(修改)急诊胸痛的诊断思路分析课件

1、急诊胸痛的诊断思路急诊胸痛的诊断思路急诊常见的高危胸痛高危缺血性疼痛：急性冠脉综合征高危非缺血性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸10/2/2022急诊常见的高危胸痛高危缺血性疼痛：急性冠脉综合征10/1/10/2/20222009年北京急诊胸痛注册研究急诊患者入选病例：5666例胸痛患者站入选病例：4%10/1/20222009年北京急诊胸痛注册研究急诊患者入选10/2/2022其他其他：院外死亡、再次入院和失访等可能为漏误诊的情况10/1/2022其他其他：院外死亡、再次入院和失访等可能为10/2/2022目前我国ACS治疗存在的不足一、患者求治延迟明显二、诊断流程不规范三、治疗欠规

2、范 四、ACS患者临床预后差10/1/2022目前我国ACS治疗存在的不足一、患者求治延10/2/2022急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS: 12导联心电图，12导联无限心电传输系统；吸氧，监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联心电图（如无）；抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡是否心肺复苏生命体征稳定否是症状提示为ACS高级生命支持是否非ACS胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/min，血压110次/min，血压5min或

3、含服NTG1片无效收入院，按照UA/NSTEMI处理是 否能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-ti-needle时间30min预计D2B时间90min，建议就近选择医院 患者具有高危特征，胸痛发作3h后就诊，出血高危患者，预后转院D2B时间90min，无溶栓禁忌具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI10/1/2022呼叫EMS或EMS和急诊室首先处理如下:S10/2/2022急性非创伤性胸痛诊治规范流程第一步 评估病情和稳定生命体征。第二步 根据症状、心电图和心肌生化标 志物明确诊断ACS第三步 经上述检查，未发现明确病因， 症状怀疑为ACS，进入ACS筛查

4、流程。 10/1/2022急性非创伤性胸痛诊治规范流程第一步 10/2/2022第一步 评估病情和稳定生命征1、 如果患者存在危及生命的症状和体征包括突发晕厥和呼吸困难，血压100次/min，双肺罗音，立即建立静脉通络和吸氧等，稳定生命体征。2、10min内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系，双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音，双上肢血压是否一致、心音是否可以听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。3、了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、糖尿病和高血压史、既往药物治疗史）。4、尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动

5、图检查。5、经上述检查，明确诊断ACS的患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，分别请相应专科专家会诊，给予相应治疗。10/1/2022第一步 评估病情和稳定生命征1、 如果患10/2/2022第二步 根据症状、心电图和心肌 生化标志物明确诊断ACS10/1/202210/2/2022第三步 经上述检查，未发现明确病因，症状怀疑为ACS，进入ACS筛查流程1、对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，需重复观察6h后心电图或肌钙蛋白变化。2、如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常，提示UA/NSTEMI。请

6、按照UA/NSTEMI流程处理3、如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，危险分层可使用TIMI评分或GRACE评分。如果没有其他引起胸痛的明确病因，对这类的患者处理见流程见图四10/1/2022第三步 经上述检查，未发现明确病因，症10/2/2022 主 动 脉 夹 层（Aortic Dissection）10/1/2022 主 动 脉 夹 层10/2/2022主动脉夹层 主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。10/

7、1/2022主动脉夹层 主动脉夹层是指主动脉内血10/2/2022夹层动脉瘤分型10/1/2022夹层动脉瘤分型10/2/202210/1/202210/2/2022主动脉夹层的临床特点(症状)胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%） 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助 10/1/2022主动脉夹层的临床特点(症状)10/2/2022主动脉夹层的临床特点(体征)高血压 70%远端主动脉和36%近端主动脉 脉搏异常 50%近端主动脉和15%远端主动脉 心脏杂音 32%主动脉返流 低血压 夹层累及头臂动脉,假性低血压10/1/2022主动脉夹层的临床特

8、点(体征)高血压 7010/2/2022主动脉夹层的临床特征概括（1）男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征) 突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低（应同时记录两上肢血压）10/1/2022主动脉夹层的临床特征概括（1）男女比例2:10/2/2022主动脉夹层的临床特征概括（2）脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主动脉关闭不全（A型60%） 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%10/1/2022主动脉夹层的临床特征概括（2）脉搏消失、心10/2/2022主动脉夹层的并发症急性心肌梗死 (下壁) 神经系统 泌尿系统 消

