖等待愈合。三度：切痂+异体或异种皮覆盖、各种植皮 脱痂（自然和药

7、物）+植皮 皮片的厚度：刃厚、中厚、全层 皮片的种类：异体、异种、人工皮 皮片的形状：大张、小片、混合（微粒） 网状、复合植皮术（一）诊断（二）处理原则 1. 全身支持 2. 控制感染源 3.应用抗生素 4.无菌隔离全身性感染的防治 肺 肾 消化道 心、脑常见并发症的防治胶体（血浆）：电解质液（平衡盐液）=0.5:1, 广泛深度烧伤者0.75:0.75，另加5%葡萄糖溶液补充水分2000毫升.小儿另按年龄、体重计算:儿童6080毫升/kg,婴幼儿100毫升/kg第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000毫升。病例患者女性，体重55Kg，30岁，因天然气爆炸受伤，

8、面颈部、双上肢、双足可见水疱，疱液淡黄色，水疱饱满，痛觉敏感，右前臂可见血性渗出，可见长约3cm的伤口，疼痛难忍，有声音嘶哑，无胸闷，呼吸困难。1、伤情判断：判断意识，是否复合伤，明确有无骨折、神经损伤，明确 烧伤深度、面积及程度，有无呼吸道损伤或吸入性损伤2、诊断及其依据： 诊断：1）31%二度面颈部、双上肢、双足烧伤 2）吸入性损伤 3）右前臂裂伤 依据: 1）面颈部、双上肢、双足可见水疱，疱液淡黄色，水疱饱满， 痛觉敏感， 2）声音嘶哑、无胸闷、呼吸困难， 3）右前臂可见血性渗出，可见3cm的伤口，疼痛难忍3、治疗原则：1）尽快建立有效的静脉通道 2）检测指标- 意识、尿量、血压、呼吸、

9、心率、体温 3）清创换药 4）抗感染治疗 5）肌内注射破伤风抗毒素1500U4、实施清创 清晰、消毒伤口，缝合伤口治疗 第一个24小时补液总量：31551.5+2000=4557.5毫升 胶体=857.5毫升 电解质液=1705毫升水分=2000毫升第二个24小时补液总量: 胶体428.75毫升,电解质液852.5毫升, 水分仍为2000毫升液体复苏原则：输入速度先快后慢，电解质液、胶体和水分应交叉输入。先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。（尿量30ml/h）胶体：血浆、白蛋白、全血、右旋糖酐、羟乙基淀粉氯化钠注射液在字（706代血浆）晶体：氯化钠、乳酸林格氏液、复方氯化钠溶液水分：葡萄糖碱性液体：

10、碳酸氢钠、乳酸钠广泛深度的烧伤者，常伴有较严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中可增配1.25%碳酸氢钠。代血浆用量不超过1000毫升强调输液方案个体化： （1）成人尿量不低于20毫升/小时，3050毫升为宜， 小儿不低于1毫升/公斤体重小时。（2）病人安静，无烦躁不安。（3）无明显口渴。（4）脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下。（5）收缩压维持在11.97千帕（90毫米汞柱）、脉压 在2.66千帕（20毫米汞柱）以上。（6）呼吸平稳。烧伤创面处理方法非手术（包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴）手术（清创术、焦痂切开减压术、削痂术、切痂术、 剥

11、痂术、刮痂术、磨痂术、植皮术）43烧伤创面暴露疗法44烧伤创面暴露疗法烧伤创面包扎疗法皮肤移植方法49足部肉芽创面刃厚植皮儿童常见意外伤害概述意外伤害是指无意或无目的造成的损伤和死亡，包括交通事故、溺水、中毒、坠落、窒息、烧伤、烫伤、动物咬伤等。近年来，我国儿童意外伤害的发生率和死亡率呈上升趋势，已成为0-14岁儿童死亡和致残的主要原因。烧（烫）伤烧（烫）伤是小儿经常遇到的伤害，多发生于5岁以下的小儿，婴幼儿约占半数以上。日常生活中以烫伤多见，火焰烧伤其次，少数为化学灼伤或电灼伤。烧烫伤多发生在裸露部位，如头面部，四肢，臀部等。小儿皮肤薄而嫩，同等热力在其身上造成的损伤比成人重。小儿身体小,受

12、伤面积相对比成人大。婴儿细胞外液量按体重比成人大1倍，因此婴儿烧伤后易发生低血容量性休克和酸碱平衡失调及电解质紊乱。婴儿对感染的抵抗力低，创面容易被大小便污染，而发生败血症等合并症。在烧伤48小时后，创面渗出停止而开始回吸收，若输液过多，易发生充血性心力衰竭，肺水肿而使病情恶化。 诊断部位深度面积例如：头面部浅5%烧（烫）伤组织的分层表皮 ：生发层真皮 ：乳头层 网状层皮下组织筋膜肌肉骨骼 身体各部位体表面积所占比例的估算 身体部位 成人 小儿 头 颈 发 部 3 9+ (12-年龄） 面 部 3 9X1 (9%) 颈 部 3 双上肢 双上臂 7 双前臂 6 9X2 (18%) 9X2 双 手

