DPB弥漫性泛细支气管炎课件

1、弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis, DPB）是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病 （1）病变弥漫性地分布于两肺、并累及细支气管及呼吸性细支气管壁的全层，故称之为弥漫性泛细支气管炎 （2） 受累部位细支气管和呼吸性细支气管，以后者为主 病因不清突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促严重者可导致呼吸功能障碍早期诊断并用红霉素治疗预后好DPB 的 流 行 病 学 全球发病情况： 目前尚无统计资料除日本外，韩国报道次之 另外台湾、中国大陆、新加坡、马来西亚均有报道 美国、英国、法国、意大利等欧美国家也有报道，但一半以上是亚裔移民

2、目前认为DPB是主要发生在东亚人种的疾病 日本发病情况：1980年-1982年和1988年2次全国性DPB调查结论： （1）本病遍及日本各地，无地区分布差异 （2）患病性别：男女之比为1.4：1，男性稍高 （3）发病年龄从10-80岁各年龄组均有分布，以40-50岁为发病高峰 ( 4 ) 推算患病率为11.1/10万 （5）发病与吸入刺激性气体及吸烟无密切关系 （6）84.8%患者合并慢性副鼻窦炎或有既往史, 20.0%患者有慢性副 鼻窦炎家族史 （7）发病的最初诊断常为其他呼吸道疾病,如慢性支气管炎、支气管 扩张、支气管哮喘、肺气肿等占90%，而诊断为DPB的仅占10.0%国内目前尚无流行病

3、学调查资料168例分析结果: 男性发病多于女性(101 / 67 , 1.5 : 1 ) 2发病年龄：7-82yr.平均 45.36 起病年龄 35yr : 38% 均为汉族90%以上有副鼻窦炎与吸烟无关家族遗传倾向1.8%(3/168)冷凝集试验阳性率44.9% ( 66 / 147 )HLA-B54 阳性率：41.7% ( 15 /36 ) 下呼吸道感染菌：以绿脓杆菌占多数（45.9% ，56 / 122 ）；少数为肺炎克雷白杆菌（6.6% ， 8 / 122 ）和流感嗜血杆菌（3.3% ，4 / 122 ）肺功能改变：绝大多数为中度阻塞性通气障碍, 弥散功能绝大多数正常, 极个别降低初诊

4、误诊率约76.4% 最常误诊的病种：支气管扩张肺结核肺癌结节病大环内酯类抗生素治疗绝大部分预后好中国大陆DPB患者的临床，影像和病理学特征与日本病例相似 病因：至今不清 相关因素 DPB同时患有慢性鼻窦炎者占80%以上 DPB呈慢性气道炎症改变 冷凝集试验多阳性及红霉素疗效好，推测与肺炎支原体感染有关1 感染：2 与遗传有关 本病有家族发病倾向日本人 HLA-B54（人类白细胞抗原BW54）多阳性（63.2%）韩国人HLA-B55-Cwl-A11 和B62-A11阳性率高, 提示HLA-A11 与疾病有高度相关性 DPB 疾病易感基因位于第6号染色体的HLA-B54和HLA-A11之间冷凝集效

5、价的升高也被认为与免疫异常有关强酸烟雾、氯气、溶媒性气体、化学药品和各种粉尘等易致本病 3 刺激性有害气体吸入与大气污染：临床表现和有关辅助检查辅 助 检 查痰菌检查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌为常见血清冷凝集试验(CHA) 效价往往增高其他实验室检查主要提示慢性非特异性炎症肺功能及动脉血气检查：肺功能显示明显的气流受限 FEV1/FVC% 往往降低（ 70%） 肺活量降低（ 150%预计值） 低氧血症( PaO2 80mmHg)影像学检查： 1、胸部X 线： 两肺弥漫性分布的颗粒样小结节状阴影，下肺明显 有过度充气 后期出现卷发影和轨道征等支气管扩张表现 2、胸部HRCT：

6、 两肺弥漫分布的小叶中心性颗粒样结节 严重时可出现两下肺为主的囊状支气管扩张 对诊断非常有帮助 3、副鼻窦CT：显示副鼻窦积液、粘膜增厚、窦腔缩小或闭合等胸部CT筛窦炎上颌窦炎诊断方法详实的病史全面的体检相关的辅助检查排除其他疾病诊断标准 临床诊断标准（日本厚生省1998年第二次修订的临床诊断标准） 必须项目 1 持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难 2 合并有慢性副鼻窦炎或有既往史 3 胸部X线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT 见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影参考项目 1 胸部听诊断续性湿罗音 2 FEV1/FVC% 70% 以及低氧血症（PaO2 80mmHg） 3 血清冷

