急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊治课件

1、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊治急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊治教学目标1、熟悉急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征概念。2、熟悉心源性肺水肿与ALL/ARDS的鉴别要点。3、掌握急性呼吸窘迫综合征的诊断。4、掌握急性呼吸窘迫综合征的监护护理要点。教学目标1、熟悉急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征概念。一、ALI/ARDS的概念与流行病学一、ALI/ARDS的概念与流行病学概 念：急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征（ALL/ARDS）是多种原因所致的一种急性临床综合征，主要病理特征为由于肺微血管通透性增高而导致的富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化 。 病理生理改变：以肺顺应性降低，肺内分

2、流增加及通气血流比例失调为主。临床表现为：不易缓解的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。肺部X线片：可见肺部浸润征象。概 念：急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征（ALL/AR流行病学：危险因素肺内（直接）因素弥漫性肺部感染 误吸肺钝挫伤 吸入有毒气体 溺水 肺外（间接）因素感染中毒症休克严重的非胸部创伤 胰腺炎紧急复苏时大量输血 、输液体外循环术DIC氧中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒流行病学：危险因素肺内（直接）因素肺外（间接）因素流行病学：不同病因发病率不同严重感染：2550大量输血：40多发性创伤：1125严重误吸：926流行病学：不同病因发病率不同严重感染：2550流行病学：高危因素持续时间越长发病率越高

3、24 h ：7648h ：8572h：93流行病学：高危因素持续时间越长发病率越高24 h ：76二、病理生理与发病机制二、病理生理与发病机制ARDS的病理生理基本病理生理改变：肺CAP内皮细胞、肺泡上皮细胞通透性增加所致的非心源性肺水肿（肺泡渗出液中富含蛋白质）肺容积减少、肺顺应性降低导致严重的通气/血流比例失调：低氧血症的根本原因肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。ARDS的病理生理基本病理生理改变：发病机制：全身炎症反应综合症多种炎症细胞（巨噬、嗜中性、淋巴细胞）介导的局部炎症反应与炎症反应失控肺泡上皮细胞、成纤维细胞产生细胞因子凝血与纤溶紊乱：血栓形成、大量纤维蛋白沉积发病机制：

4、全身炎症反应综合症多种炎症细胞（巨噬、嗜中性、淋巴病理特征：肺实质细胞的弥漫性损伤透明膜形成肺CAP内皮细胞、 1型肺泡上皮细胞的坏死、水肿2型肺泡上皮细胞增生肺间质的纤维化病理特征：肺实质细胞的弥漫性损伤透明膜形成急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊治课件三、临床特征起病急剧，进展快，多数在原发病2-3天内发生。除原发病表现外，典型表现为呼吸困难、窘迫，以一般氧疗方法难于纠正。早期体格检查可无明显异常，较多见呼吸频数、唇指发绀、心率增加。肺部听诊可闻及干啰音或哮鸣音，后期出现湿啰音并呈肺实变体征，往往以双下肺为著。三、临床特征起病急剧，进展快，多数在原发病2-3天内发生。急性呼吸窘迫综合症急性呼吸

5、窘迫综合症ARDS的诊断标准 （1994欧美联席会议） 急性起病PaO2/FiO2 300mmHg ALI PaO2/FiO2200mmHg ARDS胸部正位X线检查：两肺斑片状浸润阴影 PCWP 18mmHg 或临床能排除心源性肺水肿ARDS的诊断标准 （1994欧美联席会议） 急性起病ARDS心源性肺水肿原发病引起ARDS的各种严重疾病风心病、冠心病、高心病心肌炎、心肌病呼吸困难类型吸气型呼吸困难混合型痰的性质非泡沫、非血性泡沫、血性啰音开始双肺侧部，逐渐弥散两肺底血气分析PaO2进行性下降PaO2偏低，吸氧、纠正心衰后易提高心电图一般正常心肌缺血或梗死表现胸片肺水肿成周边分布，心影无扩大

