FSGG／FSC(法国老年病学会和法国心脏病学会)老年房颤管理专家共识解读(全文)

1、FFF（法国老年病学会和法国心脏病学)老年房颤管理专家共识解读（全文）共识解读（全文）摘要：摘要：在老年人群中，房颤是普遍问题和严重问题。在法国，房颤有 60 万人，2/3 岁以上。房颤是老年人死亡的预测因子， 也是中风的主要危险因素。伴发病常见，严重影响预后。老年房颤的管理应该包含老年病理解能力评估（assessment，CGA），CGA CGA），CGA 可以用来分析躯体问题和精神问题，也用于评估患者的功能状态和社会能力，以及识别伴发病。CGA 可以评估认知功能障碍、跌倒风险、营养状态、情感障碍以及自身和社会环境状况。老年房颤治疗的目防治主要依赖抗凝治疗。抗凝治疗推荐用于 防治主要依赖抗凝

2、治疗。抗凝治疗推荐用于 75 岁以上房颤患者，此时需要评估出血风险（要评估出血风险（或者 出血风险评分）。新的口服抗凝血药（oral ）正在取得治（肌酐清除率评估采用Cockcroft虚弱患者采用有效血药浓度状况下的治疗需要评估 虚弱患者采用有效血药浓度状况下的治疗需要评估 的耐受问题。房颤管理囊括基础心肌病的治疗，老年患者的控率治疗策略（而非复律治疗）作为一线治疗，尤其是患者在轻症状态下。老年人群抗心律失常药物问题。关键词：房颤；心律不齐；老年人； 指南； 共识 房颤定义房颤是心房激动异常以及机械运动异常的心律失常 。临床表现心率不齐及脉率不齐的情况下需要考虑房颤可能。心电图诊断表现为 P

3、不齐及脉率不齐的情况下需要考虑房颤可能。心电图诊断表现为 P 波消失、基线消失、心室律不规则（在房室传导功能正常情况下）。 基本机制通常为微折返环多发，有些时候，房颤由肺静脉异位起搏点引起 房颤分类鉴于心电图特征或临床表现， 房颤有几种分类法。3P 鉴于心电图特征或临床表现， 房颤有几种分类法。3P 分类法是大家公认的阵发持续和永久三种。阵发性房颤指通常在 小时内自行终止，也可持续至 7 天。持续 性房颤指发作时间超过 7 天不能自行终止。永久性房颤指全程心电记录显 示通常超过 1 年时间。在未行复律或复律失败时，持续性房颤演变为永久 性房颤。患者就诊首次发现房颤，之前无心律失常病史，诊断为初

4、诊房颤。初性房颤。患者就诊首次发现房颤，之前无心律失常病史，诊断为初诊房颤。初（图 1 ）。阵发性房颤总是反复发作的。图 图 1 房颤分类。1 ：发作小于或等于 7 天（常小于 24 小时）；2 ：发作超过 作超过 7 天；3 ：复律失败或未行复律。说明：阵发性房颤和持续性房颤Firstetecte阵发性房颤；房颤；Persistent永久性房颤流行病学流行病学 （ 万人 岁以上费估量在费估量在欧元，疾病的总消费大约为 亿欧元，其中一半是住院消费。院消费。房颤的患病率随着年龄的增长而增加； 房颤的患病率随着年龄的增长而增加； 50 岁之后，每 10 年患病率就会增加会增加1 倍（图2 。岁年龄

5、段房颤患病率增加不足 0.5，80 80 岁以上房颤患病率增加 10 -20 8,10,15 。其中， 70 房颤患者年龄超过 龄超过 75 岁3 。这个数字可能被低估，相关影响因素有流行病学研究方男性人群中房颤患病率高于女性人群。然而，女性房颤患者数量鲜明法问题和阵发性房颤检出率较低 男性人群中房颤患病率高于女性人群。然而，女性房颤患者数量鲜明法问题和阵发性房颤检出率较低 16 。高于男性，是因为女性有较高的寿命期望值 高于男性，是因为女性有较高的寿命期望值 17 。在过去几十年里房颤患病率增加的原因是人口老龄化病率增加的原因是人口老龄化 。年在美国，年龄和性别相关房颤发生率为关房颤发生率为

6、 ，而 年时增至 。移居法国人口每年增加 每年增加 20 万人口，鉴于这些因素，在以后几十年中，房颤患者的数量可能成两倍或三倍增长。可能成两倍或三倍增长。年龄和性别相关房颤患病率统计， ，6，5，7 。注释：France法国 美国澳大利亚 ：韩国； 中国；男性女性；病因学和伴发病心脏退化往往与心肌纤维化和心房扩大相关，这有助于房颤的发生。一切的心脏病（尤其是缺血性心脏病、瓣膜性心脏病或高血压性心脏病）都可能伴有房颤表现，尤其是在这些疾病的进展期。主要的心血管风险因素也与房颤的风险因素有关 12 。这些因素中，年龄和高血压扮演者主要角色。最终，一项非心脏因素研究是需要的，这些因素囊括支气管肺炎，

7、 慢阻肺，肺栓塞，医源性因素，低钾血症，甲状腺毒症或者呼吸睡眠暂停综合征。在老年人群中，伴发病是常见的且加重预后。它们可能是房颤的原因， 也可能是房颤的结果，这些问题的管理是主要的治疗目标。高血压高血压是老年房颤最常见伴发病，患病率在 之间 。高。最近研究证实 ， 脉压为房颤预测因子；这些研究强调了在电病理机制中动脉退化关于左室肥 厚的影响。血压控制似乎能减少房颤的发病率 。几项分析显示 肾素-血管紧张素系统阻断剂（ACEIs或在房颤发病方面的保护作用效应，在随机关于照试验中还未被证实 。在任何情况下，房颤和高血压患者的血压控制是并且发症（尤其是脑中风）防治的主要目标。心力衰竭心衰的发生影响着

