左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD培训课件

1、左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS） 曼月乐，Mirena功能节育系统（IUS）T型塑料支架纵臂载有19 mm、内含52 mg LNG的储库每天释放20微克左炔诺孕酮可靠避孕5年2左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS） 曼月乐Mirena only IUS in China Bahamondes L, Bahamondes MV, Monteiro I. Levonorgestrel-releasing intrau

2、terine system: uses and controversies. Expert Rev Med Devices. 2008 Jul;5(4):437-45.3左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐Mirena only IUS in China 曼月乐的作用机制及在宫腔内的剂量分布 Mansour D. Modern management of abnormal uterine bleeding: the levonorgestrel intra-uterine system. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 20

3、07 Dec;21(6):1007-21.4左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐的作用机制及在宫腔内的剂量分布 Mansour 5曼月乐治疗子宫内膜相关疾病1 2子宫内膜异位症/子宫腺肌症3子宫肌瘤4对子宫内膜的保护作用 月经过多治疗子宫内膜增生及恶变5左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD5曼月乐治疗子宫内膜相关疾病1 2子宫内膜异位症/子宫腺曼月乐治疗子宫内膜异位症6左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐治疗子宫内膜异位症6左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相子宫内膜异位症不发展成为子宫内膜异位症经血逆流种植学说7左炔

4、诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD子宫内膜异位症不发展成为子宫内膜异位症经血逆流种植学说7左炔“源头治疗”“标本兼治”AAA 发病模式血管形成(Angiogenesis)侵袭(Aggression)粘附(Attachment)经血逆流Sampson学说对内异症的最新理解在位内膜决定论8左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD“源头治疗”“标本兼治”AAA 发病模式血管形成侵袭粘附经血细胞增殖活性增强而凋亡率下降细胞粘附分子表达增强基质金属蛋白酶表达异常血管发生增强芳香化酶表达增强COX-2表达增强，前列腺素分泌增加纤溶系统活性增强癌抗原标记物分泌增加细胞因

5、子改变 抑制增生促进凋亡: Fas/FasL, Bax, Bcl-2直接或间接抑制MMPs的基因表达和蛋白分泌通过低氧诱导和凝血酶途径调节VEGF的表达诱导17HSD-2的表达抑制由细胞因子介导 的COX-2表达增强及 相应PG产物增加抑制RANTES的产生孕激素的治疗潜能在位内膜“源头”特征9左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD抑制增生促进凋亡: Fas/FasL, Bax, Bcl-2曼月乐对在位和异位内膜的作用（1）对照性研究显示，对于内异症患者的在位内膜和异位内膜，曼月乐减少内膜细胞增生, PRA和ER-的表达减少, 增加内膜细胞调亡（Fas表达增强）GnRHa也

6、可抑制在位/异位内膜的细胞增生，但对PRA、 ER-和Fas的表达没有影响Gomes MK, Rosa-e-Silva JC, Garcia SB, de Sa Rosa-e-Silva AC, Turatti A, Vieira CS, et al. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cell proliferation, Fas expression and steroid receptors in endometriosis lesions and normal endometrium. Hum

7、Reprod. 2009 Nov;24(11):2736-45.10左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐对在位和异位内膜的作用（1）对照性研究显示，对于内异症曼月乐对在位和异位内膜的作用（2）对PRA表达的影响对ER-表达的影响对细胞增生的影响对Fas表达的影响11左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐对在位和异位内膜的作用（2）对PRA表达的影响对ER-曼月乐对子宫的影响一项对照研究比较曼月乐和GnRHa对子宫大小和血供的影响（根据超声检查）二者都显著减少子宫内膜的厚度，作用程度相似GnRH组治疗前后 ：6.96 vs. 3.23mm曼月

8、乐组治疗前后：6.08 vs. 2.70mm子宫大小GnRHa显著子宫大小 （86.67 vs. 55.27ml）曼月乐对子宫大小没有影响 （75.77 vs. 75.97ml）子宫动脉搏动指数（PI）-PI越高，血供越差二者都显著增加PIGnRHa对PI的影响更大（增加值0.99 vs. 0.38，P=0.007）Manetta LA, de Paula Martins W, Rosa e Silva JC, et al. Uterine ultrasonographic changes during endometriosis treatment: a comparison between

9、 levonorgestrel-releasing intrauterine devices and a gonadotropin-releasing hormone agonist. Ultrasound Med Biol. 2008 Dec;34(12):1914-8.12左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐对子宫的影响一项对照研究比较曼月乐和GnRHa对子宫大曼月乐对内异症分期的影响2004年一项前瞻性研究显示曼月乐对rAFS分期（修订的美国生育协会标准）有改善2007年一项对照研究：18例经过腹腔镜检查确诊为内异症的患者随机接受曼月乐和GnRHa治疗6个月后

