高血压合理用药要点讨论及处方课件

1、 高血压合理用药最新要点讨论及处方分析 高血压合理用药要点讨论及处方1 高血压合理用药最新要点讨论及处方分析 我国高血压患病率愈来愈高百分比* (%)04812162019591814106219791991200218.8% 全国患病人数已超过2.0亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%高血压合理用药要点讨论及处方2我国高血压患病率愈来愈高百分比*048121620195916.1 8%24.7 30.2 1.6亿18.8 2004年全国营养与健康综合调查（18岁）2.9 12.2 26.6 9400万11.26

2、 1991年全国抽样调查(15岁以上)控制率服药率知晓率患病人数患病率中国高血压控制率高血压合理用药要点讨论及处方36.1 24.7 30.2 1.6亿18.8 200降压本身的益处 平均降低 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 7收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg高血压合理用药要点讨论及处方4降压本身的益处 1、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量高血压合理用药要点讨论及处方51、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平高血压合亚临床

3、靶器官损害之保护 (2009,oct ESH Reappraisal)Evidence on the important prognostic role of subclinical organ damage continues to grow. In both hypertensive patients and the general population, the presence of electrocardiographic and echocardiographic LVH, a carotid plaque or thickening, an increased arterial

4、stiffness, a reduced eGFR (assessed by the MDRD formula), or microalbuminuria or proteinuria substantially increases the total cardiovascular risk, usually moving hypertensive patients into the high absolute risk range.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化， eGFR下降，微量/蛋白尿。-Journal of Hypertension 2009, 27:2

5、1212158高血压合理用药要点讨论及处方6亚临床靶器官损害之保护高血压合理用药要点讨论及处方6血压目标 所有患者 140/90 140/90DM/肾病 130/80(DM) 130/80冠心病：130/80 mm Hg (2007/2009年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下高血压合理用药要点讨论及处方7血压目标 高血压合理用药要点讨论及处方7血压目标 低限？ (ESH June, 2009 )Key among the changes will be the recommendation of a lower thresh

6、old level-around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic-below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals, representing the so-called J-curve phenomenon, Mancia said. J-Curve: A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals “J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（50%，

7、Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法 高血压合理用药要点讨论及处方112、治疗策略（中国）高血压合理用药要点讨论及处方11达标快慢： (2009, June ESH)In 2007, we took a strong stance in favor of combination treatment. This has been shown again-trials such as ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT and ONTARGET are changing t

8、he picture. We have to lower BP rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe, and more recently, studies have shown there is less discontinuation of treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy, Mancia said.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件-June 16

9、, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH)高血压合理用药要点讨论及处方12达标快慢： (2009, June ESH)高血压合理用药要3、药物治疗战略理念3-1用药模式：1）套餐模式：195060s2）席餐模式: 197080s3）自助餐模式: 19902000s 高血压合理用药要点讨论及处方133、药物治疗战略理念3-1用药模式：高血压合理用药要点讨论及3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦)钙拮抗剂： CCB(地平等)利尿剂 (噻嗪等)Beta阻滞剂： BB(洛尔等)高血

10、压合理用药要点讨论及处方143-2常用五类药物及其配方：高血压合理用药要点讨论及处方142009 ESC/ESH 专家意见利尿剂CCBARBACEI高血压合理用药要点讨论及处方152009 ESC/ESH 专家意见利尿剂CCBARBACEI3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 高血压合理用药要点讨论及处方163-3 2007ESC/ESH指南推荐联合: 高血压合理用药保护心脑肾作用突出： (2009,oct ESH)In no less th

11、an 1520% of hypertensive patients, BP control cannot be achieved by a two-drug combination.When three drugs are required, the most rational combination appears to be a blocker of the reninangiotensin system, a calcium antagonist, and a diuretic at effective doses.至少1520% 高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CC

12、B+利尿剂-Journal of Hypertension 2009, 27:21212158高血压合理用药要点讨论及处方17保护心脑肾作用突出： 高血压合理用药要点讨论及处方17合理联合用药方案： (2009,oct ESH) The combination of two antihypertensive drugs may offer advantages also for treatment initiation, particularly in patients at high cardiovascular risk in which early BP control may be d

