预防医学实习指导参考答案

1、.预防医学实习指导参照答案实习一疾病分布南卡罗莱纳州一起疾病流行的检查研究问题1：我们能够将流行性疾病的病因分为哪几个范围？答案1：致病因子（外因）宿主自己原因感染营养环境因素（如：毒物）心理其他行为遗传问题2：你需要哪些信息来描述流行特色？答案2：时间：流行曲线（按发病时间的病例数分布）地址：地理地址限制的罹患率（家庭、镇的分片、镇、城市或农村等）人群：分年龄、性别、婚姻情况、家庭关系、社会经济情况（教育和收入）以及职业等的罹患率。实习表1-124个农村一年来该疾病的分月发病情况（总人口=22,653）月份发病数发病率（1/1000）专业word可编写.100.0240.23281.2412

2、05.5531013.7643219.771546.88572.59281.310140.61100.01200.0问题3a：观察实习表1-1并将其整理成图。答案3a：在实习表1-1中有两项，病例数和每个月的发病率病例数：直方图发病率：折线图实习表1-224个农村一年来该疾病的分年龄、性别发病情况（总人口=22,653）专业word可编写.问题3b：观察实习表1-2并将其整理成图。答案3b：在表3中有两项，病例数和不同样年龄和性其他发病率病例数图形种类叠加型条图分组型条图叠加型直方图不同样性其他两张分别型直方图隐蔽型折线图发病率图形种类线图隐蔽型折线图为了获取合适的讲解，直方图和折线图在X轴上

3、每一段的宽度都应代表同样的意义。所以，5岁以下的全部人群都被编入同一个年龄组“50Total4.0专业word可编写.实习表1-4该疾病的分职业、年龄和性其他发病率可否磨坊年龄组性别工人(岁)病例健康者合计罹患率（%）女是10000-10-1923303320.620-2941941982145-540990.0550550.0小计86316391.3否10285776054.610-1952002052.420-29122042165.630-44162202366.845-54491954.255192931.1小计66138414504.6男是10000-10

4、-1933553580.820-2913613620.330-4433183210.9专业word可编写.45-54093930.055151521.9小计8117811860.7否10236296523.510-1941611652.420-29112137.730-440101007554263013.3小计338528853.7问题6：利用实习表1-4的资料，计算以下各项的罹患率：1）工厂工人和非工厂工人（不论性别）2）女性工人和非工厂工人3）男性工人和非工厂工人应该注意在比较工厂工人和非工厂工人时可否包括10岁以下的人群。因为在工人中没有10岁以下的人群，所

5、以和包括10岁以下人群的非工厂工人进行比较是不公平的。所以您能够将班级的全部成员分成两部分，一半的同学在计算的时候包括10岁以下人群，而另一半则不包括。专业word可编写.答案6a：包括10岁以下未包括10岁以下工厂工人16/18250.916/18250.9非工厂工人99/23354.248/10784.4答案6b：女性工厂工人8/6391.38/6391.3女性非工厂工人66/14504.638/8454.5答案6c：男性工厂工人8/11860.78/11860.7男性非工厂工人33/8853.710/2334.3实习表1-5南卡罗莱纳7个农村9各月内感染该疾病的人口数和家庭数总人口数4,

6、399感染家庭的人口数.424非感染家庭的人口数3,975总病例数115感染家庭的首发病例数.77感染家庭的其他病例数.38（一个感染家庭中首发病例后出现的病例）专业word可编写.总家庭数798问题7a：利用实习表1-5的资料，计算在全部人群中总的罹患率。答案7a：总粗罹患率115/43992.626问题7b：以户为单位的罹患率。答案7b：户感染率77/7989.6问题7c：若是一个家庭中已有一个病例，那家庭中其他成员患同样疾病的危险度是多少？答案7c：续发率一个暗藏期内易感接触者中发病人数易感接触者总人数38/（424-77）38/34710.9问题7d：在感染和未感染家庭中家庭中平均人数