8、房颤的预后，增加死亡及中风的风险 28 ，即使是在心衰 EF 值正常的情况下。75 岁之后，房颤的患病率在心衰患者中大约为 40 29 ，30 。心衰与房颤的相互影响是复杂的，形成恶性循环 。房颤加重心衰， 心衰增加房颤进展的风险。心衰引起房内压增加和房内容量增加，这些会 引起心房扩大，也导致神经内分泌激活，这些引起电重构及解剖重构，形成其电病理机制。另外，房颤加重心衰是因为房颤收缩功能的缺失，导致心室舒张充盈下降。最后，心动过速和心动周期不规则造成心脏输出量改变。冠心病 ；在房颤时也是中风 的危险因素之一。尤其在心率加快及不规则的情况下加重心肌的氧耗，影响冠脉 血供。糖尿病 。其相关因素是多

9、方面的：高血压，冠心病，交感神经张力异常，葡萄糖心 肌毒性，舒张功能减退，心房内皮功能的改变及更多件的急性应激的因素（感染、电解质紊乱、肾功能衰竭等）。肥胖肥胖是房颤的风险因素之一 33 ，相关机制有左心房扩大，高血压或心室肥厚。呼吸功能不全，慢阻肺及呼吸睡眠暂停综合症呼吸疾病（尤其是呼吸睡眠暂停综合症）与房颤相关，相关机制有血氧饱和度下降、交感活性改变或胸腔内压的变化 34 。预后及转归死亡率房颤是死亡率的一个预测因子，几项观察性研究显示，房颤患者死亡 。在欧洲心脏调查（平均年龄 脏调查（平均年龄 66 岁）中，房颤患者 1 年死亡率为 5（一半死于心血管病因）37BAFTA 研究（ 岁）中

10、，年死亡率8（一半死于心血管病因） 。女性人群风险较高，尤其在心肌病或基础的心衰情况下，这种风险更高。然而，房颤相关的死亡率似乎在 岁人群有所下降（更多死于其他病因） 39 。中风中风为房颤主要并且发症， 占房颤相关栓塞事件的 85 。阵发性房颤和永久性房颤的中风年发病率接近，范围在 1.5 3.3 。房颤患评分系统中（1 ）：充血性心衰、高血压、年龄 岁以上、糖尿病（每项 1 分）、中风或短暂脑缺血发作（2 分）。这个评分系统用于房颤的血栓栓塞风险的评估。表评分和评分43,65.CHAS2 评分CHA2S2-VASC评分项目年龄 岁12年龄在岁01高血压11糖尿病11心衰或左室功能不全11抗

11、凝治疗抗凝治疗无需治疗0a0阿司匹林 a 或抗凝治疗1抗凝治疗21 或 2a中风或短暂脑缺血发作史22女性（年龄 65 岁）1血管疾病（陈腐心肌梗死，外周动脉疾病，动脉硬化）1图 图 3 不同年龄阶段发生房颤相关脑卒中的风险 40.欧洲心脏病学欧洲心脏病学会年指南更新推荐使用的风险评分来评估房颤患者的中风风险风险评分来评估房颤患者的中风风险表。这个评分囊括三个新的因新的因素女性、年龄 岁心血管病病史表1)。评分年龄指标为大于 岁，评分中 岁为中危指标年龄 岁则为高危指标。房颤是老年人发生中风的主要危险因素 标。房颤是老年人发生中风的主要危险因素 : 70 岁以下房颤相关中风的风险险是2,年龄-

12、岁的发生风险是,高于 岁的发生风险为 。老年人人群中为出血性中风。与非房颤相关性中风比，房颤相关性中风似乎更严重，起病 与非房颤相关性中风比，房颤相关性中风似乎更严重，起病 30 天死亡率的增加 亡率的增加 27 - 57 ,起病 1 年内患者死亡率和复发率增加两倍， 起病中风患者严重致残率为 36 中风患者严重致残率为 36 )45-48 。3 个月内严重致残率更高 (房颤相关中风患者严重致残率为 75 ，非房颤其他心血管事件其他心血管事件房颤与较高的年心血管事件的发病率相关，在欧洲的一项心脏调查研房颤与较高的年心血管事件的发病率相关，在欧洲的一项心脏调查研究示究示, 11 的房颤患者存在心

13、力衰竭问题 (其中三分之一的患者为新发心力衰竭， 力衰竭， 6 患者有冠状动脉事件和 49 的患者需要住院治疗 ,75 的患者存在心血管疾病。者存在心血管疾病。) 37住院问题住院问题(PMSI数据库的分析发现, 在名患者中人住院患者以房颤为主要诊断，在 住院患者中院患者中患者中以房颤为相关的诊断依据。在过去3 年时间房颤住院患者数量增加了 住院患者数量增加了 26 。大部分患者(92 )年龄在 60 岁或以上。房颤相关病变囊括高血压相关病变囊括高血压,心脏疾病,心力衰竭、中风、晕厥和肾透析，其死亡率为 率为 5.6 。估量每年有 41 房颤患者住院,其中 8是以房颤为直接原因住院。住院。认知

14、障碍认知障碍几项流行病学研究显示 几项流行病学研究显示 ,房颤增加认知障碍和痴呆的风险。最近的一项项 分（囊括 项研究和受试者显示房颤与认知障碍或痴呆存在鲜明关或痴呆存在鲜明关系(相关于危险度 可信区间-，两者伴或不伴中风病史；认知病变可能是原于一般危险因素 伴或不伴中风病史；认知病变可能是原于一般危险因素 (高血压、糖尿病)，脑栓塞发作或脑灌注不足。老年房颤患者认知障碍需要检测和评估 脑栓塞发作或脑灌注不足。老年房颤患者认知障碍需要检测和评估 ,因为它们影响着患者的预后们影响着患者的预后,自力能力,医嘱理解和依从性(参考老年综合评估段生活质量落生活质量落)。相关于其他同龄人而言，老年房颤患者

