癌性疼痛课件

1、癌性疼痛Cancer Pain熊良志癌性疼痛Cancer Pain前言恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛Cancer Pain每天500万人经受癌痛的煎熬中期癌症50%伴有疼痛晚期癌症70%以上伴有疼痛癌痛的危害减轻痛苦，延长病人的生命，提高病人的生存质量 前言恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛Cancer 癌症致痛机制 癌症发展直接造成的疼痛 1癌瘤侵犯神经 2癌痛侵犯骨骼 3肿瘤侵犯血管造成梗塞4. 癌瘤本身分泌致痛物质5. 肿瘤致中空脏器或实质脏器的管道系统梗塞6肿瘤侵犯粘膜引起溃疡 癌症致痛机制 癌症发展直接造成的疼痛 肿瘤诊断或治疗相关的疼痛 1手术后疼痛(骨穿、活检、切

2、除）2放射治疗后疼痛 3化学治疗后疼痛 4. 免疫治疗肿瘤诊断或治疗相关的疼痛 与肿瘤有关的疼痛综合征 肿瘤或肿瘤治疗造成的病理生理、生化及身体结构改变引起的疼痛肌肉痉挛肌力不平衡肿瘤手术后肢体残缺 与肿瘤有关的疼痛综合征合并慢性疼痛性疾病 颈椎病 腰椎间盘突出症 类风湿关节痛 痛风等合并慢性疼痛性疾病癌痛对机体和社会的影响 对病人身心的影响 思想顾虑 ，精神萎靡，心理障碍 ，产生焦虑、恐惧、抑郁甚至产生轻生的念头 食欲不振，消化不良，营养缺乏，消瘦，机体衰竭,最后进入恶病质 癌痛对机体和社会的影响 对病人身心的影响 对家庭和社会的影响 给家庭成员造成精神、体力和经济的沉重负担 需要社会关心、

3、救助 单位或医保支出昂贵的医疗费对家庭和社会的影响 癌痛的临床表现 个体差异，与癌症的种类、发病部位、发展程度、对重要脏器的影响、全身状态、病人心理因素及经济条件有关 癌痛的临床表现 个体差异，与癌症的种类、发病部位、发展癌性骨痛 肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛 骨髓腔内压增高或骨膜受刺激临床常见的癌痛中度至重度疼痛胀痛、刺痛、撕裂痛、钝痛骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌及颈部癌 癌性骨痛 癌性盆腔痛 神经或韧带受侵犯是疼痛的原因 直肠癌妇科恶性肿瘤腹腔肿瘤 占总癌痛的14持续性中度至重度疼痛 癌性盆腔痛 癌性肝痛 疼痛原因是肝被膜牵张右

4、季肋下持续性钝痛或右上腹部突发性刺痛瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧 癌性肝痛 癌性肠痛 腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，或侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠痛常在脐周或上腹部局部肠管有绞窄或坏死时，相应部位的腹痛加剧 癌性肠痛 癌性胸痛占12多为支气管癌和乳腺癌阵发性或持续性胸痛 癌性胸痛癌性臂丛神经痛支气管癌及乳腺癌浸润臂丛而发生癌性臂丛神经痛占1.3上肢及手臂灼痛或钳夹挤压样痛，严重时有感觉和运动障碍 癌性臂丛神经痛癌性头痛原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生头痛来自颅内血管或软、硬脑膜受压或扭曲以及颅内压升高阵发性或持续性头痛，可发生颈背部疼痛 癌性头痛癌痛的临床评

5、价 疼痛的评估是进行诊断和制定有效的治疗计划的重要基础癌痛治疗前、治疗中和治疗后均应进行评估 VAS （视觉模拟评分）癌痛的临床评价 疼痛的评估是进行诊断和制定有效的治疗计划的重轻度、中度、重度疼痛记录法轻度：有疼感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰重度：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经功能紊乱或被动体位轻度、中度、重度疼痛记录法癌性疼痛的治疗 病因治疗药物治疗介入治疗理疗心理与精神的综合治疗癌性疼痛的治疗 病因治疗癌性疼痛的治疗原则 综合治疗镇痛药+其他各种治疗方法进行癌痛的综合评估和再次评估 抗癌治疗和止痛结

6、合 药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治疗相结合 减少和避免治疗引起的副作用 癌性疼痛的治疗原则 癌痛的病因治疗 1手术治疗 2放射治疗 3化学治疗4. 免疫治疗5. 激素治疗 癌痛的病因治疗 药物治疗 癌痛三阶梯治疗方案 “三阶梯”用药原则 阶梯给药口服给药按时给药用药个体化辅助用药 药物治疗 癌痛三阶梯治疗方案 WHO三阶梯止痛原则来历1980年WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案1982年意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标1986年WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原

