糖尿病预防控制及防治方案培训201109课件

1、糖尿病预防控制及防治方案江苏省卫项目办江苏省疾病预防控制中心江苏省卫项目糖尿病的概念 致病原因：遗传因素环境因素 主要问题：胰岛素分泌不足抵抗 基本改变：血糖增高其他代谢紊乱糖尿病的诊断标准 静脉葡萄糖氧化酶法血糖 空腹血糖7.0mmol/L 餐后两小时血糖11.1mmol/L 随机血糖11.1mmol/L 糖化血红蛋白6.5 临床症状 三多一少：多饮、多食、多尿、体重减少糖尿病的分型 1型糖尿病：9% 2型糖尿病：90% 其他特殊类型的糖尿病：1% 妊娠糖尿病糖尿病的主要危险因素不可改变的危险因素 年龄 性别 基因行为危险因素 吸烟 膳食 酗酒 运动社会 经济文化 环境过渡性危险因素 高血压

2、 高血糖 超重/肥胖结 局 糖尿病 心脏病 脑卒中 周围血管疾病 数种肿瘤一因多果，一果多因，多因多果，互为因果，多个危险因素综合作用。2009年，新医改政策出台： 基本药物制度：筛选经济有效、治疗必须的药物，重新编制基本药物目录，提高基本药物的报销比例，以保证基层患者的基本用药。 新型农村合作医疗制度：巩固、发展和完善新型农村合作医疗制度，让更多的基层患者受惠。（一）减轻患者的经济负担（二） 提高基层医生的诊疗水平 为提高基层医生的医疗水平，卫生部等相关部门组织开展了一系列的送教下基层的活动，积极推进基层医师规范化培训体系的建立和开展 。目录糖尿病流行现状及危害一糖尿病的预防与控制二社区糖尿

3、病管理实施方案三糖尿病发病率最高的前5个国家20251.4亿Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 9，1998糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区 2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（）Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿亚太地区糖尿病人群扩增迅速我国几次糖尿病流行病学调查情况*诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/

4、dL、或/及餐后2h 200mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 （0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）。血糖测定为邻甲苯胺法PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖。需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，特别是在1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/L改为7.0mmol/L。中国糖尿病患病率随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101200

5、2年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%。估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%如不采取控制措施，糖尿病将给中国居民健康带来严重威胁2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）中国糖尿病患病率基层情况日

6、趋严峻研究数据显示：中国农村的糖尿病患病人群增长迅速，与城市患病人群相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超过城市。我国糖尿病的现状不容乐观，尤其是在基层。 患病率剧增的遗传因素 中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在 10% 以上 节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变患病率剧增的环境因素 生活水平提高：热量密集型食品增多 平均寿命延长：老龄化 医疗条件改善：警惕性及发现率提高（二） 糖尿病的危害糖尿病已成为继心脑血管、肿瘤之后的第三号杀手10秒= 2例新增患者 1例患者离世一年，全球新增600万患者；300万人死于糖尿病！ 国际糖尿病联盟（IDF）“争取联合国通过糖尿病决议”运动 危害

7、巨大 给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦 并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡 巨大的资金和资源上的浪费慢性并发症 大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经糖尿病的危害大血管并发症大城市2型糖尿病患者大血管并发症的发生率唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济糖尿病的危害微血管并发症大城市2型糖尿病患者微血管并发症的发生率唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济并发症严重的原因：三低 认知率低 治疗率低 达标率低糖尿病的危害糖尿病代价 美国用于

8、糖尿病的花费是980亿美元，其中441亿为直接的医疗消费；540亿为间接的花费。糖尿病病人占到美国整个人口的3.8%，直接的医疗花费则占到整个医疗支出的5.8%单位：美元人均医疗费用的比较糖尿病的危害糖尿病代价在间接花费方面糖尿病引起的残废花费了371亿美元，死亡花费了约169亿美元18-64岁的糖尿病病人人均失去了8.3个工作日，而无糖尿病的病人则失去1.7个工作日澳大利亚新南威尔士州的一项调查证实，5%的住院糖尿病患者消耗了该地区10%的卫生费用糖尿病的危害糖尿病代价 OBrien等通过设立如果-会怎样（what-if）调查表,来评估糖尿病患者一生中HbA1c控制在6%、8%、10%和12

