快速康复外科理念-课件

1、快速康复外科理念快速康复外科理念影响术后病恢复的因素 疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳固定、饥饿引流/鼻胃管、限制活动手术延迟恢复影响术后病恢复的因素 疼痛手术延迟恢复新技术的发展促进外科的革命止痛新方法减轻手术应激微创技术广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术阻断或减少应激减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复新技术的发展促进外科的革命止痛新方法阻断或减少应激减少术后并 Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H、 Management of patients in fast track surgery BMJ

2、、 2001;322(7284):473-61999年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效镇痛能加快病人恢复,并于2001年领先提出快速康复外科(fast track surgery,FTS)概念。 Fast-track快速康复外科的概念 Fast Track Surgery, FTS亦称术后促进康复(enhanced recovery after surgery, ERAS),指采纳一系列经循证医学证实有效的围手术期优化措施减少外科应激、加快术后康复。快速康复外科的概念 Fast Track SurgeFast-track surgeryFast-track

3、 rehabilitationOptimized surgeryenhanced recovery after surgery: ERASenhanced-recovery programmesmultimodal rehabilitation program中文:加速康复外科治疗快速康复外科的概念 Fast-track surgery快速康复外科的概念 快速康复外科的概念 病理生理学的核心原则目的 减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节约医疗费用减少创伤及应激快速康复外科的概念 病理生理学的核心原则目的 减少术后并麻醉微创手术操作围手术期护理快速康复外科内容麻醉微创手术操作围手术期护

4、理快速康复外科内容快速康复外科内容FTS是利用多学科技术采取多形式的干预方式。外科医生、麻醉师、护士与患者及家属的沟通合作是FTS成功的关键。快速康复外科内容FTS是利用多学科技术采取多形式的干预方式。快速康复外科内容 麻醉一二1、全身麻醉因其并发症较多将不作为首选。2、区域麻醉如外周神经置管阻滞、脊神经阻滞、硬膜外麻醉不仅麻醉满意还有利于保护肺功能减少术后肠麻痹,更有效地止痛等快速康复外科内容 联合硬膜外麻醉+术后止痛联合硬膜外麻醉+术后止痛微创手术操作1、微创技术可使炎性反应最小化(关节镜技术、微创化手术如小切口技术与规范化手术技巧等等)2、微创技术能够减少软组织损伤、缩短手术时间、减少术

5、中出血、减轻术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。快速康复外科内容微创手术操作1、微创技术可使炎性反应最小化(关节镜技术、微创 围手术期护理 围手术期护理快速康复外科的主要措施术前:风险评估术前告知器官功能调整至最佳戒烟酒不彻夜禁食,术前10h流质饮食,2 h口服葡萄糖水不肠道准备 术中:使用胸段硬膜外麻醉术中保温 控制性输液微创技术应用 术后:接着液体治疗留置硬膜外导管止痛,少用鸦片类镇痛药不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水与进食及下床活动每日制定治疗与护理计划,明确出院标准快速康复外科的主要措施术前:术后:营养不良对FTS的影响nutritional r

6、isk score (NRS)NRS =3,术后并发症明显增加,应自FTS中剔除Hbner M, et al、Dig Surg 2010营养不良对FTS的影响nutritional risk sc 手术前患者会产生焦虑与恐惧,增加手术刺激产生的应激反应与术后并发症的发生。1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。2、注意耐心倾听患者的想法与要求,进行充分的术前宣教。术前心理护理 手术前患者会产生焦虑与恐惧,增加手术刺激产生的应激反应术前“常规”术前12小时禁食禁水糖耐量受损胰岛素抵抗生理损伤与应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术过早禁食禁水加重低血糖增加术中术后补液术前“常规”术前12小

7、时禁食禁水糖耐量受损过早禁食禁水增加术新理念术前1天晚上进食清流质,术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200400ml不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应新理念术前1天晚上进食清流质,术前2小时给予口服或静注10%在胃功能正常的情况下,进固体食物6h后胃可排空,而液体2h内即可排空,术前给予碳水化合物的目的是促进病人体内胰岛素的释放,增加胰岛素的敏感性。这关于帮助病人耐受手术是特别有利的。同时,也证明进食含糖液90分钟后,胃已排空,因此,术前2小时进等渗糖液,麻醉时不增加呕吐与误吸的危险。在胃功能正常的情况下,进固体食物6h后胃可排空,而液体2h内

