糖尿病合并高血压患者首选RAS阻滞剂培训课件

1、目 录高血压合并糖尿病的流行病学与危害从中国高血压防治指南2010年修订版看RAS阻断剂的作用目 录高血压合并糖尿病的流行病学与危害中国人群高血压和糖尿病患病率呈逐渐增长趋势1. 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).2. 中国2型糖尿病防治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2008;24(2)(:S2a)1-23.高血压患病粗率(%)中国四次大规模高血压人群抽样调查结果15.17.7311.8818.80481216201958-1959年1979-1980年1991年2002年中国几次大型糖尿病流行病学调查情况2糖尿病患病率(%)0.672.282.600123

2、1980年1994年2002年中国人群高血压和糖尿病患病率呈逐渐增长趋势1. 中国高血压高血压合并糖尿病的高患病率合并糖尿病使心血管疾病危险增加2倍*1*Versus patients with hypertension but not diabetesAdapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713.全球综述：60%的糖尿病患者合并有高血压1-2中国高血压防治指南:340-55%糖尿病人合并高血压 18% 高血压病人合并糖尿病6

3、0%1. American Diabetes Association. Diabete Care 2004;27(suppl 1):S65S672. UKPDS. BMJ 1998;317:703713.3. 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).高血压合并糖尿病的高患病率合并糖尿病使心血管疾病危险增加22倍2倍4-8倍25%50%冠心病患病率可高达25%心血管疾病患病概率高达50%糖尿病使高血压人群的心血管风险增加2倍血管危害净效应是普通人群4-8倍高血压使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍高血压和糖尿病并存对心血管危害是乘积效应2倍2倍4-8倍25%50%冠心

4、病患病率可高达25%心血管疾目 录高血压合并糖尿病的流行病学与危害从中国高血压防治指南2010年修订版看RAS阻断剂的作用目 录高血压合并糖尿病的流行病学与危害19992010：中国高血压防治指南的更新历史1999年试行本2004年实用本2005年修订本2011年5月15日,中国高血压防治指南2010年修订版隆重颁布！19992010：中国高血压防治指南的更新历史1999年中国高血压指南的更新促进、规范ACEI/ARB的临床应用中国高血压防治指南ACEI/ARB的临床应用通过循证证据临床使用经验影响指南通过指南推荐规范、促进临床实践中国高血压指南的更新促进、规范ACEI/ARB的临床应用中肥胖

5、/代谢异常患者得到充分“重视”RAS阻滞剂成为此类患者的首选降压方案！中国高血压防治指南2010修订版New Point肥胖/代谢异常患者得到充分“重视”RAS阻滞剂成为此类患者超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素高血压发病的重要危险因素：高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素新指南总结的中国人群高血压流行情况超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素高关注我国的超重/肥胖问题：2002年，超重/肥胖人数达2亿6千万人马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：3

6、11-315比例%38.6%80.6%1992年2002年19922002，10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查：我国居民超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人全人群超重率全人群肥胖率关注我国的超重/肥胖问题：2002年，超重/肥胖人数达2亿我国流调显示：超重/肥胖增加高血压患病率我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍体重指数n高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重38844

7、3.72.00(1.80-2.23)肥胖69.270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011, 29:000000我国流调显示：超重/肥胖增加高血压患病率我国东北地区33个超过1/3的我国高血压患者存在超重/肥胖戚文航, 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460ASCC研究：我国高血压患者超重/肥胖患者比例超过35%BMI: 25-30 kg/m2BMI: 30 kg/m2BMI: 30kg/m2的高血压患者（坐位SBP140且180 mmHg，坐位DBP 95且115 mmHg） ，分为四个阶段，随机分配至安慰剂组(n=131

8、)和氯沙坦方案组(n=126) ，氯沙坦方案组按以下治疗方案进行试验：前4周氯沙坦50mg qd po；4-8周氯沙坦100mg qd po；8-12周氯沙坦100mg +氢氯噻嗪12.5mg qd po；12-16周氯沙坦100mg +氢氯噻嗪25mg qd po。在第4、8、12、16周末每阶段药物更替前用24小时动态血压监测衡量前一阶段血压下降均值。平均收缩压自基线的变化（mmHg）氯沙坦100mg显著降低肥胖高血压患者的收缩压OparilOparil研究：氯沙坦方案治疗第8周平均舒张压下降均值（mmHg）P=0.006氯沙坦100mg显著降低肥胖高血压患者的舒张压3. Oparil S

