胸痹中医内科培训课件

1、目 录1.概 述 2.病因病机 3.诊查要点 4.辨证论治 5.结 语 第一节第二节第三节1胸痹中医内科10/8/2022目 录1.概 述 2.病因病机 3.诊查要点 4.辨证论治胸痹定义部位+病机命名痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉闭阻，而表现“不通则痛”胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、胸骨后；及非典型部位 左肩、背部、上肢内侧、直至左手小指端、咽喉部、下颌、胃脘部等 膻中左胸膺2胸痹中医内科10/8/2022胸痹定义部位+病机命名 左肩、背部、上肢内侧、直胸痹定义定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅重者则有胸痛，严

2、重者心痛彻背，背痛彻心3胸痹中医内科10/8/2022胸痹定义定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症证候特征 本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等 疼痛部位以膻中或左前胸部为主，亦可见肩背、前臂、咽喉、胃脘部等 疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟本病舌象脉象表现不一而足4胸痹中医内科10/8/2022证候特征 本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳倦、气候而诱西医相关病证本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死）关系密切 其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸

3、闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，可参照本节内容辨证论治5胸痹中医内科10/8/2022西医相关病证本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心注 意实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心绞痛” 并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴 心血管AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎 呼吸肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎 食道返流性食道炎、食道痉挛 腹部疾患胃肠/胆囊炎、破裂异位 肌肉骨骼系统肋软骨炎、带状疱疹、创伤6胸痹中医内科10/8/2022注 意实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指“冠心病、心胸痹是如何形成的7胸痹中医内科10/8/2022胸痹是如何7胸痹中医内科10/3/

4、2022病因病机病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素病机有虚、实两端实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻滞心脉不通则痛虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养不荣则痛8胸痹中医内科10/8/2022病因病机病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体病因病机1、寒邪内侵素体阳虚暴寒折阳寒凝气滞寒主收引凝滞气血血行瘀滞胸阳痹阻胸痹 本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发 9胸痹中医内科10/8/2022病因病机1、寒邪内侵素体阳虚寒凝气滞寒主收引血行瘀滞胸阳痹阻病因病机2、饮食失调肥甘厚味过嗜烟酒伤脾生痰上犯心胸阻遏胸阳心脉闭阻胸痹久则痰瘀

5、互阻湿热内蕴 化生痰火 常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发10胸痹中医内科10/8/2022病因病机2、饮食失调肥甘厚味伤脾生痰上犯心胸阻遏胸阳胸痹久则病因病机3、情志失调忧思伤脾脾失健运痰浊内生痹阻胸阳心脉闭阻不通则痛胸痹郁怒伤肝肝郁气滞化火灼津气滞痰阻 气滞血瘀痰瘀交阻因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因气血亏虚阴津耗伤11胸痹中医内科10/8/2022病因病机3、情志失调忧思伤脾脾失健运痹阻胸阳心脉闭阻胸痹郁怒病因病机4、劳倦内伤劳倦久病脾胃虚弱运化失职气血亏虚胸痹心脉失养积劳伤阳心肾阳虚鼓动无力阳虚寒侵 血脉不畅体力劳动、运动、脑力劳动均可诱

6、发12胸痹中医内科10/8/2022病因病机4、劳倦内伤劳倦久病脾胃虚弱运化失职气血亏虚胸痹心脉病因病机5、年迈体虚年老肾气自半精血渐衰肾阳虚衰肾阴亏虚心阴不足心肾阳虚因虚致实不能鼓动五脏之阳心气阳虚脉失温运痹阻不畅阴寒痰饮乘于阳位阻滞心脉不能鼓动五脏之阴水不涵木心肝火旺心阴耗伤脉失濡养心火炽盛下灼肾水耗伤肾阴诸虚致实寒凝气滞血瘀痰浊胸阳失运、心脉阻滞胸痹13胸痹中医内科10/8/2022病因病机5、年迈体虚年老肾阳虚衰肾阴亏虚心阴不足心肾阳虚因虚病因病机寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚病 因心，肝脾肾相关 虚实两端，常相兼为病 病 位病 性寒凝、气滞、血瘀、痰浊痹阻胸阳，阻滞

7、心脉气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）心脉失养病 邪14胸痹中医内科10/8/2022病因病机寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚病 病因病机 不通则痛-实，不荣则痛-虚；病机转化病 机发展趋势：由标及本，由轻转剧转归预后发病缓急：有缓作与急发之分预后：治疗及时得当病情缓解； 反复发作病情较为顽固； 失治或失于调理真心痛/心悸/心衰/脱证15胸痹中医内科10/8/2022病因病机 不通则痛-实，不荣则痛-虚；病机转化病 机发展趋诊断依据如何诊断胸痹16胸痹中医内科10/8/2022诊断依据如何诊断16胸痹中医内科10/3/2022诊断依据主症次症易发人群诱因诊断17胸痹中医内科10/