7、凝集试验(CHA)效价增高（1：64以上）确诊：必须项目1，2，3，加上参考项目中的2项以上一般诊断：必须项目1，2，3可疑诊断：必须项目1，2病理诊断大体标本: 肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节, 触之有细沙样, 颗粒样不平感切面可见广泛细支气管为中心的结节,有时可见支气管扩张显微镜下组织病理学特点: 主要特点: 细支气管和呼吸性细支气管全壁炎 而其他肺组织区域可以完全正常 1 管壁增厚, 淋巴细胞, 浆细胞和组织细胞浸润 2 细支气管管腔狭窄、阻塞 3 肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变从临床特征上包括病史, 临床表现,肺功能改变等方面容易混淆的疾病 慢性支气管炎，肺气肿 DPB吸烟史 +

8、-副鼻窦炎 ？ +X胸片两下肺为主的肺纹理粗乱 两肺弥漫分布的小结节影HRCT 两下叶为主的肺纹理粗乱 两肺均匀分布的小叶中心 大量低密度含气囊泡或肺大泡 性结节冷凝集试验 +/- 大多阳性HRCT表现的异同COPD DPB HRCT的异同 支扩 DPBX线及CT表现上需要鉴别的疾病慢支, 肺气肿支气管扩张间质性肺疾病：UIP、BOOP、ACIF（airway centered interstitial fibrosis） 粟粒型肺结核结节病肺淋巴管癌病肺泡细胞癌尘肺肺泡微石症UIP粟粒型肺结核COPACIFACIF新近发现了两种DPLD的新成员，即气道中心性肺间质纤维化（airwaycent

9、ered interstitial fibrosis，ACIF） 和急性纤维蛋白机化性肺炎(acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP)。ACIF的共同特点为: 以慢性咳嗽和缓慢进展的呼吸困难为主要临床表现, 肺功能呈限制性通气功能障碍, 支气管肺泡灌洗液多有淋巴细胞增加, 影像学表现为弥漫性网状结节影，伴气道壁增厚以及周围纤维化,病理表现为以细支气管为中心的间质纤维化；疗效和预后差，治疗以皮质激素为主，加用支气管扩张剂，但效果不佳。大约33%的患者在随访35 年内死亡1,5。结节病肺泡细胞癌肺淋巴管癌病 肺转移癌(肺淋巴管癌病)肺泡微石症尘肺病

10、理改变主要为沿细支气管分布的炎性病变：1、DPB：定位于细支气管和呼吸性细支气管特点为细支气管全壁炎 突出的变化为管壁肥厚明显其余部位肺组织结构正常（HRCT上两肺分布均匀）2、RBILD：呼吸性细支气管炎症及周围肺泡内大量巨噬细胞聚集（HRCT上病变以肺门分布为主）3、外源性过敏性肺泡炎（EAA）：小气道壁及其周围肺组织炎症，较多的淋巴细胞浸润（HRCT上以中上肺野分布为主，有时有过敏史）4、COP：特点沿着小气道分布，小气道和肺泡腔内大量肉芽组织填充5、气道中心性肺间质纤维化（airway centered interstitial fibrosis, ACIF）：以呼吸性细支气管为中心的

11、间质性肺纤维化诊断难度：不大影像学改变: 最具特征性。多数病例X线可见两肺弥漫性分布的小结节影, 高分辨CT示结节为小叶中心型（往往是提醒DPB诊断的主要线索来源）病理变化特点 ：细支气管全壁炎 参考鼻窦炎病史 确立诊断除外其他易混淆的疾病其他参考指征可提高诊断的正确性： DLCO正常 血清冷凝集效价升高 协助诊断 HLA- BW54阳性大环内酯类抗生素治疗有效 小叶中心性弥漫性结节对临床诊断最有帮助以大环内酯类抗生素为主的综合治疗大环内酯类抗生素治疗皮质激素及非甾体类药物的抗炎治疗其他抗感染药物氧疗对症、支持疗法主要治疗措施一、大环内酯类抗生素治疗：以红霉素为例：原则：小剂量（200-600

