药物经济学研究在药源性疾病中的应用

1、药物经济学研究在药源性疾病中的应用 医院药剂科 一.基本概念与背景二.药物经济学的分析方法三.医院如何开展药物经济学分析WHAT IT MEANSChoiceProgram AA项目Program BB项目CostsB 125%CostsA 100%Consequences A可以延长寿命10年Consequences B可以延长寿命15年花钱来买寿命是一个好的选择吗？对两项项目费用和结果进行相对分析PHARMACOECONOMICS?什么是药物经济学IT IS:A tool to assist in scarce resource allocation只为稀缺资源进行分配的工具A ratio

2、nal way of rationing用于资源的合理配给Valuable in expensive technologies昂贵技术中使用是有价值的IT IS NOT:The only tool工具To be used for every drug or technology应用于所有药物An exact science精密的科学Easy to interpret容易解释 Course on Medicines Policy Analysis in Health and Insurance Systems医保系统药物政策分析课程Beijing, March 2009我国城市前10位疾病死亡原

3、因1 恶性肿瘤 22.94%2 脑血管病 21.23%3 心脏病 17.89%4 呼吸系统疾病 12.57%5 损伤和中毒 8.25%6 消化系统疾病 3.30%7 内分泌，营养，代谢，免疫 2.50%8 泌尿，生殖系统 1.56%9 精神 0.95%10 神经 0.84% 合计 92.03%2005年我国城市疾病死亡原因脑血管病 22.08%2 恶性肿瘤 21.83%3 呼吸 16.09%4 心脏病 14.99%5 损伤和中毒 6.74%6 消化 2.51%7 内分泌，营养，代谢，免疫 2.33%8 泌尿，生殖系统 1.51%9 精神 1.19%10 神经 0.89% 合计 91.04%卫生

4、部门城市医院住院病人前十位疾病构成 疾病种类 Disease构成%疾病种类 Disease构成%200620071呼吸系病12.88损伤、中毒和外因12.822消化系病12.63呼吸系病11.493损伤、中毒和外因12.03消化系病10.554妊娠、分娩和产褥期病9.70妊娠、分娩和产褥期病9.965泌尿生殖系病6.17恶性肿瘤6.316恶性肿瘤5.66泌尿生殖系病5.527脑血管病4.70脑血管病5.258传染病和寄生虫病3.11缺血性心脏病4.069内分泌.营养和代谢疾病3.04内分泌.营养和代谢疾病3.1410缺血性心脏病3.03传染病和寄生虫病2.91卫生部门县医院住院病人前十位疾病构

5、成 Rank疾病种类 Disease构成%疾病种类 Disease构成%顺序200620071损伤、中毒和外因18.00损伤、中毒和外因17.392妊娠、分娩和产褥期病15.50妊娠、分娩和产褥期病17.353消化系病14.93呼吸系病14.644呼吸系病14.88消化系病12.955泌尿生殖系病4.79脑血管病5.186脑血管病4.40泌尿生殖系病4.487传染病和寄生虫病3.84传染病和寄生虫病3.458恶性肿瘤2.48缺血性心脏病2.949缺血性心脏病2.18恶性肿瘤2.3610围生期病2.16围生期病2.362007年部分市县前十位疾病死亡率及死因构成(合计) 顺位市 City县 Co

6、unty死亡原因死亡率1/10万构成%死亡原因死亡率1/10万构成%1恶性肿瘤176.2328.53恶性肿瘤144.1524.802脑血管病111.4718.04脑血管病119.6920.593心脏病100.6116.29呼吸系病100.2017.244呼吸系病80.9413.10心脏病86.0114.805损伤及中毒37.636.09损伤及中毒52.078.966内分泌营养和代谢疾病20.383.30消化系病15.622.697消化系病17.462.83内分泌营养和代谢疾病8.821.528泌尿生殖系病7.931.28泌尿生殖系病7.121.229神经系病5.860.95神经系病4.450.

