提高的护理文书写质量品管圈培训课件

1、提高的护理文书写质量品管圈提高的护理文书写质量品管圈辅导员圈长我们的圈成员2提高的护理文书写质量品管圈圈长我们的圈成员2提高的护理文书写质量品管圈圈名及圈徽的选定3提高的护理文书写质量品管圈圈名及圈徽的选定3提高的护理文书写质量品管圈圈名意义同心圈外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。4提高的护理文书写质量品管圈圈名意义同心圈外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。4提高圈徽的意义神经元代表神经外科体现了我们以病人为中心，把患者放到我们每位医护人员的心里一双手：对病人，我们用勤劳智慧的双手尽心呵护；对同事我们伸出援助之手，团结一致，共同进步5提高的护理文书写质量品管圈圈徽的意义神经元代表神经

2、外科5提高的护理文书写质量品管圈阶段一主题选定阶段（2015.8.10-2015.8.16）6提高的护理文书写质量品管圈阶段一6提高的护理文书写质量品管圈2015年8月外二科 QCC主题选定7提高的护理文书写质量品管圈2015年8月外二科 QCC主题选定7提高的护理文书写质量2015年8月外二科 QCC主题选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高患者健康健康教育的成效25162516822提高留置针穿刺成功高住院病人手腕带佩戴高护理文书书写质量25232525981提高出院病人的健康宣教16151513596降低压疮风险发生

3、率19171315644注：以评分进行主题评论，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。8提高的护理文书写质量品管圈2015年8月外二科 QCC主题选定主题评价题目上级政策可主题选定理由对患者而言对同仁而言对医院而言正确及时的记录病情，有利于医生对患者病情的判断可迅速提高个层级护士正确书写护理文书的质量减少二甲评审的薄弱环节，还可以避免因护理文书书写不当而引发的医疗纠纷9提高的护理文书写质量品管圈主题选定理由对患者而言对同仁而言对医院而言正确及时的记录病情阶段二拟定活动计划书（2015.8.17-2015.8.30）10提高的护理文书写质量品管圈阶段

4、二10提高的护理文书写质量品管圈活动拟定计划 时间 步骤2015年 8月2015年 9月2015年10 月2015年11 月2015年 12月2016年1月2016年2 月负责人1234123周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周周周周周周周主题选定罗申申温秀平活动计划拟定罗申申温西娜把握温秀平温西娜目标拟定龚彦妮温西娜解析龚彦妮王丽霞对策拟定王丽霞王名洋 对策实施 与检讨王名洋温秀平效果确认温西娜龚彦妮标准化温秀平检讨与改进王丽霞成果发表罗申申PDCA11提高的护理文书写质量品管圈活动拟定计划 时间2015年 8月2015年 9月201阶段三现

5、状把握（2015.9.1-2015.10.18）12提高的护理文书写质量品管圈阶段三12提高的护理文书写质量品管圈书写流程图书写文书结束yesNONOyes检查改进检查13提高的护理文书写质量品管圈书写流程图书写文书结束yesNONOyes检查改进检查13提医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则总要求15分1.病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。未做到扣2分2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.1/项医嘱单20分1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.未正确签署

6、执行日期、时间、执行者扣1分/项其他1分/项2.药物试验结果标记及时、正确.3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录.体温单10分1.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确.40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一

7、次.4.体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记.5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确.7.各种特殊标记绘制正确.做不到不得分14提高的护理文书写质量品管圈医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则总要求1.病危、病重医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护理记录35分新入院入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）1分/项住

8、院期间1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.1分/ 处/项2.特殊病情变化及用药与处置有记录.3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.1分/ 处/项6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.7.出入量记录计算、记录准确（24

9、小时总结出入量，12小时小结），与体温单相关内容保持一致.做不到扣5分8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.1分/项9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.做不到扣3分出院当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导.做不到扣4分抢救记录1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.2.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟.3.抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后死亡的患

10、者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.记录不准确扣2分/项/处15提高的护理文书写质量品管圈医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则护理新入院入院时间、医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则入院评估单5分1.入院4h应完成评估.2.评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符.3.护理措施记录完整.记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分交班本5分1.各楣栏和项目填写规范，无代签名.2.交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入.记录与实际不符扣1分/项医嘱查对本5分1.班次、时间填写完

11、整、规范.2.护士长每周一参与总对.3.签名正确，清楚，无代签名.未按要求查对扣1分/项其他5分1.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”.2.住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可.3.输血配血记录单需核对、执行双签名.4.病历首页有质控护士签名1分/项16提高的护理文书写质量品管圈医院护理文书考核标准项目检查标准扣分细则入院评估单1.入院4改善前查检列表 项目检查次数健康教育不合理血压错记、漏记护理记录单记录不简洁主诉记录错误交班本项目漏填特殊体温书写