7、是多少？答案7d：感染家庭424/775.5未感染家庭3975/（798-77）5.5家庭成员的多少与罹患率并无直接的联系问题7e：讲解上述的结果答案7e：总的来说，总人群中有2.6的人感染。在上面的结果中发现，续发率要高于总人群的罹患率。所以，若是家庭中有专业word可编写.一个感染者，这对在家庭中产生新病例拥有较高的危险性。可能有一个家庭相关性危险峻素存在。但是家庭中的拥挤程度不会是这个危险峻素，因为在感染和未感染家庭中家庭平均人数是同样的。实习表1-624个农村一年间该疾病分经济情况发病情况（总人口=22,653）家庭社会经济情况发病数人口数发病率（1/1000）层1（最低）997961

8、24.4层22402,88883.1层32604,86853.4层41775.03535.2层51325,54923.8层6231,83212.6层7(最高)27692.6合计93321,73742.9问题8a：利用实习表1-6的资料，描述社会经济情况和疾病发病的关系。答案8a：随着社会阶层的降低，疾病的发病率反而高升。问题8b：一般来说，与社会阶层低相联系的哪些因素可能会影响疾病的发生？答案8b：拥挤：增加疾病的流传（如：结核）不良的居住条件：传染源的存在（如：蚊子）专业word可编写.不良的卫生情况和缺乏卫生知识：病原菌流传（如：肠道疾病）贫穷：没有足够的食品（营养疾病）、卫生服务差（没有

9、预防接种、延缓诊断和治疗）、从事危险性较高的工种（褐肺病、尘肺等）在本次检查中亦包括卫生情况的检查。在检查中，每一个农村作为一个单位，对一般卫生质量、排泄物的办理和饮用水的供应进行评分。下面的图形就利用一张散点图来反应了24个农村的卫生评分和疾病发病率之间的关系。（在散点图中，卫生质量评分高即代表卫生质量好。）南卡罗莱纳24个农村的不明原因疾病发病率与卫生情况的关系图12011010090）80000701/160（率50病发403020100卫生情况评分问题9：谈论卫生质量和疾病发病率之间的关系。答案9：与卫生质量没有明显的相关性。相关系数为-0.03。“最优”回归曲线实际上是平的（截距51

10、.3，斜率-0.035）。问题10：现在总结一下这类疾病的重要的流行病学特色。答案10：时间：专业word可编写.春天末/初夏高发，可能有季节性在过去5年里发病迅速增加人群：年龄分布：婴儿中没有病例（50岁的男性发病率增加在任何年龄段的已婚女性比未婚女性有较高的危险性。社会经济情况和发病率成负相关工厂工人比非工厂工人有较低的危险性空间：在某些家庭中有较高的危险性家庭成员的多少与罹患率并无直接的联系与卫生质量也无直接的联系问题11：依照全部的流行病学特色包括时间、空间和人群，试问哪一种病因学假设（如感染或饮食）更加吻合我们的资料？答题11：绝大多数（但不是全部）认为：时间-两者皆有空间-饮食人群

11、-两者皆有专业word可编写.但是也可能有其他病因的存在。这个问题没有正确的答案。目的是让同学们把目光集中在时间、空间和人群三个特色上，并且考虑全部的相关资料。比方说、育龄期的妇女有较高的危险性而相对婴儿却几乎不感染，这个结果更多的提示我们是一个饮食因素而非感染因素。（婴儿很可能裸露于跟其母亲同样的感染状态，但是婴儿很可能有一个不同样的或更加平衡的饮食如母乳饲养也许是人工饲养。）换句话说，因为婴儿有母体的各种抗体而能抵挡大多数的传生病，即即是感染也是无症状的病例。问题12：你怎样考据感染或饮食是这类疾病的病因的假设？答题12：两者皆有对临床特色和流行病学凭据进一步解析。如，在一个家庭中其他病例

