适应新医改加强医保管理

1、适应新医改，加强医院医保管理提 纲一. XX大学附属第一医院简介二. 背景：新医改+XX医保政策三. 适应改变，加强管理 医院始创于1883年，时称“XX博习医院”，卫健委首批三级甲等医院，苏南地区医疗指导中心。 2014年2008年1883年1994年 2008年以来，医院连续获得江苏省文明单位标兵、健康报医院改革创新奖、江苏省首批平安医院、全国医院文化建设先进集体等称号，多次获省厅直单位综合目标责任制考核优胜奖。一. XX大学附属第一医院简介 在XX大学医院管理研究所发布的中国最佳医院排行榜中连续四年进入前50强。 2013年、2014年中国地级城市医院竞争力100强排行榜名列第一 。 综

2、合实力2001年，陈霞在苏大附一院接受来自XX的生命20小时联合援救2007年，XX杭彬女士捐髓拯救XX花季少女完成了生命的回程2010年，附一院参与承办生命相髓相见欢活动再次轰动两岸三地！伤残之躯挺出生命的脊梁2010年月20日，八级伤残的附一院麻醉手术科护士殷雪群为XX小伙子捐献造血干细胞，荣登中国好人榜应急救援XX首位人感染H7N9禽流感患者在我院康复出院XX人感染H7N9禽流感患者中，病情最危重、救治难度最大、住院时间最长的男性患者在我院康复出院国务委员王勇在侯建全院长的陪同下查看8.2XX事故伤员救治情况中共XX市委来函感谢两个院区：十梓街院区和XX院区设37个临床科室，8个医技科室

3、临床医学教研室21个国家、省部级以上培训、示范基地10个开放床位数：十梓街院区1600张，XX院区1300张规模学科建设国家重点学科（2个）： 血液、骨科国家临床重点专科（8个）： 血液、骨科、心血管外科、呼吸内科、护理、 神经外科、药学、血栓与止血重点实验室国家卫健委重点实验室： 血栓与止血重点实验室 8月28日，XX院区正式启用 XX院区：规划用地201.9亩，规划床位3000张，门诊大厅按照日门诊量5000人次进行设计。目前，一期占地面积约100亩，核定床位1200张，实际开放床位1335张。二期规划1800张床位，建筑面积21.84万平方米，争取2015年12月桩基工程招标、开工。医保

4、办公室XX大学附属第一医院设医保办公室，成立于2003年3月。为充分发挥医保办公室在医XX点单位与XX市医保经办机构以及参保人员之间的桥梁纽带作用，2011年6月医保办升级为医院行政正科级办公室。医保办公室组织构架图 李 苏 主任李 锐 副主任金丽君杨 琪宋志英负责医保材料审核工作、对外沟通、单病种结算、日间手术工作医保数据汇总、季度/年度考核、吴江医保沟通工作医保智能审核系统、生育保险、限制性药品管理 职能工作：医保病史稽查、外伤审核、医保转院、政策咨询、医保发票解释与重新结算、省异地医保审核等，由医保办工作人员一起承担。二、背景：新医改+XX医保政策1.公立医院综合改革2.医保支付方式改变

5、3.医保智能审核监控系统1.公立医院综合改革1-1 国办发201534号关于深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知： 深化公立医院改革 健全全民医保体系 大力发展社会办医 建立供应保障机制 完善分级诊疗体系 深化基层机构改革 统筹推进配套改革1-2 XX市深化医药卫生体制改革试点工作实施方案： 公立医院改革 医疗保障制度 药品供应保障 非公医疗机构 分级诊疗制度 公共卫生服务2.医保支付方式改变2-1 国办发201538号关于城市公立医院综合改革试点的实施方案：建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。2-2 人社部发2

6、01270号关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见：用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。2-3 2012年，XX市医保结付方式由按项目付费转变为总额控制，在全国范围内相比，走在前列。 2015年是XX市区医保实行“以总额预付为主、综合式支付方式”的第四年 ，总体运行平稳，并在不断地探索支付方式的进一步改革。苏大附一院始终紧跟政策变化，及时调整管理办法。3.医保智能审核监控系统 2014年1月起XX市社保中心正式运行的医保智能审核系统。医保智能审核系统是通过统一的信息平台对医院所产生的医保票据进行逐条审核，要求医院