13、esirable. Whenever possible, use of fixed dose (or single pill) combinations should be preferred, because simplification of treatment carries advantages for compliance to treatment.在高危病人，两药联合还可尽快达标应优先应用固定剂量的单片剂复方：使治疗简化、顺应性提高高血压合理用药要点讨论及处方18合理联合用药方案： 高血压合理用药要点讨论及处方184-2、2007欧洲高血压指南: 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。

14、推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。 高血压合理用药要点讨论及处方194-2、2007欧洲高血压指南: 高血压合理用药要点讨论及处ACEI/ARB类药物的绝对禁忌证 妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄高血压合理用药要点讨论及处方20ACEI/ARB类药物的绝对禁忌证 妊娠高血压合理用药要4-2、2007欧洲高血压指南: ACEI ：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和 代谢综合征等高血压合理用药要点讨论及处方

15、214-2、2007欧洲高血压指南: 高血压合理用药要点讨论及处4-2、2007欧洲高血压指南: ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征高血压合理用药要点讨论及处方224-2、2007欧洲高血压指南: 高血压合理用药要点讨论及处Beta阻滞剂： (2009, June ESH)The totality of evidence now shows different conclusions for different patient populations, he said. For example, for stroke prev

16、ention, beta blockers are inferior to calcium antagonists, but for congestive heart failure prevention, beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs, 对脑卒中预防，BB弱于CCB; 对心衰， BB强于CCB-June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH)高血压合理用药要点讨论及处方23Be

17、ta阻滞剂： (2009, June ESH)高血压合理Beta阻滞剂： (2009,oct ESH) a recent meta-analysis of 147 randomized trials (the largest meta-analysis so far available) reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke (17% reduction rather than 29%reduction with other agents), but a similar effect as ot

18、heragents on preventing coronary events and heart failure,and a higher efficacy than other drugs in patients with arecent coronary event 目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。高血压合理用药要点讨论及处方24Beta阻滞剂： (2009,oct ESH)高血压合理用RAS拮抗剂： (2009,oct ESH) ONTARGET has shown telmis

19、artan not to be statistically inferior to ramipril as far as the incidence of a composite endpoint including major cardiac outcomes are concerned. A similar incidence of strokes was also observed on both treatments. Recent meta-analyses including older and more recent trials confirm the conclusion t

20、hat ACE inhibitors and angiotensin receptor antagonists have the same preventiveeffect on myocardial infarction ONTARGET示：预防冠脉事件和预防脑卒中 方面，替米沙坦与雷米普利相同； 最近荟萃分析示：预防心梗疗效，ARB与ACEI相同。高血压合理用药要点讨论及处方25RAS拮抗剂： (2009,oct ESH)高血压合理用药个性化选药： (2009, June ESH)Classifying agents as first choice, second choice, thir

21、d choice, etc, betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice, he said, adding: It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance. All drugs have advantages and disadvantages, and we have to try to see in which condi

22、tions the advantages of a drug come out.最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；-June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH)高血压合理用药要点讨论及处方26个性化选药： (2009, June ESH)高血压合理用药老年高血压： (2009, Oct ESH)At variance from previous guidelines, evidence is now available from an outcome trial (HYV

23、ET) that antihypertensive treatment has benefits also in patients aged 80 years or more. BP-lowering drugs should thus be continued or initiated when patients turn 80, starting with monotherapy and adding a second drug if needed. The decision to treat should thus be taken on an individual basis, and

24、 patients should always be carefully monitored during and beyond the treatment titration phase80岁或以上的老年高血压降压也可获益；常常一种药开始，如需要再加另一种；小心谨慎、个性化。高血压合理用药要点讨论及处方27老年高血压： (2009, Oct ESH)高血压合理用药要糖尿病高血压： (2009, Oct ESH) In diabetes, combination treatment is commonly needed to effectively lower BP. A reninangio