9、%水平时糖尿病并发症的发生率和相应的医疗费用糖尿病的危害糖尿病代价HBA1C水平6%8%10%12%视网膜病变22.30%49.80%95.90%99.60%失明9.80%18.20%52.30%59.40%肾功能衰竭 1.40%8.70%29.00%40.20%神经病9.10%9.10%47.20%74.40%医疗费用（美元）856.97 911.46 1209.03 1322.53 该调查显示：随着HBA1c水平的提高，并发症发病率升高，医疗费用也随之升高糖尿病的危害糖尿病代价中国糖尿病治疗费用比较唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济目录糖尿病流行现状及危害

10、一糖尿病的预防与控制二社区糖尿病管理实施方案三（一）糖尿病控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率糖尿病控制现状低知晓率未诊断患者的比例已诊断患者的比例糖尿病控制现状低治疗率缺乏综合的知识 缺乏合理的营养 缺乏科学的运动 缺乏正确的监测 缺乏专业的指导 有研究表明：中国当前正确治疗糖尿病的人数不20%，其余80%左右处在危险的边缘。我国糖尿病的治疗存在以下问题： 糖尿病控制现状低控制率糖尿病控制现状基层的主要问题经济负担过重医疗水平偏低基层问题主要存在问题糖尿病控制现状基层患者经济负担重唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济越是不发达的地区，糖尿病治疗成本占人均收

11、入的比例越高糖尿病控制现状医疗水平偏低不明确糖尿病流行病学和病因 不能准确做出糖尿病诊断 不了解糖尿病相关危险因素和并发症控制知识 根据中华医学会糖尿病学分会秘书长郭晓蕙教授在“2010国际糖尿病教育管理论坛”上发布的对基层医生调查的数据显示： （二）我国糖尿病防治面临挑战 挑战之一 患者数量巨大压力下数量更加剧大的糖尿病前期人群的存在2002年全国有DM患者2600万DM前期人群（IGT+IFG)不低于5000万IDF估计：2007年中国DM患者约有3980万，2025年将达到5930万挑战之二老龄化导致DM流行日益严重和发病年轻化“双重压力” 糖尿病前期状态流行率与糖尿病患病率的比值，无论

12、是IGT比DM，还是IFG比DM，在低年龄组都高于高年龄组；预示：年轻人在未来发生糖尿病的风险高于中老年人，糖尿病的发病正在趋于年轻化 日、加、澳、泰、台湾省等,已出现 DM发病年轻化挑战之三危险因素持续增加，高危人群数量惊人 超重肥胖2002年全国3亿人超重肥胖，近1/3成人、40%中年人超重肥胖1992-2002年，全国超重肥胖人数增加1亿，1844岁青年人肥胖率增长146%1985-2000年儿童少年从无实质性肥胖流行发展为大城市进入肥胖全面增长期身体活动不足 2000年我国大部分成年人缺乏体育运动或运动不足全国18岁以上居民闲暇时采取静态生活方式的比例高达93.9%只有15%的城市居民

13、有规律进行身体锻炼中国人均每天看电视时间为2.1小时挑战之四糖尿病“三率” 很低，并发症发生率高糖尿病“三率”很低 1998年我国中年人群中知晓率为33% 治疗率27.2% 控制率9.7%有67%患者未诊断 72.8%患者未治疗 91.3%患者血糖未控制2003 年三级甲等医院糖尿病控制达标( HbA1c6.5 %)率仅有11.5% 88.5%患者血糖控制不达标50%的患者血脂控制未达标糖尿病晚期并发症的发生率很高： 白内障37% 神经病变29%、非增值性视网膜病变18%挑战之五经济负担巨大，劳动力损失严重中国糖尿病直接医疗成本研究1993年 全国抽样， 22.16亿元2002年 全国抽样，1

