SCAP病案讨论课件

1、刻不容缓 -重症社区获得性肺炎的诊断和治疗四川大学华西医院中西医结合科感染性疾病始终是人类健康面临的一大挑战Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition临床医师在感染领域面临着严峻的挑战在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速增加感染-微生物-抗生素的学科进展迅猛， 但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加、治疗失 败的现象屡屡发生Click to add titleCompetitors You may want to allocate on

2、e slide per competitorStrengths Your strengths relative to competitorsWeaknessesYour weaknesses relative to competitor知己知彼知器知己知彼，百战不殆 孙子谋攻篇工欲善其事，必先利其器 论语魏灵公 君子慎始，差之毫厘，谬以千里 礼记彭某，女，18岁5月咳嗽3+天，发热、气紧1-天入院时间：2012.2.12.10:55 刺激性咳嗽、无痰 发热，体温 38.5 静息状态下气促病史摘要 胸部CT 2012.2.14双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著 胸部CT双肺多

3、发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著 胸部CT双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著 胸部CT双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著 胸部CT双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著 胸部CT双肺多发斑片、实变及模糊结节影，双肺上叶及右肺中叶为著 入院诊断重症社区获得性肺炎严重脓毒症社区获得性肺炎 ( community-acquired pneumonia，CAP)临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)闻及湿性哕音 WBC10*109/L或4*109/L，伴或

4、不伴细胞核左移 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液社区获得性肺炎 ( community-acquired pneumonia，CAP)病情严重程度的评价 2006年中华医学会呼吸病分会标准 PSI（pneumonia severity index）评分 CURB-65评分社区获得性肺炎 ( community-acquired pneumonia，CAP)病情严重程度的评价 2006年中华医学会呼吸病分会标准 意识障碍 呼吸频率30次/min PaO260 mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗 动脉收缩压90mmHg 并发脓毒性休克 X线胸

5、片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩大50 少尿：尿量20ml/h或130分门诊治疗 门诊或短期住院治疗住院治疗 ICU治疗低度危险 中度危险 高度危险PSI评分患者特点 判定分数 患者特点 判定分数人口学因素 实验室检查 年龄:男 岁数 动脉血PH值10.7umol/L +20 在护理单元居住 +10 钠13.9mmol/L +10 肝脏疾病 +20 红细胞压积30% +10 充血性心衰 +10 动脉血氧分压30次/min +20 收缩压90mmHg +20 体温40或5天 抗G-菌治疗过程中病情反复（药物的选择作用） 感染中毒症状重伴WBC、血小板减少 中国细菌耐药监测网构成比%

6、 G-菌是最常见的感染致病菌 中国感染与化疗杂志 2006，6（5）；2008，8（1）；2008，8（5）；2009，9（5）：2010，10（5） 革兰阴性菌检出率 检出率%不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等A组常见病原体+铜绿假单胞菌头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内

7、酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）感染可能的病原菌 细菌G+菌G-菌头孢哌酮舒巴坦 3g ivgtt Q8h 有关治疗的思考 青壮年、无基础疾病患者感染可能的病原菌以阳性菌多见 重症肺炎，影像学倾向呈坏死性肺炎表现 白细胞减少原因 病原学

8、检查的实施：血培养、咽拭子或痰涂片 呼吸衰竭的处理 血浆乳酸升高 病情变化的观察 2.13.2:30 气紧明显 PH 7.362 PCO2 31.9mmHg PO2 31mmHg 面罩吸氧 补液：生理盐水 500ml+10%NaCl 20ml 患者病情加重 双下肺散在湿鸣T 39.3 P 130次/分 R 36次/分 BP 80/55mmHg RBC 4.14*1012/L PLT 58*109/LWBC 0.43*109/L N 48.8%HCT 0.37L/LALT 25IU/L AST 56IU/L ALB 30.1g/L BUN 5.49mmol/L GLU 4.09mmol/L PH

9、 7.326 PCO2 35.8mmHg PO2 36mmHg入院后22h 2.13.9:0022h小便量 200ml神志模糊 意识障碍 呼吸频率30次/min PaO260 mmHg 动脉收缩压90mmHg 并发脓毒性休克 X线胸片显示双侧或多肺叶受累 少尿：尿量30次/min +20 收缩压90mmHg +20 脉搏125次/min +10 动脉血PH值7.35 +30 动脉血氧分压60mmHg +10 年龄 +8 PSI 118分 修正诊断重症社区获得性肺炎脓毒症诱发的低血压，脓毒症休克？诊断和治疗感染可能的病原菌 青年女性，既往无基础疾病，过去3个月没有使用抗菌药物 病情进展快，迅速出

10、现多器官功能衰竭 全身中毒症状重并伴感染性休克 白细胞及血小板计数降低 影像学示双肺多发密度增高影 耐甲氧西林葡萄球菌菌株分离率中国细菌耐药监测网四川大学华西医院分离率%分离率%针对感染的诊断和治疗 血培养 G试验 痰培养 万古霉素 1.0 静脉滴注 Q12h 继续使用头孢哌酮/舒巴坦 3.0 静脉滴注 Q8h 严重粒细胞缺乏患者，抗真菌治疗的必要性？诊断和治疗针对呼吸衰竭的治疗针对低血压的治疗 气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，Fi02=100% 患者氧合状态无改善，氧饱和度波动在70%80% 气管插管处吸出多量红色分泌物 诊断和治疗 右锁骨下静脉置管监测中心静脉压 液体复苏CVP未达标（机械通

11、气患者 12cmH2O） 血管升压药：去甲肾上腺素 转科诊断重症社区获得性肺炎脓毒症休克 受PVL-MRSA感染死亡的英国士兵坎贝尔 英国皇家海军陆战队新兵18岁感染发作后48小时死亡PVL-MASR毒力强繁殖速度惊人，能在24小时内繁殖成1700万个 受MRSA感染死亡的美国高中生阿什顿邦兹美国弗吉尼亚州高中生17岁发病至死亡13天21所学校停课胸部平片 2012.2.14 右肺及左肺中下野大片实变影，多系感染 心影显示不清。双侧胸腔积液，右侧为主胸部平片 2012.2.15 右肺及左肺中下野大片实变影，多系感染 心影显示不清。双侧胸腔积液，气管内见插管直接或间接获得病原体是确诊感染性疾病的重要依据一般检查的基本要求收集标本转运接收初报告培养分离鉴定进一步检查终报告从感染病人分离、鉴定病原微生物的流程图*收集标本收