12、mg/d）、长期用药（至少6个月） 用法: 0.2-0.6g/d, 可分2-3次用, 至少用6月以上； 病情发展的病例可持续用药2年以上；最长有人用至3年以上；平均用药20个月优点：疗效确切，发生菌群交替少缺点：胃肠道副作用治疗机制：不甚明了（1）与其抗炎作用有关和潜在的免疫调节作用有关，与抗感染作用不大相关 证据： 在细菌并未清除的情况下，DPB症状改善 红霉素在痰液和血清中的浓度远远低于主要致病菌的MIC 但这种药物浓度可以抑制铜绿假单胞菌的生物被膜的形成 红霉素的治疗作用主要来自于其抗炎作用: 一方面提高宿主的防御机制: 1）阻断气道上皮的氯离子通道，减少水和粘液分泌，减少DPB患者的痰

13、量 2）抑制中性粒细胞在炎症部位的聚集和活性：抑制气道上皮细胞分泌IL-8，IL-6和巨噬细胞集落刺激因子，抑制核因子B和活性蛋白1的分泌，抑制中性粒细胞释放LT-B4 、过氧化物和弹性硬蛋白酶 3）抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化,促进单核-巨噬细胞系统的 增殖和分化等,抑制下呼吸道内的过度炎症 另一方面抑制细菌的活性和毒力 DPB早期多合并流感嗜血杆菌感染, 晚期为绿脓杆菌感染1）红霉素抑制绿脓杆菌血凝素和生物被膜的产生2）减少细菌毒性代谢产物(弹性硬蛋白酶和蛋白酶) 的产生3）抑制菌毛的形成二、皮质激素及非甾体类药物的抗炎治疗皮质激素：疗效不肯定，但应用普遍 主要机理在于抗炎 用法：强的松

14、 1-2mg/kg/d，待症状缓解后，渐渐减量 疗程：短于大环内酯类药物非甾体类药物： 可改变气道上皮离子和水的转运，减少黏液分泌 但尚无临床对照研究证实其疗效 三、其他抗感染药物： 包括对绿脓杆菌和肺炎克雷白杆菌敏感的抗生素，如哌拉西林、环丙沙星、氨基糖苷类抗生素、头孢他定等三代头孢菌素类和碳氢酶烯类等四、氧疗、机械通气等五、对症、支持疗法： 祛痰剂 扩张支气管药物 副鼻窦炎的治疗 免疫增强剂等 日本资料1970-1979：红霉素应用前 ： 5年生存率仅为57.6%58.6%63%；出现绿脓杆菌感染后仅为8%；1980-1984年：用氟喹诺酮类抗生素治疗PA感染， 5年生存率为72% 10年

15、生存率：非PA感染者为73%； PA感染后为12%19851990年：应用红霉素后，5年生存率达到91%93.4%97.4% 死亡率从10%下降到2%左右。 预后改善十分明显 早期诊断，早期治疗，DPB是可以治愈的预 后Arata Azuma and Shoji Kudoh. DPB in East Asia, Respirology,2006;11:249-261治疗方面形成了一套完整的综合治疗方案治疗成功率达100%年生存率96.1DPB综合治疗方案 包括五方面：一、大环类酯类抗生素：以阿奇霉素为主起初剂量0.5g/d, 静脉给药，715天 临床表现及影像学变化明显好转后改为0.5g/d,

16、 口服 每周连服3日长期维持至少6个月 定期随访直至病灶完全吸收二、皮质激素：与大环内酯类抗生素同时使用通常予以甲基强的松龙1-2mg/kg/d，静脉用药715天 临床表现及影像学变化明显好转后改为强的松口服，0.5 mg/kg/d 逐渐减量总疗程至少6个月主要益处： 利用其抗炎作用，短期内（1-3天内）改善症状和影像学病变 三、其他抗生素： 1、主要针对铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌等细菌感染的抗生素 2、包括：哌拉西林，氨基糖苷类抗生素，氟喹诺酮类(环丙沙星），三代头孢菌素类以及碳氢酶烯类抗生素等 益处： 明显增加了疗效 四、氧疗： 有低氧血症病例予以鼻导管吸氧，必要时进行机械通气辅助治疗 益处：改善缺氧，保持重要脏器的功能五、对症、支持疗法等 治疗前 治疗后15天 病例一（1） 疗程2年第一例 完全治愈 随访7年 治疗3月 治疗1年病例一（2）治疗年病例二治疗前治疗后2月断续抗痨治疗3年无效DPB综合治疗后迅速好转