12、错误首次评估错误总 计188431112627655211273754212122合计2219131044375平均値7.336.334.333.331.331.33124.98累计百分比29%55%72%85%91%96%100%通过11月到12月期间，总共调查三次，共调查病历120份。17提高的护理文书写质量品管圈改善前查检列表 项目健康教育不合理血查检数据总汇项目累计次数累计百分比健康教育不合理2229%血压错记、漏记1955%护理记录不简洁1372%主诉记录错误1085%交班本项目漏填494%特殊体温书写错误496%首次评估错误3100%18提高的护理文书写质量品管圈查检数据总汇项目累

13、计次数累计百分比健康教育不合理2229%护理文书改善前柏拉图何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到80时，之前的项目则为改善重点。19提高的护理文书写质量品管圈护理文书改善前柏拉图何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到需改善的目标如下:1、健康教育不合理 2、血压错记、漏记 3、护理记录不简洁4、主诉记录错误20提高的护理文书写质量品管圈需改善的目标如下:1、健康教育不合理 20提高的护理阶段四目标设定（2015.10.19-2015.10.25）21提高的护理文书写质量品管圈阶段四21提高的护理文书写质量品管圈 圈能力改善值职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力

14、（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长罗申申 15 22.5专科 60 4 3272.5圈员王丽霞 15 22.5专科 60 4 3272.5温西娜 10 15专科 60 4 32 65温秀平 7 10.5本科 80 4 32 66.5龚彦妮 46本科 80 4 32 62王名洋 3 4.5专科60 4 3254.5严小平11.5专科60 43251.5平均63.522提高的护理文书写质量品管圈 圈能力改善值职务姓名工作年资学历改善能力（占30%）主题改目标设定现状值=平均次数=24.98圈能力=63.5改善重点=来自柏拉图累计百分比=85%目标值=现状值-（现状值改善

15、重点圈能力） =24.98-【24.9885%63.5%】=11.5增幅=（现状值-目标值）/现状值100% =（24.98-11.5）/24.98100% =54%23提高的护理文书写质量品管圈目标设定23提高的护理文书写质量品管圈目标设定柱状图2022/10/724提高的护理文书写质量品管圈目标设定柱状图2022/10/224提高的护理文书写质量品管阶段五原因分析（2015.10.26-2015.11.8）25提高的护理文书写质量品管圈阶段五25提高的护理文书写质量品管圈护士因素年轻护士责任心不强对病情评估不全面内容缺乏针对性书写因素直接使用模板不善于运用专业术语健康教育不合理 年轻护士专

16、科知识培训不全面护士长监管不到位护士书写 力不够错误次数未纳入绩效扣分管理因素其他原因一、健康教育不合理鱼骨图专科知识缺乏书写马虎质控护士质控次数不够人员编制不足，缺乏实施健康教育的时间26提高的护理文书写质量品管圈护士因素年轻护士责任心不强对病情评估不全面内容缺乏针对性书写健康教育不合理评价表编号原 因王丽霞温西娜温秀平龚彦妮王名洋严小平总分1专科知识缺乏555555302年轻护士培训不全面554555293对病情评估不全面545455284质控护士质控次数不够554543265内容缺乏针对性21101166年轻护士责任心不强10111157不善于运用专业术语11110158书写马虎1011

17、1159错误次数未纳入绩效扣分110011410直接使用模板101110411缺乏实施健康教育的时间110110412护士长监管不到位护士书写力不够010011327提高的护理文书写质量品管圈健康教育不合理评价表编原 因王丽霞温西娜温秀平龚彦妮王健康教育不合理（要因分析柏拉图）根据80/20原则，选定排名前4的为要因。28提高的护理文书写质量品管圈健康教育不合理（要因分析柏拉图）根据80/20原则，选定排名健康教育不合理主要原因有：1、专科知识缺乏2、对年轻护士专科知识培训不全面3、对病情评估不全面4、质控次数不够29提高的护理文书写质量品管圈健康教育不合理主要原因有：1、专科知识缺乏29提高

18、的护理文书阶段六对策拟定（2015.11.9-2015.11.22）30提高的护理文书写质量品管圈阶段六30提高的护理文书写质量品管圈对策拟定问题要 因对 策 方 案评 价提案人实 施 计 划负责人备注可行性经济性效益性得分选定健康教育不合理专科知识缺乏科室进行业务学习403030100执行罗申申2015.11.23-2016.1.3温秀平增加各个病种的健康教育模板22242066温西娜2015.11.23-2016.1.3对病情评估不全面管床护士每天进行病情询问30302080龚彦妮熟悉各个药物的副作用40302494执行温秀平质控次数不够增加质控次数424030112执行温西娜2015.1