10、，再次手术探查内异症分期（美国生殖医学协会标准,ASRM）的改变曼月乐组：60%（6/10）改善GnRHa组：37.5%（3/8）改善疼痛评分、病灶大小均得到显著改善和缩小，没有组间差异 Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestr

11、el): a 3-year follow-up. Hum Reprod 2005;20(3):78993. Gomes MK, Ferriani RA, Rosa e Silva JC, Japur de Sa Rosa e Silva AC, Vieira CS, Candido dos Reis FJ. The levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometriosis staging. Fertil Steril. 2007 May;87(5):1231-4.13左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼

12、月乐对内异症分期的影响2004年一项前瞻性研究显示曼月乐对曼月乐对CA125的影响曼月乐与GnRHa降低CA125的效果类似44例患者分为两组，治疗6个月后比较CA125的变化曼月乐组：22.91 vs. 12.07 IU/mlGnRHa组：30.62 vs. 7.49 IU/ml de Sa Rosa e Silva AC, Rosa e Silva JC, Nogueira AA, Petta CA, Abrao MS, Ferriani RA. The levonorgestrel-releasing intrauterine device reduces CA-125 serum le

13、vels in patients with endometriosis. Fertil Steril. 2006 Sep;86(3):742-4.14左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐对CA125的影响曼月乐与GnRHa降低CA125的效曼月乐缓解疼痛的观察性研究（1）置入6个月后疼痛VAS评分有显著下降中重度痛经患者症状显著改善Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. Hum Reprod. 2004;19:179-184.15左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐缓解疼痛的观察性研究（1）置入6个月后疼痛V

14、AS评分有曼月乐缓解疼痛的观察性研究（2）每月疼痛时间明显减少 - 由15.06.9天减为10.78.7天 性交痛在置入6个月后有改善由20人（69%）减少为13人（45%）Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. Hum Reprod. 2004;19:179-184.16左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐缓解疼痛的观察性研究（2）每月疼痛时间明显减少 16左曼月乐治疗子宫直肠隔内异症的早期研究2001年Fedele等研究中11例中重度子宫直肠隔内异症、没有接受手术的患者应用曼月乐经过1年的随访，9例经量减少，2例闭经，慢性盆腔痛、大

15、便痛、性交痛和痛经均得到明显缓解随访中超声发现子宫直肠隔病灶没有明显减小主要的不良反应包括：头痛（4/11）、乳房胀痛（4/11）、体重增加（4/11） 、溢脂（3/11）、油性毛发（3/11）、痤疮（3/11） Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2001 Mar;75(3):48

16、5-8.17左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐治疗子宫直肠隔内异症的早期研究2001年Fedele等曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（1）入选标准及随访2006年-2009年PUMCH 19例阴道直肠隔深部浸润型内异症均得到病理活检证实均得到MRI等影像学证实直肠镜已排除直肠恶性病变无法手术或拒绝手术痛经19例(100%)，14例性交痛(74%)，17例大便痛(89%)月经规律，未行激素治疗放置曼月乐后随访3年，平均随诊月 宋楠，冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的临床观察. 现代妇产科进展. 2010;19(6):431-434.18左炔诺孕

17、酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（1）入选标准及随访2曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（2）各种疼痛的缓解术后随访6个月、1年、2年、3年各种疼痛都明显缓解 宋楠，冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的临床观察. 现代妇产科进展. 2010;19(6):431-434.19左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（2）各种疼痛的缓解术曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（3）CA125变化术后随访6个月、1年、2年、3年CA125显著下降 宋楠，冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗阴道直肠隔子宫内膜

18、异位症的临床观察. 现代妇产科进展. 2010;19(6):431-434.20左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（3）CA125变化术曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（4）病灶增大及疼痛复发4例病灶增大伴疼痛复发(21%),平均复发时间27.010.5月 1年复发率为0%2年复发率为6.7%(1/15)3年复发率23.1%（3/13）4例复发患者3例应用GnRHa后疼痛好转，随诊至今疼痛未复发1例行腹腔镜全子宫及DIE病灶切除，术后随诊至今疼痛未复发 宋楠，冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的临床观察. 现代妇产科进展.

19、2010;19(6):431-434.21左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（4）病灶增大及疼痛复曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（5）月经变化随访1年内经期延长和不规则出血是常见现象 随访1年后主要以经期缩短、闭经为常见现象随访3年3例闭经，查性激素水平正常，无绝经期症状19例患者月经均明显减少 经期延长不规则出血随访6个月21.1%10.5%随访12个月10.5% 5.3% 宋楠，冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的临床观察. 现代妇产科进展. 2010;19(6):431-434.22左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相