8、 Mechanical bowel preparation术前肠道准备已有百年的历史通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症与死亡率 Mechanical bowel preparation术术前“常规”结直肠手术前口服泻药与灌肠等机械性肠道准备提倡幸免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘机械性肠道准备病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多术前“常规”结直肠手术前口服泻药与灌肠等机械性肠道准备机械性 放置鼻胃管传统方法常规放置减轻腹胀与呕吐发热、肺炎、肺不张对减低胃肠吻合口瘘、切口裂开的发生率并无益处FTS不常规放置减少肺部感染平均进食时间

9、在于置管者不增加并发症的发生率 放置鼻胃管传统方法常规放置FTS不常规放置尿道引流放置3-4天影响病人术后的早期活动增加尿路感染的几率FTS硬膜外止痛时,一天后拔除直肠经腹前切低位前切除时,放置2天左右。传统方法尿道引流放置3-4天FTS硬膜外止痛时,一天后拔除传统方法术后恶心、呕吐的治疗应幸免使用估计引起呕吐的药物使用副反应少的药物预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等多模式预防止吐术后恶心、呕吐的治疗预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动使用硬膜外止痛幸免或减少使用阿片类药幸免过量液体输入早期恢复口服进食等早期下床活动预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动使用硬膜外止痛术后营养治疗传统方法必须等到通气后方可进食

10、,口服辅助营养常在术后4-5天进行营养不良FTS手术结束后6h少量进水术后第一天进食少量流质术后第三天完全口服,停止静脉输液少量多餐、逐渐增量不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率维护肠粘膜的功能术后营养治疗传统方法必须等到通气后方可进食,口服辅助营养常在围手术期限制液体输入 传统:手术当天输入3500-5000ml液体,随后的3-4d输入约2500ml/d液体,体重增加3-6kg。 FTS:术后3天内2000ml/d(包括术后当天) 研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量,可减少术后并发症并缩短住院时间,因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。围手术期限制液体输入 传统:手术当天输入3500

11、-5术后早期活动 传统:术后早期卧床休息FTS:强调在充分地止痛,尽量不使用引流管的前提下鼓舞术后早期下床活动。早期进行功能锻炼,制定护理计划表,确定康复治疗目标。术后早期活动 传统:术后早期卧床休息术后早期进食进水 咀嚼口香糖的“假饲”治疗,可促进肠蠕动恢复,缩短术后肠麻痹时间。 有研究表明术后早期可恢复进食进水,无需等到肠道通气后。术后早期进食进水 咀嚼口香糖的“假饲”治疗,可促进肠蠕动恢不放置不必要的引流 1、伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症与是否放置引流管无关系,且放置引流管增加了需要输血的概率。 2、术中必须认真充分止血,不常规放置引流,如此不仅可不能增加并发症的几率,而且利于患者早

12、期下地活动锻炼,加速康复过程。不放置不必要的引流 1、伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症疼痛的护理 1、护士应依照患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。 2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。 3、良好的镇痛(镇痛泵48h)能够改善患者的焦虑心情,保证患者早期活动与进食。疼痛的护理 1、护士应依照患者面部表情及语言描述评估患术前:不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h,2 h口服葡萄糖水共1500ml术中:使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温 控制性输液术后:不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动快速康复外科的主要措施术前:快速康复

13、外科的主要措施快速康复外科的一点考虑大量临床证据表明FTS确实能够减少外科应激,加速病人恢复,缩短住院时间。然而,FTS的种种优势却没有带来全球外科界的广泛认同与实践。对澳大利亚与德国的461个外科中心进行的调查显示:大部分病人术前仍常规行肠道准备(澳大利亚,91;德国,94)。对FTS的质疑也不绝于耳:缩短住院时间估计加大医护人员工作强度、导致更高的返院率,病人出院后估计会发生更严重的并发症。快速康复外科的一点考虑大量临床证据表明FTS确实能够减少外科快速康复外科的一点考虑分析FTS在全球推广缓慢的原因估计为:临床医生并未意识到或不认同FTS的循证医学证据。临床医生的个人技术或相关科室技术还未达到实施FTS的要求。部分FTS的措施尚缺乏循证医学证据支持。快速康复外科的一点考虑分析FTS在全球推广缓慢的原因估计为:快速康复外科的一点考虑FTS并非仅限于上述治疗手段。只要