7、7710精神障碍5.350.87精神障碍3.500.60 人口老龄化 成功的治疗技术减少了不治之症的死亡 成功的预防医学意味着人们在今后的生活中 将避免许多严重的疾病 正在发展的生物技术给病人的康复带来福音（一）卫生保健费用增长的主要原因一.基本概念与背景你如何决策?我是患者我是患者家属我是医保决策者之一我是医生我是药师从1970年到1993年在欧共体和美国所统计的医疗保健费用和国民生产总值的比例（%）（从OECT中统计，截止到1995年底）国家 1970 1980 1988 1993澳大利亚 5.4 7.9 8.4 9.3比利时 4.1 6.6 7.7 8.3丹麦 6.1 6.8 6.5 6

8、.7芬兰 5.7 6.5 7.3 8.8法国 5.8 7.6 8.6 9.8德国 5.9 8.4 8.8 8.6 希腊 4.0 4.3 5.0 5.7 爱尔兰 5.3 8.7 7.1 6.7从1970年到1993年在欧共体和美国所统计的医疗保健费用和国民生产总值的比例（%）（从OECT中统计，截止到1995年底）国家 1970 1980 1988 1993意大利 5.2 6.9 7.6 8.5 卢森堡 3.8 6.3 6.8 6.9 荷兰 5.9 7.9 8.1 8.7葡萄牙 2.8 5.8 7.2 7.3 西班牙 3.7 5.7 6.3 7.3瑞典 7.1 9.4 8.6 7.5 英国 4.

9、5 5.6 5.8 7.1美国 7.3 9.3 11.6 14.1中国 4.52% （2007年）药品在医疗费用中的构成（全国200余家医院调查结果） 挂 号 2.5% 门诊 38% 药 品 68.0% 检查治疗 20.0% 住院费 9.0% 住院 53% 手 术 4.0% 药 品 54.0% 检查治疗 24.0% 制剂 9.0%中国医疗卫生筹资和分配公平性（188/191） 中国政府在总体医疗费用中的公共投入为17%，而美国政府至少投入了总需要的45%。 2008年我国卫生事业快速发展，卫生资源总量继续增加，结构调整进一步加快，政府和社会卫生投入比例上升、居民个人支付比例下降。2007年全国

10、卫生总费用11289.5亿元人均卫生费用854.4元卫生总费用占GDP4.52%与2006年相比卫生总费用增加1446.1亿元人均卫生费用增加105.6元卫生总费用占GDP比重下降0.15个百分点2008年我国卫生事业快速发展，卫生资源总量继续增加，结构调整进一步加快，政府和社会卫生投入比例上升、居民个人支付比例下降。2007年全国卫生总费用11289.5亿元人均卫生费用854.4元卫生总费用占GDP4.52%与2006年相比卫生总费用增加1446.1亿元人均卫生费用增加105.6元卫生总费用占GDP比重下降0.15个百分点背景医疗保险制度“发展之痛”药品保障负载过大世界各国人均医疗卫生支出对

11、比背景药品保障负载过大世界各国人均医疗卫生支出占GDP 比例对比背景我国卫生费用支出占GDP 的比例在逐年提高。2009 年支出为17204.81 亿元，占GDP的比例为5.13%空间何在“无效的治疗是最昂贵的。” Brian Fennety M.D.无效的原因：低效能/效果安全性不佳，即不良反应或副作用较高较差的生活质量三种情况都会导致医疗费用增加药物经济学的数据有助于解决什么问题？哪些药可被纳入医院/保险公司的药物目录？对某一特定的病人，最佳药物是什么？某一药物生产商要开发的最佳药物是什么？ （四）药物经济学定义 药物经济学是鉴别、测量、比较药品和服务的 成本（资源消耗）和结果的研究 -J

12、 Lyle Bootman,et al (ARIZONA 大学）1989 药物经济学是药物治疗对卫生保健系统和社会的 成本的描述和分析 -RJ Townsend 1987 对卫生保健系统和社会的药物治疗成本的描述和分析 -国内目前使用的定义概述药物经济学（PE）“Pharma”指药物“Economics”：取舍，在愿望、需要和缺稀资源之间选择以满足这些愿望药物经济学：描述并分析药物治疗、手术或药物服务及其对个人、卫生系统和社会效果的成本和结果结果：分为经济、临床和个人主义结果（五）核心：有限的卫生资源最大效益以药物流行病学的人群观念为指导从全社会角度开展研究目的是最大限度地合理利用现有的卫生资