12、和已有病例可否是同时发生？第二例病例可否是和前一例有同样的暗藏期？感染试图在病人身上分别出病原体，此后培养于组织中等。比较病人和非病人的血清学。传染性研究（如：动物试验）。Koch假设：1.每一个病例中都能分别出这类病原体。2.这类病原体不存在其他疾病中。3.分别出的病原体能使动物致病。4.这类病原体能在已致病的动物上复发。专业word可编写.营养限制饮食可否可以致疾病（与比较对照）。调整饮食可否可治疗疾病（与比较对照）。食品史和饮食相关性。病例的生物化学研究（与比较对照）。实习二（略）实习三临床试验设计问题1：RCT问题2：将实习表3-1精制冠心片分第一、二疗程组用秩和检验统计解析。第2题，

13、用等级资料两样本比较的秩和检验方法解析：表一精制冠心片对不同样疗程心绞痛的疗效比较秩和疗效疗程一疗程二合计秩范围平均秩疗程一疗程二（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）显效16173313317272289改进31265734906219221612无效13821911111011313808专业word可编写.加重1011121121120合计61(n2)51(n1)1123619(T2)2709(T1)H0：精制冠心片对不同样疗程心绞痛的疗效同样H1：精制冠心片对不同样疗程心绞痛的疗效不同样，=0.05求检验统计量值，计算值：1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的

14、（4）（5）（6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7）（8）栏；2、本例T=2709；3、用公式计算u值,n1=51,n2=61,N=n1+n2=61+51=112,(t3jtj)=(333-33)+(573-57)+(213-21)+(13-1)=230280Tn1(N1)/20.5=270951(1121)/20.5=1.09u=t3jtj61(1121)230280n1n2(N1)51)12(1N)12(1N31123112查u界值表，得p0.05,即认为精制冠心片对不同样疗程心绞痛的疗效同样。（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本

15、比较。）Tn1(N1)/20.5270951(1121)/20.5=1.09u=t3j=n1n2(N1)tj5161(1121)230280)12(1N3N)12(11123112问题3：将实习表3-2按心绞痛分级，观察药物疗效，用秩和检验统计解析。第3题，用等级资料多个样本比较的秩和检验方法,Kruskal-WallisH检验表二精制冠心片对心绞痛分级与心绞痛疗效的关系疗效轻度中度重度合计秩范围平均秩专业word可编写.显效141903313317改进1933557349062无效71222191111101加重0101112112Ri21233693512-ni40657112-Ri53.

16、07556.81573.143-H0：精制冠心片对不同样级别心绞痛的疗效同样H1：精制冠心片对不同样级别心绞痛的疗效不同样，=0.05第一编秩，求秩和，结果见表二，再求校正当。12(Ri2)-3(N+1)H=niN(N1)=121)(21232369325122)-3(112+1)=2.289112(11240657当各样真同样秩次很多时，用校正Hc值C=1-t3jtj/N3N=1-(33333)(57357)(21321)(131)=0.8361123112Hc=H/C=2.289/0.836=2.738=3-1=2，查X2界值表，得P0.05，尚不能够认为精制冠心片对不同样级别心绞痛的疗效

17、不同样,即精制冠心片对不同样级别心绞痛的疗效同样。问题4：两组（精制冠心片组与欣慰剂组）治疗前后耗资量差值作卡方检验。第4题，用卡方检验方法解析表三精制冠心片组与欣慰剂组治疗前后硝酸甘油片耗资量的差异比较专业word可编写.停减未停减合计组别硝酸甘油硝酸甘油精制冠心片组344377欣慰剂组176683合计5199160H0:精制冠心片组和欣慰剂组治疗前后硝酸甘油片耗资量的差异同样H1:精制冠心片组和欣慰剂组治疗前后硝酸甘油片耗资量的差异不同样，=0.05X2=(3466-1743)2160/77835199=11.351查卡方界值表得P0.05,认为精制冠心片组与欣慰剂组治疗前后硝酸甘油片耗资