9、, et al., Current Medical Research and opinion. 2008;24,4: 1101-1114L100(n=119) 氯沙坦 安慰剂 平均舒张压自基线的变化（mmHg）Oparil研究：氯沙坦方案治疗第8周平均舒张压下降均值（m其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高

10、血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版新指南重视DM人群 合并糖尿病的高血压患者均被定义为 极高危人群！其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高新指南强调：代谢综合征显著增加心血管风险与非代谢综合征相比,代谢综合征患者10年心血管病危险1.86倍10年缺血性卒中危险10年出血性卒中危险2.41倍1.63

11、倍下列代谢综合征类型的心血管风险最高：腹型肥胖高血压低HDL-c者5.25倍腹型肥胖高血压低HDL-c高血糖者16.58倍新指南强调：代谢综合征显著增加心血管风险与非代谢综合征相比新指南提示：我国代谢综合征以肥胖+高血压+血脂异常/肥胖糖代谢异常高血压最为常见中国高血压指南2010年修订版肥胖+高血压+血脂异常肥胖+高血压+糖代谢异常新指南提示：我国代谢综合征以肥胖+高血压+血脂异常/肥胖合并代谢异常的高血压患者如何选择降压药物?合并DM的高血压患者合并代谢综合征的高血压患者新指南的推荐?合并代谢异常的高血压患者如何选择降压药物?合并DM的高血压高血压合并DM患者： 新指南推荐ACEI/ARB

12、是 首选和基础降压药物中国高血压防治指南2010年修订版关于高血压合并DM患者的推荐 降压目标：一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg 药物选择首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。高血压合并DM患者： 新指南推荐ACEI/ARB高血压合并糖尿病药物治疗2007 年ESH/ ESC 高血压治疗指南 ： 首选生活方式干预,起始降压治疗首选ARB或ACEI。 ARB和ACEI可降低代谢综合征患者新发糖尿病的风险。不使用受体阻滞剂或与噻嗪类利尿剂联合。

13、高血压合并糖尿病药物治疗2007 年ESH/ ESC 高血压2009 版欧洲高血压指南 ：糖尿病患者血压 140/ 90 mmHg 时即应开始降压治。ARB 类药物在肾脏保护方面具有更好的疗效,故可用于糖尿病患者。高血压合并糖尿病药物治疗2009 版欧洲高血压指南 ：高血压合并糖尿病药物治疗高血压合并糖尿病药物治疗 2009 年日本高血压诊治指南： 高血压伴糖尿病时首选ACEI、ARB ，因其对糖脂代有益并有效预防并发症；其次加用小剂量噻嗪类利和钙拮抗剂。高血压合并糖尿病药物治疗 2009 年日本高血压诊治指南 所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI 始治疗，在耐受可增大剂量。 当血

14、压高出130/80mmHg的20/10mmHg ARB或ACEI+利尿剂或CCB。美国ASH工作组建议：高血压合并糖尿病药物治疗George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI 始治疗 Less EffectiveAcceptablePreferred +利尿剂 ARB+利尿剂 +CCB ARB+CCB阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+阻滞剂ARB+阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+阻滞剂中枢降压药

15、+阻滞剂优先选择的只有两大类2010年美国高血压学会(ASH) 高血压联合治疗推荐A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250 Less EffectiveAcceptablePrefeLIFE研究糖尿病亚组：氯沙坦显著降低心血管复合终点风险LIFE研究：随访66月间出现首要事件的患者百分率（%）风险人数氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127阿替洛尔 609 588 562 552 540 527 507 4

16、86 472 434 204 99心血管死亡、卒中和心肌梗塞的主要复合终点*阿替洛尔氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66024681012ARR: 24.5%, p=0.031URR: 26.7%, p=0.017 风险降低24.5%p=0.0319. Lindholm LH et al., Lancet,2002,359:1004-1010. 出现首要事件的患者百分率（%）LIFE研究糖尿病亚组：氯沙坦显著降低心血管复合终点风险L代谢综合征患者：是新指南中ACEI/ARB的新增适用人群之一新指南中，只有ACEI/ARB的适用人群包括代谢综合征患者CCB(二氢吡

17、啶类)CCB(非二氢吡啶类)ACEIARB老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代谢综合征糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征噻嗪类利尿剂袢利尿剂醛固酮拮抗剂受体阻滞剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血肾功能不全心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭中国高血压防治指南2010年修订版：常用降压药物的适用人群代谢综合征患者：是新指南