14、07.1亿元2003年 全国18岁以上超重、肥胖人口， 74.5亿元2004年 全国65岁以上人口，13.7亿元WHO估计：未来十年，仅心脏病、中风和DM， 将给中国带来至少5500亿美元的收入损失 预防发生早期识别尽早治疗规范治疗健 康疾病疾病处于低危险状态进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状出现并发症或死亡预防疾病疾病管理糖尿病的自然史控制糖尿病的四个关键环节（三）糖尿病防治的关键环节在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在悬崖下准备救护车重要 预防为主防患未然研究及实践已证明：至少80%的心脏病、中风和糖尿病是可以预防的（四）糖尿病防治策略WHO的慢病防治策略只要通过综合防治策略，慢性病是可

15、防可治的。综合控制多种危险因素，促进降低慢性病的共同危险因素：膳食不平衡、身体活动不足、烟草控制整合一、二、三级预防，结合全人群策略和高危个体策略才能有效控制慢性病通过健康促进、多部门、多学科密切协作来控制慢性病和相关危险因素权威机构对遏制糖尿病流行的共识 WHO、WDF、ADA等认为： 只有预防和干预才有可能减缓，并逐步从根本上遏制糖尿病的发生与发展1.预防为主，防治结合 预防为主，是最重要、最根本、最具成本效益的防治策略2.以维持健康体重、促进身体活动为重点, 开展健康教育和健康生活方式促进行动， 提高大众DM防治知识知晓率和行为改变率措施形成工作机制：政府主导、全社会参与、专业队伍支撑、

16、多部门和多学科协作启动行动和干预项目： 如：糖尿病防治健康教育行动计划 社区健康促进行动等，-“全民健康生活方式行动” 、 “全民体育锻炼”、“肥胖有害健康”（五）我国的糖尿病防治策略和措施3. 重点开展高危人群和糖尿病前期人群强化生活方式干预， 预防发病措施高危人群是重点干预对象 干预内容：合理膳食，增加运动，减轻和保持健康体重DM前期人群的干预最为迫切 干预环节： 人群识别-在重点人群中筛查IGT和IFG 强化干预-膳食控制和经常性中等强度运动，必要时药物干预 （五）我国的糖尿病防治策略和措施每日6千步中国居民平衡膳食宝塔人群膳食和身体活动干预平衡膳食口诀常常背背少吃一两口，多动十五分；粮

17、食七八两，油脂少两成；蔬菜八两好，奶豆天天有；持之以恒做，健康体重得。 人群膳食和身体活动干预植物性食物为主的膳食模式，多吃蔬菜和水果 七八分饱少吃一两口 人群膳食和身体活动干预 血糖生成指数含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。食物中的碳水化合物进入人体后经过消化分解成单糖，而后进入血液循环，进而影响血糖水平。由于食物进入胃肠道后消化速度不同，吸收程度不一致，葡萄糖进入血液速度有快有慢，数量有多有少，因此即使含等量碳水化合物，对人体血糖水平影响也不同。血糖

18、生成指数食物血糖生成指数大于70为高GI食物，小于55为低GI食物，55-70为中GI食物。豆类、蔬菜、乳类是低GI食物，而馒头、米饭是高GI食物。食物生糖指数适用于糖尿病患者选择富含碳水化合物类食物的参考依据，也可用于肥胖者和代谢综合征患者的膳食管理和健康人群的营养教育。蔬菜水果与2型糖尿病适当多吃蔬菜水果可降低2型糖尿病的发病率一项随访20年的结果显示，与不摄入蔬菜水果的人相比，每天摄入5份或更多蔬菜水果的人患2型糖尿病的危险性显著降低。碳水化合物食物对糖尿病病人很重要，尤其是来自蔬菜、水果中的碳水化合物。应鼓励糖尿病病人选择各种蔬菜水果特别是富含膳食纤维的蔬菜水果。膳食纤维可降低餐后血糖

19、反应，也可通过抗氧化成分来介导。 蔬菜水果与体重控制富含蔬菜水果的膳食有利于维持健康体重蔬菜水果富含水分和膳食纤维，体积大而能量密度较低，能增强饱腹感，从而降低能量摄入。一项长达10年的前瞻性研究结果显示，蔬菜摄入量高者（每周摄入19份以上蔬菜水果）体质指数显著下降。在美国、加拿大进行较长 时间的随访研究也表明， 适当多吃蔬菜水果可降低 发生肥胖的危险性。 猜一猜两位猴子朋友的年龄人群膳食和身体活动干预日行一万步吃动两平衡健康一辈子 如果每个人都每天少摄入40千卡热能估计有90%的人维持正常体重少吃一两口，多动15分1989-2000年的队列人群的证据: 体重正常成人在11年内成为超重者 90