18、量的差异不同样，精制冠心片组停减硝酸甘油的患者较欣慰剂组多。问题5：成立欣慰剂组。第5题，用等级资料的两样本比较的秩和检验方法解析表四精制冠心片组与欣慰组对心绞痛的疗效比较秩和疗效精制冠心片组欣慰剂组合计秩范围平均秩精制冠心片组欣慰剂组（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）显效3313413417.5577.517.5改进5717743510871.54075.51215.5无效2191112109220164.53454.514969.5加重134221224222.5222.5667.5合计1121122248330（T）16870H0：精制冠心片组和欣慰剂组对心绞痛的疗效同样专

19、业word可编写.H1：两组疗效不同样，=0.05求检验统计量值，计算值：1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的（4）（5）（6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7）（8）栏；2、本例T=8330；3、用公式计算u值,n1=n2=112,N=n1+n2=224,(t3jtj)=(343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296u=Tn1(N1)/20.5=8330112(2241)/20.5t3jtj=10.54n1n2(N1)(1)112112(2241)(11849296)12N3N122243224查u界值表，得P0.01,即认为两组

20、疗效不同样，冠心片组的疗效优于欣慰剂组。（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。）(t3jtj)=(343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296u=Tn1(N1)/20.5=8330112(2241)/20.5=10.543jn1n2(N1)ttj112112(2241)184929612(1N3N)12(1)2243224查u界值表，得P0.01,即认为两组疗效不同样，冠心片组的疗效优于欣慰剂组。（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。）

21、问题6：设计中问题：合格人群：有明确诊断标准、无纳入标准、消除标准，缺知情赞成、未提到病人依从性的谈论方法和提高方法、样本含量计算情况不详。专业word可编写.2、采用了随机比较、欣慰剂比较、交织比较、自己比较。因为是交织比较，设计时需考虑在前后二疗程中间设定一个洗更期，从而防备第二疗程的结果受到第一疗程的药物节余效应的影响，但文中并未交待可否有洗更期。3、随机方法未介绍4、盲法没有介绍，无盲法谈论方法。最好双盲。统计解析中问题：无ITT（意向办理解析）、无不良反应/副作用观察和比较、无基线的平衡性检验。意向办理解析是指病人随机分入RCT中的任意一组，不论他们可否完成试验，也许可否真实接受该组

22、治疗，都保留在原组进行结果解析。即比较以下图所示的+和+组RCT分组框架图选择病例随机分组治疗A组治疗B组未能完成A完成治疗A组完成治疗B组未能完成B或转向B组或转向A组ITT解析：比较+和+组依从者解析：比较和接受治疗解析：+中转组者，和+中转组者。第二篇柴胡冲剂治疗上感疗效观察关于设计4要点：1、合格人群：有明确诊断标准、有纳入标准、消除标准，缺知情赞成、未提到病人依从性的谈论方专业word可编写.法和提高方法、样本含量计算情况详。2、采用了随机标准比较。3、随机方法介绍了。4、三盲法。问题1：RCT问题2：否。纳入、消除标准使代表性下降。问题3：指标咳嗽以声计不能行，痰以毫升计无特异性。

23、问题4：不合理，分层的年龄跨度太大，致分层的目的不能够达到。未必能保证两组的可比性。问题5：比较设置好。问题6：正确，但要进一步对盲法收效谈论。问题7：未介绍不良反应、病人失访情况、临床意义。问题8：采用更客观的疗效指标、改进随机分组方法、详细介绍临床疗法、指征、不良反应和失访、对盲法收效谈论。统计解析时无ITT解析、无不良反应、无基线的平衡性检验。实习四（略）实习五诊断与筛检试验的谈论（一）确定截断值并谈论诊断试验的真实性问题1在一张坐标图大将实习表5-1绘制成ROC曲线，并找出截断值。实习表5-1120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度血清T4浓度甲状腺功能低下病人正常人（nmol/L）

