创伤后应激障碍临床路径

1、PAGE PAGE 10创伤后应激障碍临床路径一、创伤后应激障碍临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为创伤后应激障碍（二）诊断依据。根据国际精神与行为障碍分类第10版（人民卫生出版社）。发生在极其严重的创伤性事件后的6个月内（如果症状典型，又无其他适宜诊断可供选择，即使事件与起病的间隔超过6个月，给予“可能”诊断）。除了有创伤的依据外，还必须有在白天的想象里或睡梦中存在反复的、闯入性的回忆或重演。常有明显的情感疏远、麻木感，以及回避可能唤起创伤回忆的刺激。但这些都非诊断必需。植物神经紊乱、心境障碍、行为异常均有助于诊断，但亦非要素。（三）治疗方案的选择。根据创伤后应激障碍防治指南（中华

2、医学会精神病学分会主编，2010年出版.人民卫生出版社）中5.2.2.2 治疗方法选择。进行系统的病史采集及精神检查，人格测查，应激事件评估，社会支持量表评估，完善实验室和相关其他检查，制定治疗策略。心理治疗为主，危机干预治疗等，各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、森田、眼动脱敏、正念、冥想、放松等。3.药物治疗为辅助，抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物治疗。4.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射地西泮、口

3、服氯硝西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）。5.后续心理治疗，人格的成长、社会支持力量的获得等。（四）标准住院日为35天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断为创伤后应激障碍。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、甲功、激素、血药浓度、贫血相关；（3）胸片、腹部B超、心电图、脑电图、头部MRI。（4）测查量表：阳性和阴性症状量表（PANS

4、S）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、不良反应量表（TESS）、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表、人格测查、应激相关量表、焦虑抑郁量自评以及他评量表、心理治疗类量表、社会支持量表等。2.根据具体情况可选择的检查项目：内分泌检查、超声心动图、甲状腺B超、头颅CT或核磁共振MRI。（七）选择用药。1.选择原则：（1）根据临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物。（2）症状严重，有自杀或兴奋躁动、过度攻击行为的患者必要

5、时可联合使用情感稳定剂和/或抗抑郁药物，甚至MECT治疗。2.药物种类：优先选用副作用少的药物，范围主要是一线抗抑郁药物、短效抗焦虑药物、第二代（非典型）抗精神病药物。3.药物剂量调节：遵循个体化原则，从小剂量开始，疗程可能需要时间比较长。病情稳定后，确定最佳维持剂量。（八）出院标准。1.大部分症状如精神病性症状、焦虑抑郁症状、失眠等得到控制，没有自杀观念。2.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主动依从服药，能配合心理治疗并取得初步成效的患者。4.出院后能配合继续的药物和心理干预的患者。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间XX

6、和住院费用增加。2.应激源过于危重，无法消除的应激源，家庭环境和社会基础支持不利，涉及巨大经济和财产纠纷，涉及法律相关事宜，人格有很大异常，住院期间病情加重，或出现并发症，不配合心理治疗和暴露训练、反复自杀和攻击行为等需要进一步诊治，导致住院治疗时间XX和住院费用增加。3.既往合并有其他精神或躯体疾病，精神分裂症等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延XX疗时间和增加住院费用。二、创伤后应激障碍临床路径表单适用对象：第一诊断为创伤后应激障碍患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：35天时间住院第1天住院第2天住院第

7、3天住院第1周主要诊疗工作病史采集，体格检查，精神检查，人格测查，应激时间评估开立医嘱化验检查、物理检查临床评估、风险评估、心理测查、心理治疗评估 生活功能评估 社会支持力量评估初步诊断和治疗方案向患者及家属交待病情、知情同意完成入院病历上级医师查房明确诊断 确定治疗方案药物副反应评估风险评估完成病程记录心理治疗具体方案确定上级医师查房确定诊断 确定治疗方案药物副反应评估风险评估完成病程记录心理治疗具体方案确定临床评估药物副反应评估风险评估确认检查结果完整并录完成病程记录心理治疗具体方案确定重点医嘱长期医嘱：护理常规饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLIN

8、K 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）症状自评量表自杀风险因素评估量表攻击风险因素评估量表临时医嘱：血常规、尿常规、便常规便潜血生化全项、电解质、甲功激素、感染性疾病筛查、血药浓度糖化血红蛋白胸片、心电图、脑电图PANSS量表日常生活能力量表相关应激障碍评估表格社会支持量表心理治疗评估量表长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表攻击风险因素评估表症状自评量表临时医嘱：复查异常化验对症处理药物副

9、作用长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表处理药物副作用症状自评量表临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达长期医嘱：护理常规饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表攻击风险因素评估表处理药物副作用症状自评量表临时医嘱：复查异常化验PANSS量表依据病情需要下达相关应激