8、8/2022诊断依据主症诊断17胸痹中医内科10/3/2022诊断依据胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式实际临床及“国标、行标”中“胸痹”： 特指“冠心病、心绞痛”18胸痹中医内科10/8/2022诊断依据胸痹疼痛五要素：疼痛部位实际临床及“国标、行标”中“膻中或心前区左肩、背、上肢颈、咽、下颌上腹胃脘疼痛部位诊断依据 五要素部位19胸痹中医内科10/8/2022膻中或心前区疼痛部位诊断依据 五要素部位19胸痹中医内科诊断依据 五要素性质压榨样-憋闷、压迫、紧缩感濒死感、窒息感仅有胸闷不适或仅乏力不适烧灼感少有尖锐疼疼痛性质20胸痹中医内科10/8/2022诊

9、断依据 五要素性质压榨样-憋闷、压迫、紧缩感疼痛性质2诊断依据 五要素持续时间通常为数分钟很少超过30分钟可一日数次或数日一次若大于30分钟通常考虑其他疾病疼痛持续时间21胸痹中医内科10/8/2022诊断依据 五要素持续时间通常为数分钟疼痛持续时间21胸痹体力劳动时情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等寒冷饱餐吸烟疼痛诱因诊断依据 五要素诱因22胸痹中医内科10/8/2022体力劳动时疼痛诱因诊断依据 五要素诱因22胸痹中医内科1停止活动休息药物去除诱因缓解方式诊断依据 五要素缓解方式次症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧 多见于中年以上发病23胸痹中医内科10/8/2022停止活动缓解方式

10、诊断依据 五要素缓解方式次症：常伴有心悸鉴别诊断 - 与悬饮 分 类胸 痹悬 饮疼痛部位膻中或左前胸处胸胁处疼痛性质多为闷痛胀痛、刺痛多见疼痛持续时间短长疼痛加重因素劳累、饱餐、受寒、情志过激咳唾、转侧、深呼吸时痛处局部变化无可见胸廓饱满伴发症心悸、气短、喘息等咳嗽、咯痰等主要病机心脉痹阻饮停胸胁24胸痹中医内科10/8/2022鉴别诊断 - 与悬饮 分 类胸 痹悬 饮疼痛部位膻中真心痛： 为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候鉴别诊断 - 与真心痛 25胸痹中医内科10/8/2022真心痛：鉴别诊断 - 与真心痛 25胸痹

11、中医内科10/3/辨证论治1.辨证要点-掌握 2.治疗原则-熟悉 3.证治分类-掌握 26胸痹中医内科10/8/2022辨证论治1.辨证要点-掌握 26胸痹中医内科10/3/辨证要点1、辨标本虚实2、辨病情轻重，心痛重证当辨顺逆、防厥脱27胸痹中医内科10/8/2022辨证要点1、辨标本虚实27胸痹中医内科10/3/2022辨证要点 辨标本虚实 虚分气血阴阳缓解期虚证突出本虚标实虚实夹杂实辨气滞/血瘀/ 寒凝/痰浊急性期实证为主28胸痹中医内科10/8/2022辨证要点 辨标本虚实 虚分气血阴阳本虚标实实辨气滞/血瘀辨证要点心气虚心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕

12、，脉沉细或结代缓解期：辨本虚或本虚标实心阳虚绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数29胸痹中医内科10/8/2022辨证要点心气虚心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏辨证要点气滞憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦发作期：辨标实 血瘀刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩寒凝胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细痰浊胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细30胸痹中医内科10/8/2022辨证要点气滞憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄辨证要点闷痛闷重痛

13、轻，善太息，与情绪有关，多属气滞 胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊刺痛固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀 血瘀证为最常见证型，多兼夹他证灼痛多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火绞痛遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒； 阳虚暴脱危重隐痛多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚； 畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚； 隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚辨疼痛性质31胸痹中医内科10/8/2022辨证要点闷痛闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞辨疼痛辨证要点疼痛持续时间短暂：多轻辨病情轻重持续时间长，反复发作者：多重疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症服药后难以缓解者：常为危候一般而言

14、：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比；但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者，病情较重32胸痹中医内科10/8/2022辨证要点疼痛持续时间短暂：多轻辨病情轻重持续时间长，反复发作治疗原则发作期：祛邪治标缓解期：扶正治本 先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾 祛邪治标： 气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳 血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰扶正治本： 气虚，补气 血虚，养血 阴虚，滋阴 阳虚，温阳33胸痹中医内科10/8/2022治疗原则发作期：祛邪治标祛邪治标：扶正治本：33胸痹中医内科证治分类心血瘀阻证 气滞心胸证痰浊闭阻证 寒凝心脉证气阴两虚证 心肾阴虚证心肾阳虚证 3

15、4胸痹中医内科10/8/2022证治分类心血瘀阻证 气滞心胸证34胸痹中医内科10/3/20证治分类辨证依据主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩1.心血瘀阻证治法：活血化瘀，通脉止痛35胸痹中医内科10/8/2022证治分类辨证依据1.心血瘀阻证治法：活血化瘀，通脉止痛35胸证治分类方药：血府逐瘀汤加减常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝，调畅气机，行气活血；当归、生地，补养阴血；降香、郁金，理气止痛1.心血瘀阻证36胸痹中医内科10