19、1.23-2016.1.3温秀平护士长每周检查22242066温秀平温秀平年轻护士专科知识培训不全面安排新护士理论学习40302494执行严小平2015.11.23-2016.1.3温秀平科室专科病例做成教材20222264王名洋31提高的护理文书写质量品管圈对策拟定问评 价提负备可经效得选专科知识缺乏科室进行业对策拟定32提高的护理文书写质量品管圈对策拟定32提高的护理文书写质量品管圈阶段七对策实施与检讨（2015.11.23-2016.1.3）33提高的护理文书写质量品管圈阶段七33提高的护理文书写质量品管圈 对策实施一对策一对策名称科室进行业务学习主要原因专科知识缺乏改善前： 1、新护士

20、未加强指导 2、科室组织学习次数少对策内容：1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教2.每个月安排12次的全科护士业务学习3.业务学习后进行效果评价4.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：列为科室新入护士的必学课程形成规范化 对策效果确认： P D A C34提高的护理文书写质量品管圈 对策实施一对策一对策名称科室进行业务学习主要原因专科知识缺 对策实施二 对策二对策名称熟悉各个药物副作用主要原因对病情评估不全面改善前：1、新护士未加强指导 2、跟自身经验不

21、足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排高层级的或有经验的护士带教2、要求书写护理记录时到病房询问患者的情况，并结合医师病程记录3.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化 对策效果确认： P D A C35提高的护理文书写质量品管圈 对策实施二 对策二对策名称熟悉各个药物副作用主要原因对病对策实施三对策三对策名称增加质控次数主要原因质控次数不够改善前：1、每月质控一次 2、质控内容不够全面对策内容：1.每周质控一次2.加强质控检查力度

22、3检查及时发到科室微信群反馈给当事人并督促及时整改对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：1.列入每月绩效考核内容2.形成制度化 对策效果确认： P D A C36提高的护理文书写质量品管圈对策实施三对策三对策名称增加质控次数主要原因质控次数不够改善 对策实施四对策四对策名称安排新护士理论学习主要原因年轻护士专科知识培训不全面改善前：1、新护士未加强指导 2、跟自身经验不足有关对策内容：1、对于科室新入护士，安排高层级的或者经验丰富的老师进行带教2、每个月安排12次的全科护士业务学习3、业务学习后进行效果评价4、安排质控护士加强

23、检查及督促的力度，并及时给予反馈对策实施：负责人：温秀平实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：外二科医生办对策处置：1、列为科室新入护士的必学课程2、形成规范化 对策效果确认： P D A C37提高的护理文书写质量品管圈 对策实施四对策四对策名称安排新护士理论学习主要原因年轻护士提高的护理文书写质量品管圈培训课件效果确认检查次数项目总 计健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉记录错误特殊体温书写错误首次评估错误评估记录95.2错误1343120013222000105310010013合计663221121平均次数2210.670.670.330.337累计百分

24、比28.6%57.1%71.4%81%90.5%95.2%100%通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。39提高的护理文书写质量品管圈效果确认项目健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉效果确认40提高的护理文书写质量品管圈效40提高的护理文书写质量品管圈41提高的护理文书写质量品管圈41提高的护理文书写质量品管圈无形成果2022/10/7项目改善前改善后活动成长正负向总分平均分 总 分平均分品管手法2023031团队精神252.5353.51头脑风暴181.8252.50.7沟通协调191.9252.50.6活动信心151.5252.51责任荣誉181.8292.91

25、.142提高的护理文书写质量品管圈无形成果2022/10/2项目改善前改善后活动成长正负向总活动前后无形成果43提高的护理文书写质量品管圈活动前后无形成果43提高的护理文书写质量品管圈阶段九标准化（2016.1.25-2016.2.7）44提高的护理文书写质量品管圈阶段九44提高的护理文书写质量品管圈类别：流程改善 提升质量 临床路径作业名称：新进护士规范化培训标准化编号：QCC-1主办部门：外二科（一）操作流程 1、新进人员到岗 2、护理部岗前培训 3、科室理论、操作培训 4、电脑操作培训 5、白班、夜班工作培训6、考核7、新进人员上岗不合格合格45提高的护理文书写质量品管圈类别：流程改善作业名称：编号：QCC-1主办部门：外二科（阶段十检讨与改进（2016.2.8-2016.2.21）46提高的护理文书写质量品管圈阶段十46提高的护理文书写质量品管圈检讨与改进把改善过程做全盘性的反省/评价明确残留的问题或新发生的问题把今后的计划具体整理出来定期检查追踪标准化措施的遵守情况定期核查是否有维持预期的效果47提高的护理文书写质量品管圈检讨与改进把改善过程做全盘性的反省/评价47提高的护理文书写检讨与改进2022/10/7 活动项目 优点 缺点或今后努力方向 主题选定