7、逐条反馈申诉，申诉不成功的票据费用将被拒付。 截至2015年9月，已经上线16个规则。例，限定性别项目、违反项目匹配、中药单味不支付、住院指针审核、分解住院、重复收费、药品超量等。 系统界面1（逐条反馈）系统界面2（上传附件）三. 适应改变，加强管理1.执行新医改，以医保药品管理为着力点2.紧跟总控政策，配套复合支付方式3.改变医院考核侧重点4.配合医保智能审核，积极整改1.执行新医改，以医保药品管理为着力点1-1 医保限支付范围药品管理注：对于医保基金限定支付范围的药品，只有当医嘱录入相关的疾病诊断，可以自动进入医保报销；否则只能自费使用。1-2 科室辅助性药品管理 例： 注：为了合理控制用

8、药，降低参保人员住院总费用的药占比，通过信息系统控制部分医保辅助用药。科室若需申请开通，需科主任签章，医保办开通方能使用。其中，骨科控制31种，脑外科控制47种，肿瘤科控制18种。全院共计控制188种医保药品。2.紧跟总控政策，配套复合支付方式2-1 医院的医保预算总控措施措施1：医保总量指标下达年初通过详细测算和合理分配，召开全院临床科主任会议，下达年度医保总量指标。建立每月目标考核机制，结合医保政策及医疗质量相关规定，制定了医保月指标、季考核细则，将考核结果与科室绩效挂钩，确保医保政策有效执行。科主任会议措施2： 数据分析，重点管理重点做好数据分析工作，实行年度总预算、季度预算、月度预算制

9、度，通过月通报、季考核、年结算进行全程监管，落实控费。例，月告知函如下：措施3：科室实地调研，共同商讨方法每月、每季度约谈35个重点科室，分析费用增长原因，共同协商控费政策。措施4：医保材料管理2012年，成立苏大附一院医保材料工作小组。在医院材料库的基础上，根据医疗保险“低水平、广覆盖”的政策要求，建立“医院医保医用材料库”，以中标耗材、XX医保诊疗库的耗材为医院医保材料库的基本耗材。新进入医院医保材料的目录由设备委员会讨论决定。由科室申请填写“苏大附一院医用材料医保收费申请审批表”递交医保办公室审核，再由医学工程处、设备委员会讨论决定。 措施5：单病种付费管理实施单病种付费管理，有利于我院

10、在保证医疗质量的前提下，在临床路径基础上减少不必要的重复检查，规范抗生素使用，控制辅助性药物使用，限制高值耗材使用，有效控制医疗费用的增长，最大限度地减轻患者负担。 目前我我院实行的医保单病种有：股骨颈骨折、胆囊炎胆石症、急性阑尾炎、慢性扁桃体炎、乳腺癌手术。2-2 管理成效（XX市）经过多年医保管理的持续改进，我院XX市医保指标、费用一直控制在合理范围内。 XX市区2015年上半年医保基金运行分析会公布：XX市区2015年上半年职工医疗总费用控制较好，与去年同比增长11%，增幅同比下降4.8%。2-2 管理成效（苏大附一院） 注：2015年上半年，XX医保人次有明显增长，总费用和次均费用控制在合理范围内，其中的次均药费通过有效控制还出现了负增长（-5.07%）。2015年上半年XX市区医保数据同比2-2 初见成效（苏大附一院） 注：XX市区医保的人次占全院25%以上，XX市区医保总费用占全院20%不到，医保均次费用与全院人均费用差额保持在5000元以上，并逐年有所拉大。可见，通过我院有效的医保管理，控制了XX医保费用的增长速度；但是，我们不能改变医疗费用刚性增长的大趋势。2015年上半年XX医保与全院住院病人费用比较3.改变医院考核侧重点新医改推进，收费价格调整引起费用结构变化，偏重于技术性收费，结合我院的特色，内部考核侧重点需改变。量