25、tensin receptorblocker should always be included because of the evidence of its superior protective effect against initiation orprogression of nephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压；其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；高血压合理用药要点讨论及处方28糖尿病高血压： (2009, Oct ESH)高血压合理用药降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及

26、合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本高血压合理用药要点讨论及处方29降压作用：85-90%降压达标是关键，全面防治为根本高血压合CAD 预防: 140/90 任何有效抗高血压药物或联合CAD高危者: 130/80 ACEI 或 ARB 或CCB或噻嗪利尿剂或联合稳定性心绞痛: 130/80 -Blocker 和ACEI 或 ARBUA/NSTEMI: 130/80 -Blocker (若血动学稳定) 和 ACEI 或 ARBSTEMI: 130/80 -Blocker (若血动学稳定) 和 ACEI 或 ARBLVD: 120/

27、80 ACEI 或ARB 和 -blocker 和 醛固酮拮抗剂 和噻嗪 或 袢利尿剂 和 hydralazine /亚硝酸异山梨酯 (黑种人)指南推荐汇总: BP 目标 mm Hg :-AHA Scientific Statement 2007: Hypertension in Ischemic Heart Disease高血压合理用药要点讨论及处方30CAD 预防: 140/90 任何有效抗高血压药物或联合指处方1患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。高血压合理用药要点讨

28、论及处方31处方1高血压合理用药要点讨论及处方31处方1就诊查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。高血压合理用药要点讨论及处方32处方1高血压合理用药要点讨论及处方32处方1诊断：高血压 3级、高危高血压合理用药要点讨论及处方33处方1高血压合理用药要点讨论及处方33处方1：卡托普利（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻

29、25 mg Qd, 1周后12.5 mg Qd; 尼群地平（国产）10 mg Tid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。 高血压合理用药要点讨论及处方34处方1：高血压合理用药要点讨论及处方341周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适高血压合理用药要点讨论及处方351周时复测血压110/70 mmHg，高血压合理用药要点讨论处方1：将尼群地平改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。 高血压合理用药要点讨论及处方36处方1：高血压合理用药要点讨论及处方36处方1：待2周后尼群地平10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状

30、，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。高血压合理用药要点讨论及处方37处方1：高血压合理用药要点讨论及处方37处方1：分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80 mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可

31、翻倍。 高血压合理用药要点讨论及处方38处方1：分析：高血压合理用药要点讨论及处方38处方1：分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。 高血压合理用药要点讨论及处方39处方1：分析：高血压合理用药要点讨论及处方39处方2患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；高血压合理用药要点讨论及处方40处

32、方2高血压合理用药要点讨论及处方40处方2心脏超声示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。高血压合理用药要点讨论及处方41处方2高血压合理用药要点讨论及处方41处方2诊断：高血压 3级、极高危 高血压合理用药要点讨论及处方42处方2高血压合理用药要点讨论及处方42处方2阿司匹林100 mg 一天一次，替米沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，尼群地平片10 mg 一天两次, 高血压合理用药要点讨论及处方43处方2高血压合理用药要点讨论及处方43处方2 2周后血压平稳在130-120/80-70

33、mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。高血压合理用药要点讨论及处方44处方2 高血压合理用药要点讨论及处方44处方2分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。 高血压合理用药要点讨论及处方45处方2分析：高血压合理用药要点讨论及处方45处方2分析：（3）因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。（

34、4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。 高血压合理用药要点讨论及处方46处方2分析：高血压合理用药要点讨论及处方46处方3患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次； 高血压合理用药要点讨论及处方47处方3高血压合理用药要点讨论及处方47处方3同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。高血压合理用药要点讨论及处方48处方3高血压合理用药要点讨论及处方48处方3诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常 高血压合理用药要点讨论及处方49处方3高血压合理用药要点讨论及处方49处方3阿司匹林100 mg 一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次； 高血压合理用药要点讨论及处方50处方3高血压合理用药要点讨论及处方50处方32周后血压平稳138/80 mmHg，心