20、关妇科疾病中的应用RTD曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（5）月经变化随访1年曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（6）不良反应卵巢囊肿6例（31.6%）4例单纯囊肿，随访后消失或缩小1例可疑卵巢内异症囊肿，随访至今无不适1例包裹性积液，穿刺后好转体重增加4例（21.1%）平均增加3.2kg乳房胀痛3例（15.8%）头痛、腰痛、轻度下腹痛各有1例（5.3%） 宋楠，冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的临床观察. 现代妇产科进展. 2010;19(6):431-434.23左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（6）不良反应卵巢囊肿曼月乐治

21、疗阴道直肠隔DIE（7）续用率1年续用率100%，3年续用率为76.9% 4例去除曼月乐的患者1例以不规则出血取器后诊刮病理（-） 1例以经期延长取器后诊刮病理（-）1例同时合并子宫腺肌症手术治疗 1例因闭经取器，取器后2个月恢复月经 DIE手术难以切除病灶者应用曼月乐可以有效缓解疼痛但随着放置的时间延长，疼痛复发的机会增加 宋楠，冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗阴道直肠隔子宫内膜异位症的临床观察. 现代妇产科进展. 2010;19(6):431-434.24左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐治疗阴道直肠隔DIE（7）续用率1年续用率曼月乐术后缓解疼痛的RCT

22、研究（1）手术组20例手术LNG-IUS组20例LNG-LUS组术后中-重度痛经的复发率减少（P0.05萎缩28（40）46（64）0.05蜕膜样变30（43）0.05良性息肉4（5.7）14（19）0.05内膜增生（无非典型增生）4 (5.5%)0.05Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.曼月乐显著降低他莫西芬诱发的内膜息肉、内膜增生的风险（随访3年）69左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD结果LNG-IUS组对照组P诊断不清4（5.7）4（5.5曼月乐显著降低他莫西芬治疗时的内膜息肉风险（随访4.5年）结果对照组LNG-IU

23、S组基线值治疗4.5年后基线值治疗4.5年后良性息肉4（8）8（16）3 (6%)3 (6%)诊断不清（取样太少）7（13.5）9（17.3）6(12.8%)4(8.5%)萎缩40（77）39（75）30（70.2）3（6.4）轻度增殖/分泌4（7.7）4（7.7）6（12.8）0（0）内膜增生（无非典型增生）1（2）1（2）0（0）0（0）内膜炎0（0）0（0）1(2)0（0）蜕膜样变0（0）0（0）0（0）40(85.1%)F.J.E. Gardner et al. / Gynecologic Oncology 114 (2009) 45245670左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科

24、疾病中的应用RTD曼月乐显著降低他莫西芬治疗时的内膜息肉风险（随访4.5年 曼月乐保护子宫内膜的有效性目前研究均指出LNG-IUS在激素替代治疗中可抑制子宫内膜生长 各个研究由于选择标准、评估方法、个体化激素用法及剂量等不同而存在很大差异最低有效剂量问题需要进一步研究 71左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD 曼月乐保护子宫内膜的有效性目前研究均指出LNG-曼月乐的临床应用治疗子宫内膜增生及恶变72左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐的临床应用治疗子宫内膜增生及恶变72左炔诺孕酮宫内 研究现状孕激素有很好的抗子宫内膜增殖作用，理论上LNG-IU

25、S可用于子宫内膜增生及子宫内膜癌的治疗 目前没有在子宫内膜癌或子宫内膜增生治疗方面应用LNG-IUS的随机对照研究 73左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD 研究现状孕激素有很好的抗子曼月乐治疗子宫内膜增生的回顾性群组研究 对照研究，共纳入57例子宫内膜增生患者 26例置入LNG-IUS，31例口服醋酸甲羟孕酮(MPA) 治疗3个月后进行子宫内膜组织学检查VereideAB, et al. Gynecol Onco. 2005.LNG-IUSMPA有效 子宫内膜正常增生 孕激素效果的内膜 22415 2无效 持续子宫内膜增殖01474左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇

26、科疾病中的应用RTD曼月乐治疗子宫内膜增生的回顾性群组研究 对照研究，共纳曼月乐可使癌前病变的内膜发生退行性改变对有潜在癌前内膜病变的绝经期和围绝经期妇女使用LNG-IUS的研究表明：曼月乐可有效降低内膜的癌前期病变发生率！Orbo A, et al. Cancer Res. 200662%5%内膜癌前病变发生率(%)使用前使用后75左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD曼月乐可使癌前病变的内膜发生退行性改变对有潜在癌前内膜病变 LNG-IUS用于子宫内膜单纯增生 15例子宫内膜单纯增生治疗12个月后萎缩性子宫内膜14例（93）分泌期子宫内膜 1例 （7）治疗24个月后子宫内膜萎缩15例（100）Haimovich S, Checa MA, Mancebo G. Treatment of endometrial hyperplasia without atypia in periand postmenopausal women with a levonorgestrel intrauterine device menopause. 2008;15(5):1002-1004.76左炔诺孕酮宫内缓释系统在子宫内膜相关妇科疾病中的应用RTD LN