24、人数（%）人数（%）4(4.3)合计27（100）93（100）表1-1120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度的累积频率分布表判断值患者阳性累计正常人阳性矫捷度特异性1-特异性（nmol/L）人数（累计人数）（TPR）（TNR）（FPR）13207.4100.00265018.5100.00396022.2100.005114051.9100.006418166.798.91.17722781.592.57.590251892.680.619.4专业word可编写.1032737100.060.239.81162754100.041.958.11292774100.020.479.6142

25、2785100.08.691.41552789100.04.395.71552793100.00100.0合计2793如以上各个值作为鉴识正常与异常的判断值,可获取一系列的真阳性率（truepositiverate,TPR）和假阳性率（falsenegativerate,FPR）。比方，以39nmol/L作为判断值的话，低于这一浓度为检查阳性，等于和高出这一浓度为检查阴性。27名患者中，6名检查阳性，TPR为22.2%，正常值中，全部阴性，TPR为0%。同样以90nmol/L作为判断值的话，27名患者中，25名为阳性TPR=25/27=92.6%）,正常者中,18名检查阳性(FRP=18/19

26、=19.4%)。这样利用累积频率分布表（见表1-1）计算全部判断值的TPR与FPR。接着以TPR为纵轴，FPR为横轴，将计算结果点于图上，连接各点即可完成ROC曲线（图1-1）。图1-1血清T4浓度检验结果ROC曲线(二)比较各诊断试验用于诊断甲状腺疾病时的真实性及效益问题2请依照实习表5-2计算上述试验的矫捷度、特异度、假阴性率、假阳性率、一致率、约登指数、阳性似然比、阴性似然比，并说明各项指标的意义血清T4浓度（界值77nmol/L）：矫捷度=22/27100%=81.5%特异度=86/93100%=92.5%假阴性率=1-矫捷度=18.5%专业word可编写.假阳性率=1-特异度=7.5

27、%一致率=（22+86）/(27+93)=90.0%约登指数=矫捷度+特异度-1=0.815+0.925-1=0.74阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.815/0.075=10.87阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.185/0.925=0.20脑垂体TSH浓度（界值40IU/ml）矫捷度=24/27100%=88.9%特异度=90/93100%=96.8%假阴性率=1-矫捷度=11.1%假阳性率=1-特异度=3.2%一致率=（24+90）/(27+93)=95.0%约登指数=矫捷度+特异度-1=0.889+0.968-1=0.857阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.889/0.032=2

28、7.78阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.111/0.968=0.11问题3请依照表5-1血清T4检测结果在正常人和甲状腺功能低下病人中的分布，当截断值39nmol/L时，试计算矫捷度、假阴性率？当截断值90nmol/L时，试计算矫捷度、假阴性率？截断值39nmol/L时：矫捷度=6/27100%=22.2%假阴性率=1-矫捷度=77.8%截断值90nmol/L时：矫捷度=25/27100%=92.6%假阴性率=1-矫捷度=7.4%(三)计算诊断试验结合应用的矫捷度和特异度专业word可编写.问题4请计算血清T4和垂体TSH并联和串通使用时的矫捷度和特异度并联：矫捷度=（3+21+2）/27

29、100%=96.3%特异度=85/93100%=91.4%串通：矫捷度=21/27100%=77.8%特异度=（93-1）/93100%=98.9%问题5与实习表5-2中各单项试验的检测结果对照，结合试验的矫捷度和特异度有何变化？与单一试验比，并联试验的矫捷度高升，而特异度降低；串通试验的矫捷度降低，而特异度高升。问题6假设，以人群中甲状腺功能正常者为比较谈论血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性，其灵敏度=81.48%，特异度=92.47%。如将该试验用于患病率分别为5/10万和50/10万的人群进行甲状腺功能低下筛检，其阳性展望值和阴性展望值分别为多少？有何变化？表6-1血清T4诊断甲状腺