20、%的人年增加体重1.8公斤，折算成每天平均多摄入热能81千卡（男）和 61 千卡 （女） 11年来维持正常体重者 90%的人年增加体重0.9公斤，折算成每天平均多摄入热能为35千卡（男）和 30 千卡（女）缺少运动和食物过量 可以使肥胖悄然而至我国城市居民参加锻炼的比例（%）传染、妇幼疾病糖类：55%65%脂肪：20%30%蛋白：10%12%体力活动减少、不健康饮食导致超重和肥胖的发生增多运动与2型糖尿病风险1Laaksonen. DIABETES, 2005;54:1585Wei. Ann Intern Med,1999;130:892Dempsey1. Am J Epidemiol 200

21、3;159:6636Hu. JAMA 1999;282:14333Weinstein.JAMA. 2004;292:11887Manson. JAMA 1992;268:634Hu. JAMA 2003;289:17858Tanasescu. Circulation 2003;107;2435-2439什么是中等强度身体活动？中等强度的运动 感觉心跳和呼吸加快，用力但不吃力，可以随着呼吸的节奏连续说话，但不能唱歌。 心率达到最大心率的60%70%。代谢当量在36MET注：最大心率220年龄代谢当量（MET)：身体活动时的代谢率与标准的静息代谢率的比值1MET定为4.184kJ/(kg.h)1k

22、cal/(kg.h)相当于静坐时的能量消耗。每公斤体重从事1分钟活动，消耗3.5ml的氧气，这样的运动强度为1 MET。什么是千步活动量？千步活动量：相当于以4千米/小时的速度步行1千步（约10分钟）的活动量。日常工作中的各种身体活动可以以千步活动量为标准折合，度量每天的身体活动量。千步为尺，度量各种活动 家务1千步室内活动1千步中速步行1千步中速步行1千步拖地1千步自行车1千步自行车1千步活动项目千步时间熨烫衣物15（分）照看孩子 13中速步行10拖地吸尘8中速骑车7健身操6快走5慢跑3中速游泳3在运动中出现以下情况时应停止运动：心率不正常，比平常运动时明显加快、心律不齐、心悸、扑动、心率快

23、而后突然减慢等；运动中或运动后即刻出现胸部、上臂或咽喉部疼痛或沉重感；特别眩晕或轻度头痛、意识紊乱、出冷汗或晕厥；严重气短；身体任何一部分突然疼痛或麻木；一时性失明或失语。下列患者不宜进行运动：心血管病急性期，如急性心肌梗死，不稳定性心绞痛，等严重心脑血管疾病未得到有效控制，如收缩压大于180mmHg以上，等合并其它心血管病疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄，等糖尿病伴眼底出血和视网膜剥离、明显的蛋白尿、严重坏疽、空腹血糖大于16.8毫摩尔/升、酮症、酸中毒、经常出现低血糖症状等情况者运动可诱发或加重的其它躯体疾病，如肺部疾病，肌肉骨关节疾病，等人群膳食和身体活动干预千步

24、是把尺，活动有量度内容任选择，追求在万步循序加时间，渐进增步速用力凭感觉，自己找适度千步为尺不拘形式循序渐进感觉用力各种活动都可以折算为1千步的活动量，例如，拖地8分钟相当于中速步行1千步。累计日常生活、工作、出行和运动等各种形式的活动，达到4千步、7千步或者1万步的活动量。改变锻炼的活动量应给身体一个适应过程，逐渐增加强度和时间，避免造成意外伤害。锻炼应该达到中等强度，这时感到心跳呼吸加快；用力，但不吃力；可以连续说话，但不能唱歌。吃动平衡人群膳食和身体活动干预4.主动发现和早期识别糖尿病患者 在高危人群和重点人群中筛查DM，识别病人，提高诊断率，为早期治疗提供条件措施-早期识别三种方式：通