13、源主要任务是鉴别、测量、分析比较、评价 不同的药物治疗方案 药物治疗方案与其他治疗方案 不同的卫生服务项目谁参与其中？患者医院制药业医生药剂师其他医技人员保险公司/HMOs何时需要进行药物经济学分析？结果成本何时需要进行药物经济学分析？结果成本变好 不合理优选？变差WHO合理用药定义 病人得到的药物治疗与其临床需要相适合，在剂量上能满足自身的个体要求，疗程合适，对病人及其社区价格是最低的。抗感染药市场分析全球医药市场情况(2000年）现有研发模式正受到很大挑战研发生产率治疗药的竞争医生对某种药的使用时间支付者成本控制药价，敏感话题上涨：公众和保险机构对药品价格的波动十分敏锐，因为药价上涨影响最

14、大的是低收入老年人和残疾人；下降：制药公司表示，他们在竭力降低价格的同时，更强调在药物研发上的巨额投入和药物给患者带来的益处。全球医药市场高速增长的背后是源源不断上市的新药来源：IMSHealth全球药品市场趋势图1987年洛伐他汀上市，从而开创了降血脂药的神话1998反义药物类抗病毒药福米韦生1982核苷类抗病毒药阿昔洛韦1995蛋白酶抑制剂类抗HIV药沙喹那韦1987逆转录酶抑制剂类抗HIV药齐多夫定抗病毒药生物技术类抗癌药的上市，如单抗类生物技术药最畅销的十个药物的市场份额占全球药品市场的10.1%2005年最畅销的十个品牌药物2005年，降脂药阿伐他汀依然稳居领先产品榜首，而辛伐他汀排

15、名降至第五位。抗精神分裂药利培酮进入销售额前十位。 重磅炸弹前景光明制药业与其他行业比较资料来源：美国药品研究与制造商协会2001年调查数据（PhRMA, 2001），基于PhRMA年度调查统计数据以及McGraw-Hill公司下属Standard & Poors Compustat公司的数据。17 %10.5 %8.4 %7.8 %5.3 %4.7 %3.9 %3.8 %1.2 %0.73 %3.9 %药物研发计算机软件与服务办公设备与服务远程通讯休闲 娱乐产品汽车航空与国防冶金与矿产造纸与林业产品所有行业电气与电子设备研发支出占年收入的比例研发过程风险/耗资巨大研发失败的耗费占到药物研发成

16、本的75% (8亿8千1百万美元)165371411529624670755857881400800$M累积成本(8亿8千1百万美元)失败成本(6亿5千5百万美元)19%23%4%14%11%5%10%11%3%多数损耗都出现在药物发现和临床前研究阶段时间(年)1.02.00.42.71.61.51.52.51.5Total15years基础研究生物学研究目标识别目标确认化学研究筛选优化开发临床前I期III期II期IV期工业发明每一阶段成本所占的份额上百种发明方法12种产品高风险过程周期长达1215年，费用超过8亿美元发明探索性研发概念药物1115年全面研发第1阶段第2阶段第3阶段015510

17、临床前药理学临床前的安全性筛选上百万种化合物临床药理学与安全性研发过程中损耗率高支出提高并不意味着生产出新药工业研究支出与批准的新药申请资料来源:WSJ，FDA；美国药品研究与制造商协会； Lehman Brothers Pharma Pipelines 药物评估及研究中心。New drugs approved by FDAR&D spending in billions01020304050601990199119921993199419951996199719981999200020012002美国食品及药物管理局$0$5$10$15$20$25$30$35十亿美国食品药品管理局（FDA）

18、批准的新药研发开支（以十亿为单位） 药物开发 基本药物的遴选 医院药学服务与管理 药物疗效的评价及对患者生活质量的影响 成本-指某一特定方案或药物治疗所消耗的资源 直接医疗成本药费、治疗费、注射费、X光费 直接非医疗成本管理费、护理费清洁费、房 屋维修、伙食费、水电费 恢复期家庭帮助（非护理性）、特殊 饮食、儿童看护费 间接成本病人由于接受治疗而其雇佣地位发 生变化所引起的成本变化，如工资损 失、家庭收入的损失、雇主由于雇工 不能上班而造成的损失 二.药物经济学的分析方法 间接成本 研究者（政府、医保政策的制定者） 通常不承担这些成本间接成本难以精确计算间接成本通常使直接成本沉没如果病人的工作