30、功能低下试验的真实性谈论（患病率为5/10万）血清T4检测病例非病例合计阳性475307534阴性19246592466合计599995100000阳性展望值=4/7534100%=0.53阴性展望值=99995/100000100%=99.995%表6-2血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性谈论（患病率为50/10万）血清T4检测病例非病例合计专业word可编写.阳性4175267567阴性99242492433合计5099950100000阳性展望值=41/7567100%=5.42阴性展望值=99950/100000100%=99.95%患病率高升，则阳性展望值高升，阴性展望值降低。综

31、合1.商议母亲围产期放射裸露与少儿白血病的关系，选择150例白血病少儿，从病例的邻居中选择150例非白血病少儿，检查得知白血病少儿中的60位母亲和非白血病少儿中的30位母亲曾在孕期作过放射诊断，请问：（1）本研究使用哪一种流行病学研究方法？（2）试计算解析母亲围产期裸露与少儿白血病之间有没关系？（要求列出资料整理表，并对计算结果下结论）（3）计算并讲解母亲围产期裸露与少儿白血病之间的关系强度（4）你认为该项研究可否可能存在混杂因素？为什么？若是母亲怀孕次数是混杂因素，在该研究设计和解析中应怎样控制？西安市93对男性食管癌与比较的吸烟史比较表2：西安市93对男性食管癌与比较的吸烟史病例比较合计吸

32、烟不吸烟吸烟55661不吸烟26632专业word可编写.合计811293试解析吸烟与食管癌的关系？其相对危险度？3.在商议某职业工人接触某化学物质后发生某种癌症的队列研究中，获取以下结果：表3：某职业裸露与某种癌症的关系研究职业接触癌症（人数）非癌症（人数）合计裸露103040非裸露20440460合计30470500请解析该职业裸露与癌症可否相关？分别计算RR、AR和ARP值，并讲解其含义。4.某疾病控制小组依照现场设计要求组织了一次流感减毒疫苗的收效核查。将某一集体单位400人随机分为两组，试验组206人给鼻腔喷雾该疫苗，比较组恩赐某种药物预防；在同一观察期内，试验组有5人发病，比较组有

33、33人发病，试验组与比较组的发病率分别为2.43和17.01。问题：(1)该疫苗的保护率和收效指数各为多少？（2）怎样对待该流感疫苗收效？5.幽门螺杆菌（HP）感染的检测，临床多采用胃粘膜活检标本迅速尿素酶试验（RUT）、病理组织活检等侵入性方法，这类检测方法在儿科临床应用有必然限制性。粪便标本HP抗原检测（Hpsa）为一种新的非创伤性方法，某医生对Hpsa检测少儿HP感染的应用价值进行了商议。他选择有消化道症状的82例少儿为研究对象，以RUT、组织学切片（改进Giemsa）结合检测为金标准，研究结果见下表。表5Hpsa检测与金标准检查结果的比较HP结合检测（金标准）Hpsa检测阳性阴性专业w

34、ord可编写.阳性364阴性240合计38441）试依照供应的资料对Hpsa检测方法的真实性进行谈论？2）据检查，在发展中国家，HP感染率宽泛高。10岁以内（特别是少儿）人群感染率已达50%，30岁时连续上升至75%以上并趋于牢固。假设用Hpsa检测方法在HP感染率为50%的2000名少儿中进行检查，会有多少人被误诊？(要求依题意计算并整理成四格表)（3）结合问题（2），即以HP少儿感染率为50%为例，计算并谈论Hpsa检测方法的展望值。答案1：1）非般配(或成组般配)的病例比较研究（2）资料整理成四格表以下：表：母亲围产期放射裸露与少儿白血病的病例比较研究资料少儿白血病放射裸露合计病例比较裸露603090非裸露90120210合计150150300H0：母亲放射裸露与少儿白血病没关H1：母亲放射裸露与少儿白血病相关，0.05x2(601209030)2300=14.2990210150150专业word可编写.P0.01故认为母亲放射裸露与少儿白血病相关60120（3）OR=2.679030即母亲围产期有放射裸露史者，其子女发生白