6、呈肺门周围分布的心影扩大肺动脉楔压18mmHg,18mmHg,Qs/Qt明显增高稍增高吸氧无明显改善明显改善强心利尿反应差好 ARDS与心源性肺水肿的鉴别ARDS心源性肺水肿原发病引起ARDS的各种严重疾病风心病、利尿剂治疗前利尿剂治疗后24小时心源性肺水肿的放射学表现利尿剂治疗前利尿剂治疗后24小时心源性肺水肿的放射学表现ARDS与其他非心源性肺水肿的鉴别其他非心源性肺水肿的特点：1.明确的病史，2.肺水肿的症状、体征、X线表现出现较快3.治疗后消失快，4.低氧血症不重，吸氧后容易纠正。常见非心源性肺水肿:输液过量胶渗压降低(肝硬化,肾病综合征)复张后肺水肿(胸腔抽液抽气过多、过快，抽吸负压

7、过大）纵隔肿瘤（压迫肺静脉引起肺循环压力增加的压力性肺水肿注意：反复输血（免疫炎症反应）、大量输库血（广泛肺微栓塞可能引起ARDS，非单纯反应。ARDS与其他非心源性肺水肿的鉴别其他非心源性肺水肿的特点：ARDS与急性肺栓塞急性肺栓塞特点：1.病史：DVT、肿瘤、羊水栓塞等病史；2.症状：剧烈的胸痛、发热3.体征：心动过速、肺部湿罗音、胸膜摩擦音、胸腔积液，P2亢进伴分列。4.X线：楔形或圆形阴影5.心电图：SQT6.肺动脉强化螺旋CT扫描7.选择性肺动脉造影8.通气灌注扫描ARDS与急性肺栓塞急性肺栓塞特点：治疗（一）原发病的治疗（二）机械通气（三）液体管理（四）氧运输量（五）肺外脏器的功能

8、支持和营养支持。（六）其他治疗。治疗（一）原发病的治疗（一）原发病的治疗1、是治疗ALI/ARDS首要原则和基础。2、应积极寻找原发病灶并予以彻底治疗。3、感染是导致ARDS的常见原因，也是ALI/ARDS的首位高危因素；4、而ALI/ARDS又易并发感染，所以对于所有的患者都应该怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ALI/ARDS的原因存在。5、治疗上应选用广谱抗生素。 （一）原发病的治疗1、是治疗ALI/ARDS首要原则和基础。（二）机械通气1.氧疗治疗目的：纠正低氧血症，使PaO2达到6080 mmHg 根据低氧血症的改善程度和治疗反应调整氧疗方式机械通气是最主要的呼吸支持手段氧疗是纠正

9、患者低氧血症的基本手段。（二）机械通气1.氧疗无创机械通气（NIV）在急性低氧性呼吸衰竭中的应用存在争议前提：神志清楚血流动力学稳定能得到严密监测，随时可行气管插管无创机械通气（NIV）在急性低氧性呼吸衰竭中的应用存在争议无创机械通气（NIV）在治疗SEPSIS引起的ALI/ARDS估计病情能在4872h内缓解的，可应用NIV免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV无创机械通气（NIV）在治疗SEPSIS引起的ALI/ARD无创机械通气（NIV）推荐意见： 预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气 推荐意见：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者

10、，早期可首先试用NIV 无创机械通气（NIV）推荐意见：无创机械通气（NIV）推荐意见：应用NIV应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜使用NIV无创机械通气（NIV）推荐意见：有创机械通气（1）时机的选择：高浓度吸氧不能改善低氧血症时应进行有创MV早期气管插管的作用降低呼吸作功缓解呼吸窘迫更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害有创机械通气（1）时机的选择：高浓度吸氧不能改善低氧血症时应有创机械通气推荐意见： ARDS患者应积极进行机械通气治疗有创机械通气推荐意见：肺保护性通气5项多中心RCT研究：Amato 与ARDSnet：小Vt组病死率低，Pp

11、lat 30cmH2O3项结果（）：两组 Pplat均49分的患者可降低病死率推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气俯卧位通气降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动俯卧位通气局灶性渗出的病人改变体位的效果更好,这些病人采用俯卧位比较合理弥漫性渗出的病人加用PEEP效果优于体位的改变常规应用俯卧位治疗ARDS没有明确的证据俯卧位通气局灶性渗出的病人改变体位的效果更好,这些病人采用俯血液净化治疗ARDS患者血液净化治疗ARDS患者镇静镇痛与肌松推荐意见：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）推荐意见：对机械通气的ARDS