19、被暂时或永久性替代， 可能不会对社会造成损失结果-指某一特定方案或药物治疗所产 生的效果或结果 门诊病人 住院病人药物获得成本 药物获得成本通科医生，专科医生的咨询成本 药物给药成本（人员和设备）治疗不良反应的成本 住院成本（管理费和人员费治疗失败的成本 因不良反应增加的住院成检查成本 因治疗失败增加的住院成本家庭卫生保健成本（如护理） 检查成本物理治疗，工作疗法，恢复等成本 物理治疗，工作疗法，恢复 等成本产品特性和成本效果的关系产品特性 相关成本效果因素疗效： 有效 治疗成本 控制疾病进程 改善生命质量 无效 治疗失败的额外费用 安全性/副作用 治疗副作用的成本 和非顺应性有关的成本 对生

20、命质量有关的副作用剂量形式 注射费用（静注、肌注） 和非顺应性有关的成本（肌注 和口服）产品特性和成本效果的关系产品特性相关成本效果分析给药剂量多次剂量可增加注射和非顺应性的成本法律问题控制药品能增加处理、注射和检测的成本适应症疾病的性质决定了某发病率和死亡率，也 决定了应该采用CBA、CEA和QOLA。药物经济学评价的目的不是寻找最省钱的方案， 而是寻找资源配置最合理的方案。疗效相等或相近-降低成本 成本相等或相近-提高疗效 降低成本的同时-提高疗效 疗效大大提高-成本略有提高成本大大降低 -疗效略有降低对症药-低技术延长生命不解决病因-中技术根治疾病-高技术基本药的补充自费基本药1 .最小

21、成本分析（cost-minimization analysis CMA) 用于效果基本相同的2种治疗方案的比较，在疗效和安全性相同的情况下，成本最低的方案最为理想，以效果一致为前提，成本和结果均以货币单位表示2. 成本-效益分析（cost-benefit analysis CBA) 比较不同的治疗方法，成本和结果均用货币单位表示，具体比较时需将结果换算成货币值，成本效益=负值，成本/效益1，则成本效益，说明该方案获得了经济效益； 成本效益=0，=1，则成本=效益， 成本效益=正值，成本/效益1，则成本 效益，说明该方案未获得经济效益； 3. 成本效果分析（Cost-effectiveness

22、Analysis CEA) 用于安全性和有效性不同的治疗方案，成本用货币单位表示，效果用非货币单位表示，分析时一般计算花费每 一元钱所产生的效果或产生单位效果所花费的成本；目的是寻找成本效果最佳的治疗方案，而不是成本最小的。 4. 成本效用分析（Cost-utility Analysis CUA) 是成本效果分析的方法之一，还应考虑后遗症、病人预后的生活质量、恢复健康的程度、能否过正常的生活和工作，成本用货币单位表示，结果一般用生命质量年表示，暨每获得一个生活质量校正年所花费的成本。药物经济学研究的步骤1. 设计 * 确定目标 * 样本选择 * 对照样品选择 * 确定分析角度 * 选择可计算的

23、结果 * 确定要评估得成本2.分析 * 贴现率的换算 * 敏感性分析3.结果讨论 * 结果是否表达清楚、完整、正确 * 该结果是否在有效范围内应用？ * 结论一定要清楚，并且在研究中 有很好的证据证明你的结论 对于医院来讲，药物经济学有助于解决那些问题？医院的药品集中应包括那些药物？公费医疗制度中应报销那些药品？对于一个具体病人，那种治疗方案更合适？ （药物治疗？其他治疗？）对于一个具体病人，那种药物治疗方案更经济 合理？开发哪些药物两种临床药学服务的优劣如何比较？各种治疗方案对病人预后的影响使用药物延长每一个生命质量年的成本三.医院如何开展药物经济学分析在医院进行药物经济学研究的特点 数据来

24、源充足，易得，可真实反映临 床情况 临床迫切需要 主要从医院的角度出发研究 可为公费医疗报销制度、医疗保险的 决策、药政管理、基本药物的制定提 供真实依据医院进行药物经济学研究的主要内容 不同治疗方案的经济学评价 不同产品的经济学评价 药物与其他治疗方案的经济学评价 临床药学服务的经济学评价 如临床药师参与治疗减少的药费开支 对已有的临床资料进行回顾性经济学分析 数据库的建立与维护 开展药物经济学应注意的问题 应重视现有数据资料的分析、利用 应重视数据资料的标准化，注重数 据库的建立与利用 前瞻性研究需要临床医师的密切配 合 选题时应从疗效观察指标客观的药物 入手骨科抗感染预防用药方案的经济学