7、则1990年我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广WHO三阶梯止痛原则来历1980年WHO召开专家委员会寻求简2000年部分国家麻醉药品消耗量(KG) 可待因 吗 啡 度冷丁 芬太尼(G)英 国 20523 1243 402 5525 瑞 士 3644 151 49 994 法 国 19786 2082 12 17548 美 国 30549 8498 6844 167980 日 本 2264 793 47 694 新加坡 2135 8 15 53 香 港 1315 18 30 68 中 国 3870 162 2361 667

8、全 球 168169 20932 13663 3063372000年部分国家麻醉药品消耗量(KG) 中国人均消耗量是 发展中国家的 1/3.5 发达国家的 1/161中国人均消耗量是 发展中国家的 1/3.5 按阶梯治疗按阶梯治疗具体方案第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因，也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药 第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药如吗啡，也可辅助第一、第二阶梯的用药 具体方案第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿非阿片类止痛药 机制是缓解周围性疼痛阿司匹

9、林：对骨转移性疼痛止痛效果好，抑制肿瘤细胞在局部产生高浓度的前列腺素 2501000mg，每46小时一次对乙酰氨基酚5001000mg，每46小时一次 副作用有恶心、呕吐、消化不良、胃粘膜损害、胃出血等 非阿片类止痛药 弱阿片类止痛药可待因：镇痛效果好 30130mg与对乙酰氨酚500mg或阿司匹林250500mg合用，每46小时一次副作用：主要为便秘，恶心、呕吐盐酸曲马多缓释片50100mg，每日两次弱阿片类止痛药强阿片类止痛药 治疗中度及剧烈癌痛的主要药物可产生身体依赖和耐药性 由小剂量开始给药强阿片类止痛药 吗啡：标准剂量为510mg，每4小时一次，最好的时间为10点，14点，18点口服

10、副作用：便秘最常见，其次为恶心、呕吐、嗜睡、瞳孔缩小、精神错乱、耐药、呼吸抑制及中枢神经系统症状(如震颤、抽搐)、皮肤瘙痒、尿潴留吗啡：标准剂量为510mg，每4小时一次，最好的时间为10吗啡控释片：控释吗啡1020mg，每12小时1次美沙酮：510mg，舌下含服，每4小时1次 吗啡控释片：控释吗啡1020mg，每12小时1次辅助药物 使用原则治疗特殊类型的疼痛改善癌症病人发生的其它症状增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用辅助药物不能常规给予，应根据病人的需要而定 辅助药物 使用原则介入治疗 在麻醉学或影像学的指导下，通过针、导管等介入器材，对疼痛的产生或传导进行干预治疗，以提高有效性、准确性和

11、安全性的微创治疗方法神经阻滞疗法、神经毁损术、射频热凝疗法、脊髓电刺激或椎管内输注阿片 介入治疗 在麻醉学或影像学的指导下，通过针、导管等介入器材，神经阻滞疗法 条件“三阶梯”止痛方案仍不能达到有效止痛需要有一定的技术水平和设备条件训练有素的医师队伍必备急救器械 神经阻滞疗法 条件适应证 吗啡用量增加到100200mgd仍难以控制疼痛者或药物治疗副作用较多者疼痛部位局限，神经阻滞能控制疼痛所涉及的解剖区域癌症引起的疼痛综合征，特别是已肯定其持续性疼痛来自交感神经者 适应证 神经阻滞的分类 诊断性神经阻滞：确定疼痛来源，是否与交感神经有关治疗性神经阻滞：控制顽固性癌痛预测性神经阻滞：预测治疗的部

12、位、效果、并发症 预防性神经阻滞：预防手术操作后的幻肢痛或灼痛 神经阻滞的分类 神经毁损术 应用化学性神经毁损药进行神经阻滞，使神经纤维脱水、变性，从而产生较为永久性阻滞 神经毁损术 应用化学性神经毁损药进行神经阻滞，使神经纤维脱水适应证晚期癌痛病人疼痛部位局限于一侧肢体的病人方法鞘内注射 硬膜外腔注射 交感神经毁损术 适应证经皮射频热凝器(radiofrequency thermocoagulation，RFTC)一根聚四氟乙烯包裹的绝缘(但针尖不绝缘)5mm或10mm长的导管电极(通常为G20号) 插入皮内射频热凝器通过5070Hz的感觉刺激和25Hz的运动刺激来保证针的确切定位经皮射频热凝器(radiofrequency thermoc经皮电刺激疗法 硬膜外穿刺置人导管电极或手术打开椎板埋入电极刺激脊髓的方法通过在疼痛区域产生感觉异常而减轻疼痛 成功率约为60 电压为020V，频率0200Hz，矩形波幅011mV 经皮电刺激疗法 硬膜外穿刺置人导管电极或手术打开椎板埋入电极主要临床适应症慢性顽固性腰腿痛，即背部手术失败综合征（FBSS）复杂性局灶性疼痛综合症（CRPS）幻肢痛/残肢痛周围缺血性疼痛慢性难治性心绞痛带状疱疹后遗神经痛（PHV） 主要临床适应症癌性疼痛课件经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, An