18、中ACEI/ARB的新增适用人群之从2005年到2010年指南，ARB的适用人群扩展至8个2005年修订版2010年修订版2 型糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/ 微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI 所致咳嗽左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征从2005年到2010年指南，ARB的适用人群扩展至8个2LIFE研究糖尿病亚组：氯沙坦显著降低心肌梗塞及心源性猝死LIFE研究：随访66月间处于心肌梗塞及心源性猝死风险的患者百分率（%）心梗(致命性和非致命性) （%）心源性猝死（%）609 592 575 550 525 198586 573 566 552 53

19、3 234阿替洛尔氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 6002468风险人数氯沙坦 586 570 563 559 550 540 532 519 504 484 248 129阿替洛尔 609 593 576 567 556 544 526 504 494 456 216 107阿替洛尔氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66024681012ARR: 17.1%, p=0.373URR: 19.0%, p=0.318ARR: 51.0%, p=0.027 风险降低17.1%p=0.373 风险降低51.0%p=0.0279. Lindhol

20、m LH et al., Lancet,2002,359:1004-1010. 10. Lindholm LH et al., .Lancet 2003; 362: 61920.患者比例（%）患者比例（%）LIFE研究糖尿病亚组：氯沙坦显著降低心肌梗塞及心源性猝死LIFE研究糖尿病亚组：氯沙坦显著降低卒中及心血管死亡风险LIFE研究：随访66月间处于心血管死亡及卒中风险的患者百分率（%）心血管死亡（%）卒中(致命性和非致命性) （%）风险人数氯沙坦 586 579 573 572 566 558 552 543 533 513 265 136阿替洛尔609 604 592 582 576 56

21、6 552 537 529 495 232 113阿替洛尔氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66024681012586 570 560 554 540 530 524 519 500 477 248 131 609 590 572 561 549 537 521 515 494 456 211 101阿替洛尔氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66024681012ARR: 36.6%, p=0.028URR: 38.4%, p=0.019ARR: 21.2%, p=0.204URR: 21.8%, p=0.190 风险降低36.6%

22、p=0.028 风险降低21.2%p=0.2049. Lindholm LH et al., Lancet,2002,359:1004-1010. 患者比例（%）患者比例（%）LIFE研究糖尿病亚组：氯沙坦显著降低卒中及心血管死亡风险125/75mmHg高血压合并糖尿病患者血压控制目标糖尿病患者当血压130/80mmHg 时应注意生活方式干预，若无效提倡采用ACEI或ARB类药物干预。140/90mmHg血压130/80mmHg在老年人中的目标值24小时尿白蛋白1g鉴于ACCORD的研究结果对高血压糖尿病者还需个体化高血压合并糖尿病降压治疗达标125/75mmHg高血压合并糖尿病糖尿病患者当血

23、压13在血压处于130-139/80-89mmHg水平时，主张进行非药物干预 3.节制饮酒 2.减重 4.限制钠盐 5.优化饮食结构 6.加强体力活动 1.戒烟日常门诊应当力荐所有患者戒烟，给予合理的咨询节制饮酒每日氯化钠6g超重10%以上者至少减低体重5kg多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入如快步行走或游泳，每周5次，每次30 分钟 7.缓解心理压力克制情绪激动，保持乐观心态规范高血压合并糖尿病降压治疗 在血压处于130-139/80-89mmHg水平时，主张进行规范高血压合并糖尿病降压治疗高血压合并糖尿病患者降压治疗策略：有效降低高血压伴糖尿病患者血压高质量的降压血压达标24小时平稳降压（减少短

24、时血压波动）长期平稳降压（减少随访血压变异、改善血压昼夜节律）改善动脉功能（降低PWV）提高患者的依从性规范高血压合并糖尿病降压治疗高血压合并糖尿病患者降压治疗策略氯沙坦100mg为基础的降压治疗强效降低伴糖尿病或冠心病高血压患者的血压Bonner研究：氯沙坦100mg为基础的治疗10-14周患者血压下降均值（mmHg）P0.001SBPDBP氯沙坦100mg的使用比例为45.7%1. Bonner G, et al., Curr Med Res Opin 2009; 25(4): 981-990.一项为期10-14周的多中心、前瞻性、开放观察试验，纳入7702例合并糖尿病，冠心病，左心室肥大，心衰和外周动脉疾病的高血压患者，按临床需要接受氯沙坦100mg (n=3521)或氯沙坦100mg/HCTZ 25mg(n=4143)为基础的治疗，在10-14周对其降压疗效进行评估。平均血压自基线的变化（mmHg）氯沙坦100mg为基础的降压治疗强效降低伴糖尿病或冠心病高氯