10、障碍评估表格社会支持量表心理治疗评估量表主要护理工作采集护理病史护理计划制订入院宣传教育护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划特级护理安全检查床边查房、床旁交接班执行治疗方案保证入量清洁卫生睡眠护理心理护理护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划特级护理安全检查床边查房床旁交接班执行治疗方案保证入量清洁卫生睡眠护理心理护理护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划特级护理安全检查床边查房床旁交接班执行治疗方案保证入量清洁卫

11、生睡眠护理心理护理护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划一级护理安全检查床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育心理治疗初始访谈收集患者资料人格评估应激事件和时间评估心理治疗评估各种适合的心理治疗，如危机干预、集体、认知、支持、眼动脱敏等参加医师查房各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等参加三级医师查房诊断评估各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等阶段性评估各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等康复治疗药物知识心理知识工娱或特殊工娱行为矫正其他适宜

12、的康复治疗森田治疗工娱或特殊工娱行为矫正其他适当的康复治疗病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第5周住院第3周住院第4周住院第5周主要诊疗工作临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录心理治疗具体方案确定临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录心理治疗具体方案确定完善化验、心电检查临床评估药物副反应评估出院风险、生活功能评估药物治疗方案完成病程记录心理治疗具体方案出院告知书完善化验、心电检查临床评估药物副反应评估出院风险、生活功能评估药物治疗方案完成病程记录心理治疗具体方案出院告知书重点医嘱长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理

13、、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表处理药物副作用临时医嘱：复查异常化验PANSS量表依据病情需要下达相关应激障碍评估表格症状自评量表社会支持量表心理治疗评估量表长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表处理药物副作用临时医嘱：复查异常化验PANSS量表日常生活能力量表依据病情需

14、要下达相关应激障碍评估表格症状自评量表社会支持量表心理治疗评估量表长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表处理药物副作用临时医嘱：血常规、尿常规、便常规生化全项、甲功、激素贫血三项血药浓度糖化血红蛋白胸片、心电图、脑电图PANSS量表日常生活能力量表依据病情需要下达相关应激障碍评估表格症状自评量表社会支持量表心理治疗评估量表出院长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERL

15、INK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表处理药物副作用临时医嘱：血常规、尿常规、便常规生化全项、甲功、激素贫血三项血药浓度糖化血红蛋白胸片、心电图、脑电图PANSS量表日常生活能力量表依据病情需要下达相关应激障碍评估表格症状自评量表社会支持量表心理治疗评估量表出院主要护理工作护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划一级护理安全检查床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治

16、疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划一级护理安全检查床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划二级护理安全检查床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育指导患者认识疾病、药物作用和不良反应自我处置技能训练护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划二级护理安全检查床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育指导患者认识疾病、药物作用和不良反应自我处置技能训练心理治疗阶段性评估各类

17、心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等阶段性评估各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等阶段性评估各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等阶段性评估各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等康复治疗森田治疗工娱或特殊工娱行为矫正其他适当的康复治疗森田治疗工娱或特殊工娱行为矫正其他适当的康复治疗森田治疗工娱或特殊工娱行为矫正家庭社会评估森田治疗工娱或特殊工娱行为矫正家庭社会评估病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第2周住院第3周住院第4周住院第5周主要诊疗工作临床评

18、估药物副反应评估风险评估完成病程记录心理治疗具体方案确定临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录心理治疗具体方案确定完善化验、心电检查临床评估药物副反应评估出院风险、生活功能评估药物治疗方案完成病程记录心理治疗具体方案出院告知书完善化验、心电检查临床评估药物副反应评估出院风险、生活功能评估药物治疗方案完成病程记录心理治疗具体方案出院告知书重点医嘱长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表处理药物副作用临时医嘱：复查

19、异常化验PANSS量表依据病情需要下达相关应激障碍评估表格症状自评量表社会支持量表心理治疗评估量表长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表处理药物副作用临时医嘱：复查异常化验PANSS量表日常生活能力量表依据病情需要下达相关应激障碍评估表格症状自评量表社会支持量表心理治疗评估量表长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _pa

20、rent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表处理药物副作用临时医嘱：血常规、尿常规、便常规生化全项、甲功、激素贫血三项血药浓度糖化血红蛋白胸片、心电图、脑电图PANSS量表日常生活能力量表依据病情需要下达相关应激障碍评估表格症状自评量表社会支持量表心理治疗评估量表出院长期医嘱：护理饮食无抽搐电休克治疗药物治疗心理、康复治疗无抽电休克护理记录单HYPERLINK 护士观察量表nosie.doc t _parent护士观察量表（NOSIE）TESS量表自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表处理药物副作用临时医嘱：血常规、尿常规、便常规生化全项、甲功、激素贫血三项血药浓度糖化血红蛋白胸片、心电图、脑电图PANSS量表日常生活能力量表依据病情需要下达相关应激障碍评估表格症状自评量表社会支持量表心理治疗评估量表出院主要护理工作护理量表评估病情