15、生活质量较差。复律或控律策略相关于其他同龄人而言，老年房颤患者生活质量较差。复律或控律策略能够显著改善生活质量 能够显著改善生活质量 (52) 。诊断诊断临床表现临床表现老年房颤通常无症状，往往因意外事件发现 老年房颤通常无症状，往往因意外事件发现 53 、54 。相关于较年青成人，老年患者心悸症状并且不常见 人，老年患者心悸症状并且不常见 55 。房颤的症状多种多样可表现为 :呼吸困难、心悸、胸部疼痛、眩晕，疲劳 困难、心悸、胸部疼痛、眩晕，疲劳 ,晕厥,乏力,焦虑等56 、57 。房颤也可能在并且发症时出现，如栓子事件或心脏衰竭等发生。可能在并且发症时出现，如栓子事件或心脏衰竭等发生。老年

16、房颤经常在应激期间发作，例如感染因素 老年房颤经常在应激期间发作，例如感染因素 (尤其是支气管肺炎),外科治疗，心肺功能失代偿期。老年房颤发作表明其存在基础心血病的可能科治疗，心肺功能失代偿期。老年房颤发作表明其存在基础心血病的可能性较高，相当与较年青患者房颤反复发作的风险更高。性较高，相当与较年青患者房颤反复发作的风险更高。临床评估临床评估临床评估目标囊括房颤的类型 临床评估目标囊括房颤的类型 (阵发性、持续性或永久性 )来明确病史、症状评估、诱发因素、心血管病、并且发症、伴发病和治疗背景。症状评估、诱发因素、心血管病、并且发症、伴发病和治疗背景。房颤病史房颤病史老年患者房颤的病史往往难以复

17、述 老年患者房颤的病史往往难以复述 ;询问患者的家庭背景和从事职业是必要的。诱发因素必需进行系统回顾 是必要的。诱发因素必需进行系统回顾 :感染病史、心肺功能失代偿期、心肌缺血、电解质紊乱肌缺血、电解质紊乱(低钾血症)、甲状腺毒症、医源性因素、利尿剂、茶碱沙丁胺醇等。碱沙丁胺醇等。心室率心室率较低 (54 58) 。房颤的检查必需由心电图确诊。极快心室率提示心外因素较低 (54 58) 。房颤的检查必需由心电图确诊。极快心室率提示心外因素2 老年房颤患者诊断方法脉律不齐评估应作为常规检查。房颤时脉诊检查敏感度较高 ,但特异性的存在的存在,尤其在永久性房颤耐受性较好的条件下。缓慢性房颤可能是源于

18、医源性因素（如抗心律失常的药物、洋地黄、钙通道拮抗剂 源性因素（如抗心律失常的药物、洋地黄、钙通道拮抗剂 ,胆碱酯酶的克制剂剂,受体阻滞剂)或传导障碍。老年人房颤理解能力评估老年人房颤理解能力评估评估伴发病和并且发症，评估血栓栓塞和出血的风险并且实施老年病理解评估伴发病和并且发症，评估血栓栓塞和出血的风险并且实施老年病理解力评估（力评估（CGA）。诊断试验诊断试验十二导心电图十二导心电图(, 应当考虑反复心电监测或长期记录。当考虑反复心电监测或长期记录。方法指征临床意义心电图常规检查房颤诊断动态心电图非常规 除非晕厥, 眩晕,不明原因的心衰评判心动过缓、心脏暂停、快速心室率超声心动图常规检查评

19、判心脏病、左心房内径,左心室功能能食道超声心动图 非常规除非紧 评判腔内血栓急复律x 线非常规心脏肥大、肺水肿征象肌钙蛋白非常规血液细胞计数,血常规评判贫血、肌酐清清电解质、肌酐、除率、尿酸、血钾血糖、凝血试验紊乱、糖尿病、凝血障碍甲状腺激素常规甲状腺毒症血清地高辛浓度 非常规 除非考虑水平检测过量可能肝功能,c 反映蛋 非常规 除非必要白时房颤伴慢心室率时 需考虑房室传导阻滞的可能。胸部x 线胸部 x 线用于评估心脏形态和肺实质病变 (肺间质水肿、肺炎、肺炎动态心电图动态心电图可用于明确阵发性房颤，慢心室率相关症状 (晕厥,眩晕)或极快心室率相关症状（治疗情况下）。经胸超声心动图极快心室率相

20、关症状（治疗情况下）。经胸超声心动图经胸超声心动图推荐用于一切房颤患者 ,评判心室瓣膜和心房病变。是NP:CRP:ECG:electrocariogram.食道超声心动图electrocariogram.食道超声心动图食道超声心动图是评判房内有无血栓的唯一检查 ; 然而老年人很少应血液检查(3 周)， 血液检查全面检查是必要的：血常规、维生素 全面检查是必要的：血常规、维生素 K 拮抗剂使用患者的国际标准化比率）、部分活化凝血活酶时间、血清电解质水平、肌酐 (科克罗夫特公式计算肌酐清除率 c 反映蛋白、肝功能、血清白蛋白和尿试纸或尿培 养。这些检查关于诱发因素检测和治疗管理方面是必要的。养。这

21、些检查关于诱发因素检测和治疗管理方面是必要的。老年综合评估老年患者房颤管理需要包含老年病认知评估（老年综合评估老年患者房颤管理需要包含老年病认知评估（ CGA），它囊括躯体因素和心理因素，用来评判患者的功能状态、社会环境和明确并且发症。 CGA的下降，无论时候与组织器官的衰竭有关。简便的检测方法的使 CGA 更好更快完成临床实践。如果检测结果异常,必需启动专业老年病团队进一步探究探究(。CGA 基本要素如下。指标指标粗筛完整评估说明认知功能 ）Clocktest(正常/异常正常/异常) ( 积分0神经精神测验 认知障碍条件即时或延迟6;或者五次法 9;或Clocktest 异常或异常 或 低教