25、过健康教育，促进高危人群主动检测血糖重点人群中筛查 根据资源状况, 确定重点人群、筛查方法和筛查频度提供机会性筛查 对就诊诊疗的高危人群和高血压、高血脂和冠心病是等病患者，提供血糖检测（五）我国的糖尿病防治策略和措施5. 规范治疗糖尿病患者（1）5个目标 控制血糖、降压、调脂 肥胖者减体重、抗血小板 4个内容 生活方式调整（运动与饮食）、药物治疗 血糖监测、健康教育（五）我国的糖尿病防治策略和措施5. 规范治疗糖尿病患者（2）通过严格代谢控制和有效治疗，并发症筛查和尽早治疗, 预防、延缓DM并发症，提高生命质量 并发症的监测： 每次随诊测血压、36个月测1次HbA1c、足部动脉搏动 年检血脂、

26、尿微量白蛋白、散瞳检查眼睛、足部病变（3）多学科团队参与、多机构协作（4）提供患者自我管理支持： 健康教育是治疗的基石，是治疗方案的重要组成 （五）我国的糖尿病防治策略和措施可防可治 一级防治：非糖尿病者不得糖尿病 二级防治：糖尿病病人不得并发症 三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡三五防糖法 不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点 不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车 不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标预防糖尿病的五个要点 对糖尿病无知： 多懂点儿 热量摄取过多： 少吃点儿 体力活动减少： 勤动点儿 心理应激增多： 放松点儿 在必要的时候： 药用点儿 多懂点儿： 健康教育和健康促进 少

27、吃点儿： 最后几口不吃，避免热量过多，少食肥甘厚味，多吃粗粮青菜，少喝酒，不吸烟 勤动点儿： 加强体育锻练，避免超重或肥胖 放松点儿： 保持平常心，避免应激 必要时药服点儿： 可用降压药、调脂药、降黏药， 甚至降糖药和减肥药 防治糖尿病的五驾马车教育运动监测药物饮食-教育和心理疗法 教育： 增加糖尿病知识，减少无知的代价 心理：正确对待糖尿病，“ 既来之，则安之 ”，“ 战略上藐视，战术上重视 ”-饮食疗法 控制总热量：主食、副食、零食 合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%） 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果 清淡饮食 ：少油

28、、少盐、低糖 不动烟酒：戒烟限酒-运动疗法 持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动 适宜心率 = 170 - 年龄 有氧运动：强度适中、时间较长 有节奏的全身运动-药物疗法 口服降糖药、 胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药 对症治疗药物 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变-糖尿病监测 血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次天） 糖化血红蛋白（HbA1c） ：每2月1次 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球 体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测 血脂/血黏 ：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测 肝肾功、心电图、眼底：根据病情

29、决定次数指南临床监测方案项目初访月访季访年访血脂、尿蛋白、肝肾功视力、眼底、心电图足背动脉、HbA1c体重、血糖、血压、尿常规血糖谱4次血糖谱7次血糖谱8次血糖谱空腹（早餐前）早餐后两小时午餐前午餐后两小时晚餐前晚餐后两小时睡前夜间监测糖尿病的五项达标 体重达标：减肥对付臃肿的杀手 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手 血压达标：降压对付无声的杀手 血脂达标：调脂对付油腻的杀手 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手 综合治疗，全面达标 生活模式改善 针对性使用各种药物 争取全面达标体重达标BMI中年 24（超重） 老年 28（肥胖） 体重不超过（身高100）为宜腰围男 2尺7（90厘米）女 2尺4（80厘米）

30、血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升) 60岁 60岁空腹血糖 6.1(110) 7.0(126)餐后2小时血糖 7.8(140) 10.0 (180)糖化血红蛋白（） 6.5 7.0血压达标毫米汞柱 60岁 60岁血压130/80140/90血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯 1.5 (135)胆固醇 4.5 (180)低密度脂蛋白胆固醇1.1 (44)血液流变学指标达标 全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常适可而止，过犹不及 体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升( 70 毫克/分升) ，否 则升糖、升压激素过

