呼吸机相关性肺炎

1、关于呼吸机相关性肺炎 第1页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内定义HAP ：入院48小时以后发生的肺炎第2页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义第3页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：第二位的院内

2、感染 经济损失25亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病学第4页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四流行病学VAP国外我国发病率 652%4.755.8 %病死率1450 %19.451.6 %Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6第5页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物 第6页

3、，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四临床诊断临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。第7页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四 VAP的病原学诊断方法 气道污染 侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）第8页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四病原学诊断细菌培养 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CF

4、U/ml ETA: 105 CFU/ml细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准1C1B第9页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四其他诊断手段感染生物标志物PCT动态监测CPIS评分第10页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四量化评分CPIS1C参数 数值 0121体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细胞，mm3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥

5、漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 第11页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四CPIS在VAP诊治中的应用 结果CPIS组（n39)常规组（n42）P值抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药/二重感染14380.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Cri

6、t Care Med 2000, 162: 505-511第12页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四VAP的发病机制与预防措施第13页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染第14页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)预防第15页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期

7、四操作相关预防经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45)鼻肠管营养-胃残余量套囊压力20 mmH2O手卫生口腔护理第16页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四药物预防消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B第17页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四器械相关预防呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A) 密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)第18页，共30页，2022年，5月20日，4点2

8、0分，星期四集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI ）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1C第19页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四VAP的治疗一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗第20页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-ass

9、ociated pneumonia EurRespir J，2006，27：158164Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in traumapatientsJ Bmnchology，2003，10：716第21页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四VAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗ATS/IDSA. Guidelines for the mana

10、gement of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416第22页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四MDR感染的高危因素90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗第23页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因

11、素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发VAP可选药物阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南 第24页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四初始抗菌药物经验性治疗存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA 晚发VAP可选药物头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺第2

12、5页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四VAP耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别 推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/三唑巴坦 或碳青酶烯类 +氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素 环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替加环素2多粘菌素 产ESBL肺炎克雷伯菌 产ESBL大肠埃希菌1碳青酶烯类 或 替加环素2哌拉西林/三唑巴坦第26页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四 VAP的目标治疗ATS/IDSA. Guidelines for the managem

13、ent of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-41648-72小时临床改善寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶考虑停用抗生素如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性第27页，共30页，2022年，5月20日，4点20分，星期四VAP： 8天疗程是否可行？结局指标8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.70.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Ch