22、育背景者)依赖性00 4可能依赖性AL(积分0-严重依赖性6GS(0-GS(0-如果1可疑抑GS可能抑郁营养状态体重变化 MNA( 积分 0-30) 血清白蛋白 营养不良:体重下降5一月内,6个月内体重下降或血清白蛋白g/L跌倒风险评判 单腿平衡试验TUG测试 高的风险如果单腿平衡测试5s;和/或TUG生活状况 采访患者和家庭社会隔离、治疗安全、随访组织认知功能评估评估理解医嘱的能力和治疗的依性，尤其是在抗凝管理方面。病史和临床检查不足以检测轻度的认知障碍 (MCI) ；只有使用测试方法的认知评估可试者获取信息质量（关于病态失认症患者中记忆障碍和主诉功能缺失） ,评估理解医嘱的能力和治疗的依性

23、，尤其是在抗凝管理方面。病史和临床检查不足以检测轻度的认知障碍 (MCI) ；只有使用测试方法的认知评估可。简易精神状态检查表（） 点标准化测试用于帅选认知障碍) ( 。标准量值依据患者的年龄和教育背景。 更专业方式进行详细的评估。积分介于 更专业方式进行详细的评估。积分介于 24 和 27 之间也被认为异常，特别是患者不太大时是患者不太大时(年龄 80 岁)，同时有高等教育背景及具备记忆和认知 的,附 、五次测试、钟点测验等。不管使用怎么样的测验，异常结果说明认知障碍的可能性大和提示需要更专业评估。异常结果说明认知障碍的可能性大和提示需要更专业评估。 日常活动;认知障碍检查;GS: 老年抑郁

24、症量表; 日常活动工具; 记忆障碍筛选;简易精神状态检查; : 简易营养评估TUG: 控时直立行走测验 依赖性评估依赖性的定义是需要他人帮助从事日常生活。日常活动自主能力可以经过标准予以评估日常活动量表 依赖性评估依赖性的定义是需要他人帮助从事日常生活。日常活动自主能力可以经过标准予以评估日常活动量表 (60) ，评估方式为询问患者及其家属 (附录 4) 。简要的日常生活量表 (附录 5) 囊括以下四项:电话使用能力、勾通方步态不稳和跌倒的风险步态不稳在治疗选择时有着重要参考意义作用 (跌倒风险和维生素 K步态不稳和跌倒的风险步态不稳在治疗选择时有着重要参考意义作用 (跌倒风险和维生素 K克制

25、剂应用。跌倒风险评估内容主要囊括：病史采集，体格检查 (平素健（单肢平衡试验），无扶助状态下单肢 5 秒钟，控时直立行走测验（这个测试需要用检测从标准扶手椅子上3 米折返坐下的时间，一次超过 秒表示有跌倒的风险）。营养状况评估床因素和生物因素（液体潴留或脱水）。营养评估可以采用经过验证的简易(简易营养评估)和血清白蛋白。简易营养评估积分低于 17 或血清白蛋白老年患者应该测量体重。营养不良定义为 1 个月内体重下降 5以上6 床因素和生物因素（液体潴留或脱水）。营养评估可以采用经过验证的简易(简易营养评估)和血清白蛋白。简易营养评估积分低于 17 或血清白蛋白浓度小于g/L情感异常评估简单老年

26、抑郁症量表是一个快捷的四项筛检试验 (情况下完整的老年抑郁症量需要收集抑郁症状。情况下完整的老年抑郁症量需要收集抑郁症状。积分到达以上拟诊抑郁症积分大于以上可能为抑郁症。老年抑郁症与预后恶化和治疗依从性相关。生活条状况评估生活条件评估针关于治疗依从性。病人如果不能管理自身治疗 ,组织医疗务。教育和告知患者及家属相关疾病知识是必要的，目的是确保健康管理管理是重要的(购药、配药、选择药剂师、家庭成员、护理或社会工作者 )。务。教育和告知患者及家属相关疾病知识是必要的，目的是确保健康管理和理解并且发症。和理解并且发症。治疗 房颤并且发症防治主要依赖于抗凝治疗。房颤管理囊括基础心肌病的治疗和心率控制。

27、老年房颤患者治疗目的主要在于： 防止房颤并且发症(尤其中风和血栓栓房颤并且发症防治主要依赖于抗凝治疗。房颤管理囊括基础心肌病的治疗和心率控制。中风防治：抗栓治疗中风预防：口服抗凝药地位KK克制剂在房颤患者中， VKAs 有鲜明效益，在年龄人群中表现的更为重要。 减少中风 ，相关于于阿司匹林而言降低中风风险 。另外，相关于于安慰剂组而言，较阿司匹林仅降低了 的发病风险。一项随机临床试验（岁以上房颤患 者作为受试者，结果证实相关于于阿司匹林而言 者作为受试者，结果证实相关于于阿司匹林而言 VKAs （华法林）减少了栓P）。另一项随机研究包含了 80 岁以上房颤患者，结果示在一年随访期间， VKAs

28、（相关于于阿司匹林而言）减少心血管事件 P ) 这些效果在一个观察研究（ 值必需达标控制在 之间，INR 2.0 3.0 并且不能额外获益，而出血风险反而鲜明增加。老年患者的出血风险评估和VKAs 老年患者的出血风险评估和VKAs 适应症评分 岁以上高龄人群和其他指标 年推荐 评分大于或等于2分被认为是应用的指征，这种情况下多数患者年龄超过 岁。关于于评分为1的患者，选择 或阿司匹林的选择应根据患者的情况而定。 年ESC 提出一个新的评分标准评分（表，该评分更多关切年龄因素。鉴于这个评分抗凝治疗被推荐于年龄超过 该评分更多关切年龄因素。鉴于这个评分抗凝治疗被推荐于年龄超过 75用法在老年人群中