31、多，导致心脑血管病 血压不宜低于100/60毫米汞柱，否则血管阻塞 血脂不宜过低，否则可造成内皮和血管损害 血黏不宜过低，否则可加重出血中国大庆地区糖尿病预防案例措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施；结果：6年间使糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿病发病率下降了46%；证明：一级预防可以有效地防治糖尿病；荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里程碑。（六）糖尿病的社区综合防治 社区人群健康教育 高危人群健康指导 社区糖尿病规范化管理慢病防治的“3个环节”和“3个人群”社区人群健康教育目的宣传防治知识，引导社会关注糖尿病防治，提高社区人群自我保健和早诊早治意识倡导合理膳食、适量运动、戒

32、烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群糖尿病防治的知识和技能，降低人群危险因素水平方式：可采取多种形式，如媒体宣传小区宣传健康教育讲座内容-1.重要信息糖尿病是可防可治的肥胖可增加患糖尿病风险，减轻体重可以减少患糖尿病的风险经常性身体活动可以减少患糖尿病的风险内容-2.核心知识（1）什么是糖尿病（2）为什么我的血糖会升高（3）糖尿病有哪几种类型（4）哪些人容易患糖尿病（5）糖尿病人可能有哪些症状（6）糖尿病的诊断必须依靠血糖测定（7）糖尿病有哪些急性和慢性并发症（8）如何治疗糖尿病 内容-3.身体力行，预防糖尿病做到7个步骤，你就可以预防糖尿病步骤1：多运动步骤2：正确选择食物步骤3：保

33、持健康体重步骤4：确定能达到的目标步骤5：记录进度步骤6：寻求帮助步骤7：保持下去高危人群健康指导目 的通过健康生活行为指导，增强高危人群的健康信念提高识别、消除或减轻自身危险因素的知识和技能提高及早发现糖尿病的知识和技能高危人群的识别具有一项以上下列条件者糖调节受损糖尿病家族史肥胖或超重妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿有高血压和（或）心脑血管病变有高密度脂蛋白胆固醇降低和（或）高甘油三酯血症年龄45岁以上且常年不参加体力活动发现高危人群的渠道机会性发现健康体检健康档案人群主动检测高危人群自查健康教育方式健康宣传： 同社区人群健康教育，强调危险因素评价和危险因素识别、评估和糖尿病早期症状的识别群

34、体干预： 俱乐部、活动小组等形式个体的健康指导： 利用社区门诊、家庭访视等，提供咨询和指导健康教育内容糖尿病防治核心知识： 同社区人群健康教育告知高危人群采取的预防措施 教会相关技能告知高危人群采取措施，教会相关技能-预防糖尿病（1）找出自己的得病风险（2）超重或肥胖的人要减轻体重（3）多做活动（4）合理膳食（5）记录进度（6）持之以恒（七）社区糖尿病患者规范化管理糖尿病患者的随访管理目的：掌握血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化。促进健康行为和规范治疗。促进血糖的有效控制。充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担 。随访内容血糖、血

35、压、血脂动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；药物治疗：了解患者就诊和用药情况，评价药物治疗效果，对效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。糖尿病患者的随访管理管理步骤1：建立或补全“管理卡”由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者 填写“糖尿病患者管理卡（首页）”糖尿病患者的随访管理管理步

36、骤2：确定管理类别常规管理： 定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。 对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。强化管理指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更及时的管理。对象：符合以下条件的患者，应该实行强化已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人；其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，1型糖尿病（包括

37、成人迟发性自身免疫性糖尿病，LADA）；治疗上有积极要求的病人；相对年轻，病程短的病人。 糖尿病患者分类管理随访内容与频度内 容常规管理强化管理A. 了解患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少4次每年至少10次B.非药物治疗 饮食治疗 运动治疗 心理治疗每年至少4次每年至少10次C.药物治疗合理用药指导每6个月至少评估1次每3个月至少评估1次D.健康教育和患者自我管理 糖尿病及相关并发症防治知识和技能 增加患者随访管理依从性 患者自我管理知识和技能每年至少4次；侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力；提高患者自我监测水平。每年至少10次在