13、 5 躯 干 躯干前 13 躯干后 13 9X3 (27%) 9X3 会 阴 1 双下肢 双 臀 5 双大腿 21 9X5 1 (46%) 9X5 1 (12 年龄) 双小腿 13 双 足 7烧伤深度的分度鉴别要点分度 深度 病理 临床表现 愈合过程一度（红斑） 达表皮角质层、 局部血管充血、 轻度红、肿、热、痛、感觉过敏 23天痊愈、无瘢痕 生发层建在 扩张、渗出 表皮干燥、无水泡二度 浅二度 达真皮浅层、部分 血浆渗出、积于 剧痛、感觉过敏、有水泡、 约2周痊愈、不遗留瘢痕（水泡） 生发层建在 表皮和真皮之间 泡皮剥脱后可见创面均匀 、 可有色素沉着 发红、潮湿、水肿明显 深二度 达真皮深

14、层、有 局部组织坏死、 感觉较迟钝，可有或无水泡， 约34周愈合，有瘢痕 皮肤附件残存 皮下层渗出明显 基底苍白、间有红色斑点、创面 潮湿；拔毛时痛、毛根有正常解 剖结构。数天后若无感染，可出 现网状栓塞血管三度（焦痂） 达皮肤全层、有时 皮肤坏死、蛋白 皮肤感觉消失，无弹性、无水泡， 经24周后焦痂脱落，形成 可深达皮下组织、 凝固、形成焦痂 如皮革状、蜡白、焦黄或碳化； 肉芽创面，小面积创面可由 肌肉和骨骼 拔毛不痛。数天后若无感染，可出 周围上皮匍行而愈合，遗 现树枝样栓塞血管 留瘢痕；稍大面积者，需要 植皮方能愈合 治疗原则：把好三关一、创面关二、休克关三、感染关.一、创面关1、清创尽

15、快争取在严密消毒下进行清创术。方法是：头、面、会阴部烧伤，先剃除毛发，用生理盐水冲洗，去除脱落的表皮，用碘伏消毒创面。小的水泡让其自行吸收，水泡完整而较大者用无菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清洁，泡皮未移位者，不必移除，原位覆盖。水泡已破且有明显污染或泡皮已剥脱者，则予剪除。早期创面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶银覆盖。 2、创面处理（1）包扎疗法四肢和躯干的烧伤可采用此疗法。主要目的是使创面得到充分引流，隔绝外源病原菌并保护创面。一般用碘伏纱布或者外涂湿润烧伤膏，外加棉垫与绷带环形包扎。12天打开更换一次，若有感染迹象，则应打开，根据具体情况进行相应处理。（2）暴露疗法头、面部烧伤可采用此疗法。

16、主要外用药物有：碘伏、湿润烧伤膏、 1%的磺胺嘧啶银。二、休克关1、镇痛、镇静2、补液：每1%面积每千克体重需胶体溶液1ml，电解质溶液1ml（即生理盐水与0.167mol/L乳酸钠的2：1溶液），胶体溶液以血浆、低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉为主。如果较广较深的烧伤输入全血是必须的，全血与血浆的比例按1：2计算。例如：某患儿2岁，体重12Kg,胸背部、腹部浅-深烧伤面积20%，补液计算方法：2012=240ml，总液体量即240ml胶体+240ml晶体+基础需要量（60-200）12ml。其中基础需要量宜用1/5张液体（即5%葡萄糖4份和生理盐水1份）。第1个24小时的总量的一半应在8小时内输入

17、（840ml)，第2个24小时的继续损失量应为第1天的半量，其代谢过程日需要量仍与第1天差不多。输液过程中严密观察心率、呼吸、血压和尿量，若患儿颜色恢复正常，心跳有力，血压升到90/60mmHg，尿量增多为休克恢复的标志。三、感染关烧伤感染的危害性烧伤感染最常见的并发症，死亡病例的70%与烧伤感染有关预防感染救治的主攻目标 一、防治感染的总体方略（一）抓好三重点休克期复苏良好开端早期创面处理奠定治疗基础营养支持扶植内功抗力（二）控制烧伤感染源头烧伤感染五途径创面胃肠系统呼吸系统静脉泌尿系统1、烧伤创面处理烧伤治疗永恒的话题创面一日不除病人一日不宁治疗一日不停创面切痂“早”字当先何时为早？传统观

18、念：伤后4-5天现在观念：伤后48小时剥痂与溶痂相结合剥痂创面植皮易成活成熟一块封闭一块肉芽水肿植皮 高渗盐水无效，伤安素好 括除肉芽，深达纤维板层 浮动边缘刮除，植皮扩大 原则：莫让供皮区闲置合理使用抗生素抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的。烧伤病人的抗感染策略“预防为主，防治结合”综合治疗体系。不用抗生素不可思议过分强调抗生素的作用不足取抗生素不能“药到菌除”强调综合防治，合理使用抗生素的应用原则掌握细菌生态学变化有针对性了解抗菌谱，敏感实验敢上敢停休克期、围手术期全身应用者不外用残余创面、单纯体温、白细胞略增高，毋需应用抗生素抗生素轮回使用，耐药性可能逆转分离率最高的前三位细菌绿铜假单细胞金黄色葡萄球菌不动杆菌其中革兰阳性菌30.8%，革兰阴性菌69.2%如何合理使用抗生素基本原则：1、参考细菌培养选择敏感抗生素2、清除感染病灶+敏感抗生素=合理有效3、预防用药对象：特大面积入院、污染重、延迟复苏用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌各一种抗生素G-杆菌：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶G+球