29、，推荐使用华法林有较高的证据级别且易于调整剂量。经验证的华法林启动方法见表 4经验证的华法林启动方法见表 4。表 4 老年人群使用华法林初始方案 66,67日期晨起 INR每日剂量第一次给药=1天内无需检测4 mg第二次给药=1mg天后无需检测4第三次给药=2天后无需检测43 天后（在第 3 次给药之后）1.351.31.541.51.731.71.921.92.51INR2.5 2.5 6 1 天后INR与 3 天后用法一致2.5 INR3.5剂量 2mg ：减1mg剂量=1mg ：维持剂量（1mg ）R根据过量指南处理） e 达标后进一步监测小时。 HYPERLINK h

30、ttp:/www.has-sante.fr/portail/uploa/ocs/application/pf/2008 a-esv2.pf.一旦病人病情稳定，需要每一旦病人病情稳定，需要每 天监测一次。另行监测情况包除非在 INR 不平稳情况下，不推荐回避富含维生素 K 的膳食。关于患者及其监护人进行教育是必要的，并且且每一个患者需要使用治疗日志记录其 值结果，法语版可经过法国心脏病联盟电子邮箱获取。 除非在 INR 不平稳情况下，不推荐回避富含维生素 K 的膳食。关于患者及其监护人进行教育是必要的，并且且每一个患者需要使用治疗日志记录其 值结果，法语版可经过法国心脏病联盟电子邮箱获取。新型口

31、服抗凝剂 ） 已经取得新进展，不需要监测凝血和血小板指标：口服直接 凝血酶克制剂达比加群和口服血小板 Xa 因子克制剂利伐沙班、阿哌沙班、凝血酶克制剂达比加群和口服血小板 Xa 因子克制剂利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班。最近 ESC 建议在评估肾功能和出血风险的情况下，其尽临床获益（相关于于 VKAS 而言）NOACs 可以作为一线治疗治疗。口服直接凝血酶克制剂（达比加群） 研究纳入例平均年龄 岁非瓣膜病房颤患者（存在 至少一项出血风险因素），结果示：达比加群（ 至少一项出血风险因素），结果示：达比加群（ ，2 次/日）治疗组中风或全身栓塞症发病率（ ）鲜明低于华法林治疗组。类似的结果也在另一个

32、达比加群，2 次/日)治疗组得到证实(较华法林组而言。以华法林作为关于照组达比加群（ ，2 次/日）治疗组主要出血风险显著下降（INR 加群 ，2 次/日）治疗组不同。以华法林为关于照组，两个达比加群治疗组群治疗组，2 次/日 次/日）的脑出血风险诀别鲜明组风险高于 治疗组；达比加群，日2 次治疗组出血风险与类似。 岁后，达比加群组脑出血风险降低。 和 岁的患者进行亚组（n ）分析发现，血栓栓塞症风险下降与年龄不足 岁的患者相似。另外，主要组风险高于 治疗组；达比加群，日2 次治疗组出血风险与类似。 岁后，达比加群组脑出血风险降低。老年人使用达比加群需慎重，因为其 经肾脏代谢，肌酐清除率低于总

33、之，低剂量的达比加群（，日2 次）建议在 岁以上或 岁以上存在出血风险的情况下：肌酐清除率小于岁以上存在出血风险的情况下：肌酐清除率小于 ，低体重(或评分3 分以上的患者。口服直接 Xa 因子克制剂利伐沙班双盲 ROCKET 房颤双盲研究，设计为非劣研究（利伐沙班和华法林关于 因子的抗栓药物已经出现，囊括利伐他班、阿哌沙班、依度 沙班；其肾清除率约为 。利伐沙班双盲 ROCKET 房颤双盲研究，设计为非劣研究（利伐沙班和华法林关于照），实验目的为：预防中风或全身栓塞症（非瓣膜 患者）。利伐沙 1 次，在肌酐清除率 1 积分 研究高。华法林组比较利伐沙班具有非劣性（预防缺血性或出血中风及循环栓塞

34、症）血中风及循环栓塞症） 岁以上例患者，其中中度肾功能不全患者 例（肌酐清除率 ）进行亚组分析示，以华法林为关于照组，利伐沙班具有非劣性（预防血栓栓塞和出血性中风）。总之，利伐沙班 ，日1 次，推荐用于老年患者（肌酐清除率 阿哌沙班在与阿司匹林关于照的 阿哌沙班在与阿司匹林关于照的 AVERROES 双盲临床试验中，阿哌沙班使用剂5 2 岁（不适用于 治疗 试验提前终止，因阿哌沙班较阿司匹林中风和全身栓塞症风险降低 （P ARISTOTLE双盲试验中阿哌沙班（5 ，日2 次房颤患者中位年龄为 岁与华法林关于照，结果显示阿哌沙班优于阿司匹林，显著降低血栓栓塞事件 示阿哌沙班优于阿司匹林，显著降低

35、血栓栓塞事件 21 ，主要出血风险降。 ROCKET 研究中，阿哌沙班。同样，关于年龄在 例患者亚组分析 发现，阿哌沙班鲜明减少血栓及主要出血事件。阿哌沙班 5 mg 日 2 次，2 次的用法至少具备下列 2 个标准 清除大于 ，体重低于 。肌酐清除率低于时ROCKET和ARISTOTLE临床试验共患者），发现预防中风方面优于华法林（RR CIROCKET和ARISTOTLE临床试验共患者），发现预防中风方面优于华法林（RR CI，并且且颅内出血较低(RR=CI。总之，在管理非瓣膜老龄 是有前途的治疗药物，因其低颅内出血风险被采用。然而，需要注意其用法用量，关切肾脏排泄；在于这些药物其半衰期较