16、/8/2022证治分类方药：血府逐瘀汤加减1.心血瘀阻证36胸痹中医内科1证治分类1.心血瘀阻证用药加减：瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、郁金、降香、丹参，加强活血理气之功血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品；或人参、附子等益气温阳之品37胸痹中医内科10/8/2022证治分类1.心血瘀阻证用药加减：37胸痹中医内科10/3/2证治分类1.心血瘀阻证变证：若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；若

17、卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品38胸痹中医内科10/8/2022证治分类1.心血瘀阻证变证：38胸痹中医内科10/3/202证治分类辨证依据主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重兼症：或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒舌脉：苔薄或薄腻，脉弦细临床特征：痛、闷、胀、走2.气滞心胸证治法：疏肝理气，活血通络39胸痹中医内科10/8/2022证治分类辨证依据2.气滞心胸证治法：疏肝理气，活血通络39胸证治分类方药：柴胡疏肝散加减常用药：柴胡、枳壳，疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川芎、赤芍，活血通脉；2.气滞心胸证40胸痹中医内科1

18、0/8/2022证治分类方药：柴胡疏肝散加减2.气滞心胸证40胸痹中医内科1证治分类变证：胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热便秘严重者，加当归芦荟丸以泄郁火2.气滞心胸证41胸痹中医内科10/8/2022证治分类变证：2.气滞心胸证41胸痹中医内科10/3/202证治分类辨证依据主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重兼症：痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑3.痰浊闭阻证治法：通阳泄浊，豁痰宣痹42胸痹

19、中医内科10/8/2022证治分类辨证依据3.痰浊闭阻证治法：通阳泄浊，豁痰宣痹42胸证治分类方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减常用药：瓜蒌、薤白，化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹，清化痰热；人参、茯苓、甘草，健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸3.痰浊闭阻证43胸痹中医内科10/8/2022证治分类方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减3.痰浊闭阻证43胸证治分类用药加减：痰热兼有郁火，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结大便干结，加桃仁、大黄3.痰浊闭阻证44胸痹中医内科10/8/2022证治分类用药加减：3.痰浊闭阻证44胸痹中医内科10/3/2证治分类变证：痰浊郁而化热，用

20、黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血痰浊与瘀血往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重3.痰浊闭阻证45胸痹中医内科10/8/2022证治分类变证：3.痰浊闭阻证45胸痹中医内科10/3/202证治分类辨证依据主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重兼症：喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白舌脉：苔薄白，脉沉紧或沉细4.寒凝心脉证治法：辛温散寒，宣通心阳46胸痹中医内科10/8/2022证治分类辨证依据4.寒凝心脉证治法：辛温散寒，宣通心阳46胸证治分类方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减常用药：

21、桂枝、细辛，温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛；当归、芍药、甘草，养血活血；枳实、厚朴，理气通脉；大枣，养脾和营4.寒凝心脉证47胸痹中医内科10/8/2022证治分类方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减4.寒凝心脉证4证治分类变证：阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍4.寒凝心脉证48胸痹中医内科10/8/2022证治分类变证：4.寒凝心脉证48胸痹中医内科10/3/202证治分类辨证依据主症：

22、心胸隐痛，时作时休兼症：心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色 白，易汗出舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代5.气阴两虚证治法：益气养阴，活血通脉49胸痹中医内科10/8/2022证治分类辨证依据5.气阴两虚证治法：益气养阴，活血通脉49胸证治分类方药：生脉散合人参养荣汤加减常用药：人参、黄芪、炙甘草，大补元气，通经利脉；肉桂，温通心阳；麦冬、玉竹，滋养心阴；五味子，收敛心气；丹参、当归，养血活血5.气阴两虚证50胸痹中医内科10/8/2022证治分类方药：生脉散合人参养荣汤加减5.气阴两虚证50胸痹中证治分类用药加减：兼气滞血瘀，加川芎、郁金，以行气活血兼痰浊，

23、可合用茯苓、白术、豆蔻仁，以健脾化痰兼纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲，健脾和胃，柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心安神5.气阴两虚证51胸痹中医内科10/8/2022证治分类用药加减：5.气阴两虚证51胸痹中医内科10/3/2证治分类变证：阴虚火旺见虚热象者，加用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神，清热除烦，或用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）以清热养血安神5.气阴两虚证52胸痹中医内科10/8/2022证治分类变证：5.气阴两虚证52胸痹中医内科10/3/202证治分类辨证依据主症：心痛憋闷，心悸盗汗兼症：虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代6.心肾阴虚证治法：滋阴清火，养心和络53胸痹中医内科10/8/2022证治分类辨证依据6.心肾阴虚证治法：滋阴清火，养心和络53胸证治分类方药：天王补心丹合炙甘草汤加减常用药：生地、玄参、天冬、麦冬，滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓，益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志，交通心肾，养心安神；丹参、当归身、芍药、阿胶，滋养心血而通心脉6.心肾阴虚证54胸痹中医内科10/8/2022证治分类方药：天王补心丹合炙甘草汤加减6.心肾阴虚证54胸痹证治分类变证：