癌痛的规范化治疗指南

1、癌痛的规范化治疗“我是痛死的！” -这是一个癌症患者的临终遗言疼痛难过！阿片类药物会成瘾性？三阶梯治疗原则的新进展？癌痛如何治疗？癌痛如何评估？一、概 述癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右)与癌症治疗相关的疼痛(10左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右)一、概述一、概 述全球每天至少500万癌症患者在遭受疼痛折磨癌痛可能发生在癌症的各个阶段初诊癌症患者约有1/4出现疼痛晚期患者约3/4伴有疼痛其中1/3的患者为重度疼痛我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛200

2、0年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好一、概 述一、概 述无痛人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求无痛简单的说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠二、癌痛如何评估？合理、有效进行止痛治疗的前提相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”应遵循“常规、量化、全面、动态”评估原则常规评估原则： 将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 在患者入院后8h内完成 常规评估方法： 数字分级法 面部表情评估量表法 主诉疼痛程度分级法二、癌痛如何评估？1. 数字分级法无痛最痛0 1 2 3 4 5 6

3、7 8 9 10二、癌痛如何评估？2.面部表情评估量表法: (Wong-Baker) 脸谱评分法医护人员据患者疼痛时面部表情状态进行评估用于儿童、老年人，及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。 二、癌痛如何评估？3.主诉疼痛程度分级法(1)轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰(2)中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。(3)重度：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位二、癌痛如何评估？强阿片类药物 NSAIDs 辅助用药重度疼痛弱阿片类类药物 NSAIDs 辅助用药 中度疼痛NSAIDs 辅助用药轻度疼痛三、三阶梯镇痛方案基本原

4、则按阶梯给药口服给药按时给药个体化注意具体细节按时给药的原理过量镇痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间按阶梯给药1、根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从一阶梯开始；2、第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极

5、限，即有天花板效应，因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。3、第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止。非甾体抗炎药（ NSAIDs ）非甾体类抗炎药(NSAIDs):布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。NSAIDs特点：解热、镇痛和抗炎无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类NSAIDs不良反应与用药剂量及使用持续时间相关 消化性溃疡、消化道出血血小板功能障碍肝

6、功能损伤 肾功能损伤 如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。 弱阿片类药物可待因、双氢可待因、强痛定、曲马多等。早在1914年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议。很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片类药物只能使用很短的时间，这主要是镇痛作用不佳NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势2013年NCCN对于曲马多和可待因的态度剂量转换表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度

7、疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖甘酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。最新进展！Ripamonti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7) 2012 传统：弱阿片（如可待因/曲马多和二氢可待因）+非阿片类镇痛药物治疗中度疼痛现在：低剂量的强阿片+非阿片类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物强阿片类止痛药盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片优势：强阿片类药物无封顶

8、效应 强阿片类药物长期使用无明显器官毒性 强阿片类药物直接镇痛，副作用小 强阿片类药物可个体化用药 强阿片类药物经过广泛深入的研究 强阿片类药物剂型丰富，应用方便 奥施康定约38%的药物快速释放，快速起效约62%的药物缓慢释放，持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin技术奥施康定片22 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56即释型药物普通控释型药物奥施康定 (采用AcroContin技术)血药浓度药品常用剂量（mg）用药途径适应症主要不良反应皮质

9、醇类地塞米松16-36/d静脉脑转移、骨髓压迫、脉管阻塞性疼痛体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定2-4/d口服改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平300-600/d口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛头晕、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、骨髓移植、肝损伤、皮疹抗抑郁药阿米替林150-250/d口服增强阿片类药物，改善心情口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速多虑平150-300/d口服同上少见百忧解20-40 qd口服同上偶有纳差、不安、失眠非甾体抗炎药右美沙芬10-20 tid-qid口服止咳、神经痛，增强吗啡药效偶有头晕、头痛、困倦、纳差、便秘癌痛常用

10、辅助用药理想控制疼痛患者自觉舒适没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意没有痛的感觉真好！四、阿片类药物会成瘾吗？1.针剂血药浓度不平稳，有波峰波谷，长期使用容易成瘾，故不推荐使用2.缓释片剂血药浓度平稳，无波峰波谷，长期口服使用安全，WHO推荐口服首选，癌痛治疗金标准规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾身体依赖性（耐受性）：是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状处理：治疗原发病好转，吗啡缓释片逐渐减量至每日60mg就可停药了为正常药理学现象规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾成瘾：即心理依赖性，与身

11、体依赖性有质的不同。成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。目前尚无完全可靠的根治办法。规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾 循证医学的证据：1.19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%-Porter J, Jick H,19802.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%. -Friedman DP, 1990迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导由于个体差异，吗啡口服剂量可在 60-3000mg/d、美施康定可在103600mg/d世界上吗啡最大日用量12500mg剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标吗啡可以用到多大剂量？剂量滴定 初始剂量 缓解 无缓解 无副反应 毒副反应大 增加25-50%剂量 (反复调整) 剂量确定 减25%剂量 (反复调整) 剂量确定 剂量确定根