9、化系统10/1/2022主动脉夹层的并发症急性心肌梗死 (下壁)10/2/2022主动脉夹层的实验室检查胸片 主动脉影及上纵隔增宽 经胸超声心动图 主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片 经食道超声心动图 主动脉造影 增强螺旋CT扫描 磁共振成像 金标准?10/1/2022主动脉夹层的实验室检查胸片 主动脉影及上纵10/2/202210/1/202210/2/202210/1/202210/2/2022主动脉夹层的治疗原则（1）休息制动 尽快镇痛 首选吗啡 迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定 控制血压首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次

10、/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。10/1/2022主动脉夹层的治疗原则（1）休息制动控制血压10/2/2022主动脉夹层的治疗原则（2） 一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。10/1/2022主动脉夹层的治疗原则（2） 一般而言，10/2/2022急 性 肺 栓 塞（PulmonaryEmbolism,PE）10/1/2022急 性 肺 栓 塞10/2/2022急 性 肺 栓 塞 急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或

11、外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。 10/1/2022急 性 肺 栓 塞 急性肺栓塞（Pul10/2/2022肺栓塞的栓子来源下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。10/1/2022肺栓塞的栓子来源下肢和盆腔深静脉血栓是目前10/2/2022肺栓塞引起胸痛的主要部位10/1/2022肺栓塞引起胸痛的主要部位10/2/2022急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全 室间隔左移，左心充盈减少体循环低血压或休克10/1/2022急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺动脉肺循环1

12、0/2/2022急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血症、低碳酸血症10/1/2022急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流减少，肺10/2/2022急性肺栓塞的临床表现呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽 非特异症状10/1/2022急性肺栓塞的临床表现呼吸困难 最常见的症10/2/2022急性肺栓塞的临床表现呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音10/1/2022急性肺栓塞的临床表现呼吸急促10/2/

13、2022急性肺栓塞的实验室检查动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影10/1/2022急性肺栓塞的实验室检查动脉血气分析 低氧、10/2/2022高危因素心电图、X线胸片下肢DVT检查症状、体征动脉血气分析 超声心动图D二聚体测定 诊断性结论肺灌注、通气显像500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治疗增强CT或MRI排除肺栓塞诊断性结论肺动脉造影正常10/1/2022高危因素心电图、X线胸片下肢DVT检查症状10/2/2022肺栓塞的心电图表现10/1/2022肺栓塞的

14、心电图表现10/2/2022急性肺栓塞的治疗原则呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗 溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。10/1/2022急性肺栓塞的治疗原则呼吸循环支持，纠正低氧10/2/2022急 性 心 肌 心 包 炎10/1/2022急 性 心 肌 心 包 炎10/2/2022前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI10/1/2022前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎

15、10/2/2022急性心包炎心电图表现10/1/2022急性心包炎心电图表现10/2/2022缺 血 性 胸 痛10/1/2022缺 血 性 胸 痛10/2/2022急性冠状动脉综合征冠脉狭窄斑块破裂 血栓血管痉挛白色血栓(富含血小板)（附壁）血流间断中断 UAP冠脉不全闭塞 NSTEMI红色血栓(富含纤维蛋白/红细胞)（腔内） 血流持续中断 冠脉完全闭塞STEMI猝死致死性心律失常病变急剧进展血栓性血管完全闭塞10/1/2022急性冠状动脉综合征冠脉狭窄白色血栓血流间断10/2/2022ACS 的 病 理 生 理 机 制 斑块破裂 炎症 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脉痉挛 血管内腔急

16、剧减小10/1/2022ACS 的 病 理 生 理 机 制 10/2/2022CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation10/1/2022CK- MB or TroponinTr10/2/2022急诊科对疑诊AMI患者诊断程序对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30min内开

17、始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。10/1/2022急诊科对疑诊AMI患者诊断程序对疑诊AMI10/2/2022缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图 是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法迅速评价初始18导联心电图： 在10min内完成。10/1/2022缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查10/2/2022迅速评价初始18导联心电图对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（S

18、T段下移、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。10/1/2022迅速评价初始18导联心电图对ST段抬高或新10/2/2022心电图检查结果10/1/2022心电图检查结果10/2/2022 时间就是心肌!时间就是生命10/1/2022 时间就是心肌!时间就是生命10/2/2022尽早诊断AMI的关键10/1/2022尽早诊断AMI的关键10/2/202210/1/202210/2/2022AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间 ()12 2424634612100%敏感时间48812812812峰值时间 ()48102410242410242428持续时间 ()0.5151051434243510/1/2022AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红10/2/2022不稳定心绞痛治疗原则对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为AMI。因此此类病人应卧床1-3天，24h心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立维）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCI术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但受体阻滞剂禁用。10/1/2