12、患者，不推荐常规使用肌松剂镇静镇痛与肌松(三)ALI/ARDS药物治疗(三)ALI/ARDS药物治疗1.液体管理ALI/ARDS时两种液体复苏策略的比较限制性补液组：CVP 913积极补液组： CVP 1518结果：预后无差异改善呼吸功能缩短MV时间减少VAP的发生不增加休克和低血压的发生率 NEJM 2006,354:2564-2575 ARDS net1.液体管理推荐意见 ：在保证组织灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤推荐意见 ：在保证组织灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有ALB进行液体复苏在改善生存率、脏器功能保护、MV时间及ICU住院时

13、间方面与生理盐水组无差异。SAFE Study NEJM 2004,350:2247-2256低蛋白血症:ARDS发生的独立危险因素，加重ARDS的病情CCM,2000,28:3137-3145低蛋白血症的ARDS患者（血浆总蛋白50-60g/L）应用ALB速尿：氧合、增加液体负平衡、缩短休克时间CCM,2002,30:2175-2182CCM,2005,33:1681-1687急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊治课件推荐意见：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合推荐意见：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶2.激素早

14、期应用对预防、治疗ARDS无效过敏致ARDS患者，早期应用有效合并皮质功能不全的感染性休克病人合并ARDS患者有效治疗1周后未好转的ARDS患者，病死率降低晚期（7-24d）:糖皮质激素治疗（2mg/kg/d 14d减量）并不降低60天病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短休克和MV时间。ARDS发病14d会增加病死率。2.激素早期应用对预防、治疗ARDS无效推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS3.NO吸入选择性扩张肺血管，降低肺动脉压力，减少肺内分流，改善通气血流比例，减少肺水肿的发生。开始治疗的2448h内有效RCT

15、：不改善病死率推荐意见：不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。3.NO吸入选择性扩张肺血管，降低肺动脉压力，减少肺内分流，预 后影响ARDS预后的因素：1、原发病的影响2、对治疗的反应3、肺外器官衰竭的数目和速度Knaus：三个脏器衰竭持续1周，病死率98；Sloane(1992): 60岁ARDS，病死率75预 后影响ARDS预后的因素：监护要点一、观察病情变化二、机械通气的护理三、心理护理监护要点一、观察病情变化监护要点（一）观察病情变化1、密切监测生命体征，尤其是监测呼吸频率、节律、深度的变化，当安静平卧时呼吸频率大于25次/分，常提示有呼吸功

16、能不全，是ALI先兆期的表现。2、准确记录每小时出入量，合理安排输液速度，避免入量过多加重肺水肿。3、肠内营养时应注意观察有无胃内潴留，对有消化道出血的患者可进行肠外营养，注意监测血糖变化。监护要点（一）观察病情变化监护要点二、机械通气的护理1、选择合理的机械通气模式在机械通气时应适应调节压力水平。尽可能使ARDS患者保留一定程度的自主呼吸，与控制通气相比，这样能显著改善肺重力依赖区的通气，避免肺不张的发生；改善肺通气血流比；减少正压通气对血流动力学的影响；减少镇静肌松药的使用；并在一定程度上影响机械通气和入住ICU的时间。监护要点二、机械通气的护理监护要点机械通气的护理2、合理调节通气参数P

17、EEP和VT的调节在ARDS的机械通气中占有十分重要的地位，是实施肺保护性通气策略的最主要参数。PEEP设置方法很多，无统一标准，常见方法（1）FiO2-PEEP递减法；（2）低位拐点法；（3）根据ARDS的病因选择。潮气量的调节：在ARDS患者中应强调低潮气量通气，避免肺泡过度扩张，即潮气量可常规设为6-8ml/kg，或在调节PEEP后在调节VT使平台压不超过30-35cmH2O。监护要点机械通气的护理监护要点机械通气的护理3、密切监测机械通气期间要严密监测呼吸机工作状况，根据患者病情变化及时判断和排除故障，保证有效通气。严格限制潮气量和气压道，密切注意患者自主呼吸频率、节律是否与呼吸机同步；观察实际吸入气量，有效潮气量，同时观察漏气量、吸气压力水平等指标。密切监测氧合指标及呼吸窘迫改善情况。密切观察有无呼吸机相关肺损伤的发生。监护要点机械通气的护理监护要点机械通气的护理4、严格掌握吸痰时机评估吸痰指证，按需吸痰。在进行肺复张前，应先给与患者吸痰；肺复张后，为避免开放的肺泡塌陷，应尽量间隔一段时间再进行吸痰。另外，PEEP对维持肺泡的开