38、常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容血压伴发高血压的患者，每周1次；未伴发高血压的患者，每3个月至少1次伴发高血压的患者，每周12次；未伴发高血压的患者，每月1次E.临床监测指标血糖每2周1次每周至少12次血脂每年1次每年至少1次糖化血红蛋白（HbAlc）每6个月1次每3个月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心电图（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常规每年至少1次每半年至少1次神经病变每年至少1次每年至少2次视网膜检查每年1次每年12次足部检查每年1次每年23次血纤维蛋白原选择做每年1次血小板聚集率选择做每年1次颈动脉超声检查选择做每年1次糖尿病患者分类管理随访内容与频度糖尿病

39、患者的随访管理管理步骤3：随访干预常规管理：要求：随访每年至少4次强化管理：要求：随访每年至少10次糖尿病患者的随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准：达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。 1妊娠和哺乳期妇女； 2在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意； 3血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；糖尿病患者的随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准： 4血糖波动很大，临床处理困难者； 5出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理后尽快转诊； 6有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者； 糖尿病患者的随访管理管理步骤4：

40、双向转诊转出标准： 7在随访过程中出现新的靶器官损害；如： （1）心、脑血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽； （2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压； （3）视力模糊；糖尿病患者的随访管理管理步骤4：双向转诊转出标准： 8下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重； 9患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应； 10糖尿病伴发感染；糖尿病患者的随访管理门诊随访：适用于能够定期到社区卫生服务机构就诊的患者，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填

41、写“糖尿病患者管理卡随访记录卡”；家庭访视随访：适用于社区卫生服务机构人员比较充裕的社区，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展管理，并填写“糖尿病患者管理卡随访记录卡”；社区随访：适用于社区卫生服务机构资源不充裕的社区，可采取定期开展讲座等多种形式的群体随访，并填写“糖尿病患者管理卡随访记录卡”。规范化管理追求的目标管理” 三率” 管理达标率 并发症检查率 双向转诊率效果“三率” 控制率 并发症发生率 满意率来源：卫生部文件国家基本公共卫生服务规范(2011年版)，糖尿病患者健康管理服务规范 DM患者规范化管理-社区基本公共卫生服务项目内容 目录糖尿病流行现状及危害一糖尿病的预防与控制二社区

42、糖尿病管理实施方案三1、完善各项目县（市）糖尿病管理工作。2、评估各项目县（市）糖尿病管理的效果。3、分析影响糖尿病管理效果的因素。4、探索糖尿病管理新模式。 （一）目 的1、项目范围。高邮市、姜堰市、溧阳市海门市、丹阳市、高淳县2、项目内容:（1）调查项目县（市）糖尿病患者管理现状（2）对项目县（市）基层医生开展培训和经验交流（3）考核评估项目县（市）糖尿病管理工作效果（4）定期督导项目县（市）工作质量（二）项目范围和内容1、调查对象。为基层社区卫生机构领导和医护人员、社区35岁及以上2型糖尿病患者。2、糖尿病患者入选标准和随访要求（1）依据中国2型糖尿病防治指南（2007年版）诊断标准明确

43、诊断的2型糖尿病患者。（2）患者年龄在35岁及以上，并已建立健康档案和按照基本公共卫生服务规范要求定期接受随访；（3）患者自愿接受本次调查。（4）糖尿病患者管理随访要求：参照国家基本公共卫生服务规范（2011版）和中国2型糖尿病防治指南（2007年版）。（三）基线调查内容和方法3、基线调查内容（1）社区一般情况调查：了解基层医疗卫生机构基本情况以及所辖社区地理位置、人口结构、经济水平。（2）慢性病管理政策调查：了解社区慢性病管理相关的激励机制、医保政策、绩效考核等政策规定及其执行情况。（3）糖尿病管理现状调查：了解基层医疗卫生机构糖尿病管理的现状、提供的服务内容、服务方式、管理流程等方面的情况。（4）糖尿病管理现状满意度调查：了解卫生服务提供者和社区居民对目前管理模式在社区实施的适宜性、对服务内容和模式的满意度以及需进一步完善的内容。（5）社区糖尿病管理效果调查：了解辖区35岁及以上人群糖尿病患者管理率，糖尿病相关知识知晓率、血压/血糖控制情况、急性心血管事件发生情况、医疗费用和卫生服务利用情况。 4、资料收集方法（1）基层医疗卫生机构领导深入访谈，了解与慢性病管理相关的基本公共卫生服务项目经费下拨、医保