36、短（与 VKAs 相较），缺乏治疗管理，这些应用ROCKET ARISTOTLE 研究严重肾衰（肌酐清除率低于在于这些药物其半衰期较短（与 VKAs 相较），缺乏治疗管理，这些应用ROCKET ARISTOTLE 研究囊括例年龄大于岁的受试者,小数量的年龄大于 岁的虚弱血时发展特殊生物试验关于老年患者而言是严峻挑战。抗血小板药物患者也有涉及。囊括虚弱患者（大于 岁，肾衰）的临床研究，有必要血时发展特殊生物试验关于老年患者而言是严峻挑战。抗血小板药物 年ESC房颤指南不在推荐使用阿司匹林除非患者拒绝服用 。事实上房颤时，阿司匹林预防中风证据不足，应用阿司匹林 患者而言）患者而言）ATRIA 岁以

37、上人群颅内出血年发病率与服 服 VKAs（0.70 ) 和阿司匹林(0.69 ) 类似。然而在 BAFTA 研究中， 岁以上患者主要出血年发病率 ) ，阿司匹林)。 匹林日联合氯吡格雷风险较高。另外，在血栓栓塞风险方面未发现阳性结果（年龄超过 75 岁风险较高。另外，在血栓栓塞风险方面未发现阳性结果（年龄超过 75 岁亚组分析）。关于于老龄患者，抗凝联合抗血小板治疗出血风险增加，所以这种联合限用于部分情况（ACS、冠脉病变参考冠脉病变相关段落），抗凝联合冠状动脉疾病患者选择抗栓治疗依据 3 方面内容：临床情况（ACS 或生命体征平稳患者），血管成形术血运重（尤其支架植入）和出血风险。关于年龄大

38、于 75 血管成形术血运重（尤其支架植入）和出血风险。关于年龄大于 75 岁高龄患者通常被认为高出血风险人群，药物洗脱支架的应避免使用，三联治疗（口服抗凝剂联合双联抗血小板）尽可能短期使用（表 5）。表 5 抗栓（75 AF）临床状况临床状况治疗非支架冠脉病变患者稳定型OACa 治疗不稳定型三联治疗 2-4 周OAC+ 阿司匹林或氯 a支架冠脉病变患者 b稳定型 周OAC+ 阿司匹林或氯 个月不稳定型裸支架，三联治疗 4 周OAC+ 阿司匹林或氯 个aOACcOAC:K或新型口服抗凝剂。稳定型冠心病持续使用 个月，考虑支架血栓风险或出血风险裸支架适用于年龄 岁患者 个月，需考虑到出血及血栓风险

39、表 5 是为专家共识，非发表临床评估效应风险比的随机研究，改变列 出了主要临床情况。75 出了主要临床情况。75 岁以上的 伴有稳定型冠脉疾病的患者在近期没有进行血管成形术血运重建情况下，长期口服抗凝剂（ ）并且不使用抗血小板药物是足够的。 抗凝抗凝个月（根据出血风险）。另外，单用抗凝剂治疗同样有效。75 岁以上房颤伴有ACS 患者尽可能短期使用，最长 1 个月（2-4 周）。随后继续使用抗凝剂联合一种抗 个月（根据出血风险调整疗程最少 1 月）。另外，单用抗凝剂治疗也是足够的。在血管成形术血运重建情况下，三联（阿司匹林联合氯吡格雷加口服用抗凝剂治疗也是足够的。在血管成形术血运重建情况下，三联

40、（阿司匹林联合氯吡格雷加口服抗凝4 6 岁以上患者出血风险增加，三联疗程不超过 4 周。之后继续联用一种口服抗凝和抗血小板药物，推荐 最长期限为 个月。另外，单用抗凝剂治疗同样有效。疗程结束后，继 续联合治疗，根据出血和栓塞风险进行调整。裸金属支架植入后三联用药被推荐限制使用 续联合治疗，根据出血和栓塞风险进行调整。裸金属支架植入后三联用药被推荐限制使用 4 周。另外，药物洗脱支架应用于复杂的临床情况（囊括支架内狭窄）和需要长期 3 联用药（ 月），或抗血小板联合临时加口服抗凝剂。 WOEST 研究（没有发表）， ESC 上公布，结果示口服抗凝药的冠脉支架受试者人群中， 氯吡格雷联合 氯吡格雷

41、联合 VKA 出血事件减少（与阿司匹林联合氯吡格雷加口服抗凝相比），不增加支架内血栓。相比），不增加支架内血栓。出血风险机试验报道。这种风险意识的存在鉴于一种事实：上述研究中的注册的高龄人群不能代表一切 VKAs 使用者，尤其是关于那些病情复杂或伴有认知障 用于老年房颤患者（这种治疗不存在非适应症）。在多数临床 机试验报道。这种风险意识的存在鉴于一种事实：上述研究中的注册的高龄人群不能代表一切 VKAs 使用者，尤其是关于那些病情复杂或伴有认知障碍的群体。 VKAs 在老龄患者中的安全性VKAs 主要出血事件率为 1 -13 / 年，虚弱、高龄患者较为鲜明。出血事件多发生在初次使用后 1 个月

42、，随着疗程增加出血事件将逐渐减少，出血事件多发生在初次使用后 1 个月，随着疗程增加出血事件将逐渐减少，但并且不会消失。在法国，VKA 相关的出血事件被认为是严重的医源性事件需要急诊住院治疗。更多了解 VKA 相关出血风险需要监测这些患者（出血风险大于获益）。另外，更多风险评估及过多的出血风险考虑使 VKA未得到应有使用。VKAs 治疗患者的出血风险评估有几个评分可用于评估出血风险（ 治疗患者）。这些评分鉴于 某些明确的增加出血风险的因素。现多采用 某些明确的增加出血风险的因素。现多采用 和评分评分研究老年患（平均年龄为受 s 表6。表6出血风险评分（使用治疗）92项目项目分值肝脏或肾脏疾病1