25、分析* 北京积水潭医院1997年9月10月骨科手术患者* 类伤口，术前无感染指证* 预防用抗感染药* 共计病例388例治疗方案 药品名称 生产厂家 用法 剂量范围 疗程 1 青霉素GNa 华北制药厂 I.V. 4801600万iu/d 37d 2 头孢呋辛针 苏州中化 I.V. 3.0g/d 210d 3 头孢拉定针 上海施贵宝 I.V. 4.06.0 g/d 310d 4 头孢噻肟钠针华北制药厂 I.V. 2.06.0 g/d 310d 5 头孢三嗪针 罗氏制药 I.V. 1.03.0 g/d 310d 6 氧氟沙星针 北京双鹤 I.V. 0.4g/d 216d如何做？方法学研究的效度成本计

26、算贴现敏感度分析研究设计文献评价分析角度社会、病人、医疗机构、第三方付费者，医生等避免将分析角度混淆（如：收费vs成本）改变角度会改变分析的结果和结论内部效度研究结果是否可信？精确、真实、可信由于设计产出的误差（偏倚）、测量、分析（统计和计算）以及混杂因素假设合理吗？方法是否正确，是否发现了足够的信息？外部效度研究结果的适应性研究人群的代表性结果是否可以复制？透明度稳定性与敏感度分析可理解的贴现根据收到的时间和花费的时间，金钱有不同的价值简单的例子：如果我现在有1美元，我可以投资在银行而获得利息，即个人和社会趋向于接受现在的效益而不是将来的效益时间跨度大于12个月以上就要进行贴现贴现率：英国6

27、%，加拿大和美国5%，有些国家8%对药物经济学研究或发表文献的评价为了影响你，药物公司花费数百万美元用于研究注意的要点研究设计和实施是否合理？使用的数据是否合理？假设是否和你的人群和环境相关？文献和同行评议并不能相互保证研究的效度和实用性是否容易理解？统计是否正确？计算是否正确？是否有敏感度分析/透明度？在这种环境下使用的主题和运用是否一致？所做的假设和发现是否合理？结论是否与研究结果一致？是否考虑偏倚、混杂和测量导致的可能误差药物经济学研究中的一般错误来自赞助者的偏性假设不现实/不相关角度混淆（虽然指明了）用收费代替成本，而不是实际购买成本时间框架太短，无法预测一个好的药物经济学评价方案的要

28、求假设的描述和解释清晰成本和效能定义清楚方法得当药物经济学模型设计适宜使用了贴现敏感度分析支出提高并不意味着生产出新药工业研究支出与批准的新药申请资料来源:WSJ，FDA；美国药品研究与制造商协会； Lehman Brothers Pharma Pipelines 药物评估及研究中心。New drugs approved by FDAR&D spending in billions01020304050601990199119921993199419951996199719981999200020012002美国食品及药物管理局$0$5$10$15$20$25$30$35十亿美国食品药品管理局

29、（FDA）批准的新药研发开支（以十亿为单位）医院终端用药结构72分析2007年16城市样本医院用药结构，全身抗感染药占最大份额（24%），依次为抗肿瘤和免疫抑制剂、心血管系统药、消化系统药、血液和造血系统药、神经系统药。2008年医院用药主要类别份额变化73医院用药前10位品种排序药品名称占总金额%1氯化钠1.352奥美拉唑1.333人血白蛋白1.284银杏叶制剂1.215左氧氟沙星1.166头孢呋辛1.147紫杉醇1.048舒巴坦钠/头孢哌酮钠1.039脂肪乳0.9710多西他赛0.97742007年样本医院用药前10位品种占总金额的11.48%医改方案中8500亿的投向？医保补助（城镇居民

30、和新农合等参保）约3900亿公共卫生约600亿各类医疗机构投入约4000亿8500亿75卫生部部长陈竺：一方面投入保障体系，一方面投入服务体系，“首先是基本的保障，比如基本的公共卫生服务体系和基本的医疗服务体系，基本药物制度的建设”。但保障和服务的具体比例“还在进一步研究中”。新农合和城镇医保的保障水平都会有所提升。专家分析举例手术后呕吐低风险患者昂丹司琼( Ondansetron) 的合理使用 MedIC Course in Pharmaceutical Policy AnalysisBeijing, China 22 March 2009 31 March 2009预防和治疗手术后手术后恶心、呕吐，应在诱导麻醉的同时肌注或缓