43、酗酒1恶性肿瘤1高龄（ 岁）1血小板减少或功能减退1再出血风险2难控制性高血压1贫血1基因因素（CYP2C9）1跌倒风险或神经系统疾病1中风中风1HEMORR2HAGES每年出血总分百分比01.912.525.338.445ESC 评分，简单易行，不同的是其平均年龄为 岁，囊括老年伴发病相关项目（如摔倒、认知障碍等）较少（表 7 ）。表7 使用患者出血风险评估项目点数（SPg）1a b 功能不全（1 1 分）1 或 2中风1出血1INR INR 不稳定1高龄（年龄大于 65 岁）1c 或酒精（1 1 分）1 2INR:SBP:收缩压a 血肌酐清除率 200 mol/Lb 慢性肝脏疾病（肝硬化）

44、或肝功异常（胆红素 2 倍正常值；天冬氨酸转移酶/ 丙氨酸转移酶为 3 倍正常值等）c 抗血小板药物，非甾体类抗炎药 药效学随年龄老化改变，在这些人群中 长期稳定难以获得。（每1 次）。血管脆性和潜在的未知出血病变可能存在。马多、甲状腺激素药、- 羟色胺克制剂可能会导致 的调整，联合应用或增加出血风险却不影响 或增加出血风险却不影响 值的药物（肝素、抗血小板药、非甾体抗炎药）。当选择一种新药开始应用时，需于服药后药）。当选择一种新药开始应用时，需于服药后 小时监测。获益率被支持不管再摔倒人群中颅内出血风险增加 2 倍。另个关于例年龄在 岁以上接受 的观察研究显示摔倒人3 应避免使用尤其在生命期

45、较短时。另外，老年病评估和预防管理需要避免新的摔伤事件。用尤其在生命期较短时。另外，老年病评估和预防管理需要避免新的摔伤事件。认知障碍与 控制不佳相关，因此出血风险增加。记忆力障碍可能 避免。 因此，当使用抗凝治疗认知障碍必需被重视（见老年病评估）。抗凝因此，当使用抗凝治疗认知障碍必需被重视（见老年病评估）。抗凝治疗在认知障碍人群中需要陪护人员管理其药物和进行相关治疗性教育。治疗在认知障碍人群中需要陪护人员管理其药物和进行相关治疗性教育。其存在炎症情况下，血清蛋白水平迅速降低。使用 与血清蛋白接合牢固，过量服用 VKA 风险高，所以 INR 监测和 VKA 剂量调整很有必要。老年患者常肾功能不

46、全，并且且出血风险增加。在这种情况下，动态监测 老年患者常肾功能不全，并且且出血风险增加。在这种情况下，动态监测 INR 值十分必要。板药物，这些至少部分解释了 治疗出血并且发症可能性。 新型口服抗凝剂（NOACs ）出血风险评估目前无针关于 NOACs 的专门出血风险评估系统。通常出血风险因素见目前无针关于 NOACs 的专门出血风险评估系统。通常出血风险因素见或评分尤其年龄 岁低体重、和使用抗血小板、P-Gp 克制剂、抑制剂/ 诱导剂（维拉帕米、奥硝唑类抗真菌药、利福平等）被认为是服用 的风险因素，然而有待进一步研究证实。严重肾功能不全 (肌酐清除率 是 的非适应症。 ，肾功能需要每年评估

47、 3 次或发生急性事件(如脱水、发热)脱水、发热)情况下。抗心律失常药物治疗策略率和复律选择。 心室反映（在没有专门复律治疗的情况下），二者主要鉴于药物治疗。然而非药物方法和组合治疗也可应用，至今为止，很少有文献关切非药物干心室反映（在没有专门复律治疗的情况下），二者主要鉴于药物治疗。然而非药物方法和组合治疗也可应用，至今为止，很少有文献关切非药物干 岁男性占 有持续性房颤无症状除 岁男性占 有持续性房颤无症状除研究外，少数患者有心衰。这些试验的结果类似，两种治疗策略中患者死亡率方面无统计学差异。然而，在年龄大于 AFFIRM 前瞻性特殊分示控律组中风事件增加，这可能与应用口服抗凝药物有关。最

48、后， AFFIRM 研究关切了两种策略在症状和消费效益方面的影响。最后， AFFIRM 研究关切了两种策略在症状和消费效益方面的影响。6 分钟步行试验上无差异性。相反，控率策略显示了消费效应（与复律相比），主要因为住院次数减少。 RACE II 研究比较了严格控率（休息时心率 次/分）与宽泛控率策略（心率 次/分）显示在复合终点上无差异，复合终点囊括心血管死亡率，心衰和中风住院，示在复合终点上无差异，复合终点囊括心血管死亡率，心衰和中风住院，全身血栓症，出血和恶性心律失常事件。总之，关于于老年患者，多数情况下应该选择控率策略，复律策略的选择可以在以下情况下予以考虑：严重持续性症状，无进展期心肌

49、病或不存在抗心律失常药物应用的非适应症。药物治疗心率控制最新的 ESC 指南建议控率策略作为老年患者一线治疗， 尤其是轻症状态下。关于血流动力学障碍或快心室率相关严重症状时，控率治疗可以考虑静脉途径给药（全身血栓症，出血和恶性心律失常事件。总之，关于于老年患者，多数情况下应该选择控率策略，复律策略的选择可以在以下情况下予以考虑：严重持续性症状，无进展期心肌病或不存在抗心律失常药物应用的非适应症。药物治疗心率控制最新的 ESC 指南建议控率策略作为老年患者一线治疗， 尤其是轻症状态下。关于血流动力学障碍或快心室率相关严重症状时，控率治疗可以考虑静脉途径给药（B 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞

50、剂、洋地黄）；在急性心衰时，推荐应用洋地黄。在长期控率策略期间，药物的选择需考虑相关怀脏病基础（图表 4 ）。图 图 4 基础心脏病相关控率方法心力衰竭 obstructive isease慢性isease高血压阻塞性肺疾病。阻塞性肺疾病。 B受体阻滞剂 洋地黄类beta-blockersbeta-blockers心脏选择性 B 受体阻滞剂关于无心脏病基础的房颤患者，控率措施可以选择 关于无心脏病基础的房颤患者，控率措施可以选择 B 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和地高辛。关于于心衰房颤患者推荐应用 氢吡啶类钙通道阻滞剂和地高辛。关于于心衰房颤患者推荐应用 B 受体阻滞剂与地高辛控制心率

51、。关于 剂与地高辛控制心率。关于 COP 患者可以考虑使用小剂量心脏选择性 B受体阻滞剂以及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。关于于急性充血性心力衰竭患受体阻滞剂以及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。关于于急性充血性心力衰竭患者，者，B 受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）属于非适应症。胺碘酮控率方面也是有效的，但鉴于其心外副作用我们很属于非适应症。胺碘酮控率方面也是有效的，但鉴于其心外副作用我们很少应用【少应用【99 ，100 】。最后，在与致心动过缓药物联合应用时需慎重 并且予以严密监测。以严密监测。鉴于常规，在无非适应症的情况下建议 鉴于常规，在无非适应症的情况下建议 B 受体阻滞

52、剂是作为老年房颤患者一线治疗 ，尤其是在有基础心脏病和 患者一线治疗 ，尤其是在有基础心脏病和 / 或冠状动脉疾病的情况下。AFFIRM AFFIRM 的亚组研究显示 B 受体阻滞剂主要效果是控率。 104. 另外，地高辛是非心衰房颤患者死亡的独力风险因素 。高辛是非心衰房颤患者死亡的独力风险因素 。105 所以老年患者服用地高辛是复杂的，需要我们考虑其肾脏排泄率以及严密监控的需要。高辛是复杂的，需要我们考虑其肾脏排泄率以及严密监控的需要。关于无严重的症状的患者中，宽泛控率是可以的。在影响活动的症状发关于无严重的症状的患者中，宽泛控率是可以的。在影响活动的症状发作期间以及疑诊致心律失常性心肌病

53、的情况下可以考虑严格控率。关于于药作期间以及疑诊致心律失常性心肌病的情况下可以考虑严格控率。关于于药物控率失败，可以考虑房室结消融加起搏器置入，必要时选择 物控率失败，可以考虑房室结消融加起搏器置入，必要时选择 IC。在左心功能不全和心衰的情况下，双室双腔起搏器可以考虑。心功能不全和心衰的情况下，双室双腔起搏器可以考虑。无论是电复律还是药物复律在老年患者中很少应用，因为其持续性房节律控制：复律无论是电复律还是药物复律在老年患者中很少应用，因为其持续性房节律控制：复律颤的患病率较高以及维持窦律困难，因此在这些人群中我们更多的是选择颤的患病率较高以及维持窦律困难，因此在这些人群中我们更多的是选择（

54、尤其在老年人群中。电复律需要普通麻醉，而药物复律需要的药物可能有非适应症的存在或不电复律需要普通麻醉，而药物复律需要的药物可能有非适应症的存在或不良反映的发生，尤其是在左心室功能不全或心衰的情况下。这种情况下老良反映的发生，尤其是在左心室功能不全或心衰的情况下。这种情况下老在电复律和药物复律之前有文献支撑的抗凝措施推荐使用献支撑的抗凝措施推荐使用3 周时间（）。维持窦律维持窦律在老年患控律是困难的。在老年患控律是困难的。在较年青的人群中维持窦律包含药物治疗，必需遵循在较年青的人群中维持窦律包含药物治疗，必需遵循ESC 推荐 老年患者中抗心律失常药物的应用受到限制，影响因素囊括相关怀脏病基老年患

55、者中抗心律失常药物的应用受到限制，影响因素囊括相关怀脏病基础、肝肾疾病高发（影响使用药物的药代动力学）。 在这些特殊人群中础、肝肾疾病高发（影响使用药物的药代动力学）。 在这些特殊人群中抗心律失常药物相关研究文献较少。抗心律失常药物相关研究文献较少。抗心律失常治疗需要考虑基础心脏病： 抗心律失常治疗需要考虑基础心脏病： (Fig.5) 。isease心力衰Coronary isease高血压 Left 左室肥厚胺碘酮Sotalol索他洛尔决奈达隆氟卡尼冠心病时推荐应用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆65; 关于左心室肥厚时， 推荐应用胺碘酮、决奈达隆65; 在心衰（现在或既往）或左室功能不全时， 只

56、推荐应用胺碘酮。心脏病时不推荐应用 I 类抗心律失常药物，所以在老年患者中应用非常有限。鉴于耐受性差和 TP 的风险，在老年患者应用索他洛尔难以达到有效剂量。65在 岁以上阵发性或持续性房颤患者中，决奈达隆研究显示可改善心血管发病率和死亡率另外在究证实，在心衰患者中决奈达隆与死亡率增加相关。 研究在永久性房颤和心衰时决奈达隆属于非适应症。抗心律失常药物耐受性与患者随访尤其是地高辛， I 类药物，索他洛尔）。胺碘酮需要特别检测（促甲状腺激素、转氨酶以及胸部 X 线射片）。在 年1 在老年患者中非药物性干预是有限的（尤其是房颤消融）。房颤往往是永久性的需要综合治疗，在老年房颤患者中肺静脉隔离治疗成功率较 用。总之，在简直一切老年房颤患者中，控率策略