肾上腺皮质激素药课件

1、 第三十五章 第三十五章天使？魔鬼？天使？魔鬼？概念肾上腺皮质激素（adrenocortical hormones）是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物。概念肾上腺皮质激素（adrenocortical horm肾上腺皮质激素药课件肾上腺皮质激素药课件化学结构基本结构为甾核 C3酮基,C20羰基,C4-5双键是保持生理功能所必需化学结构基本结构为甾核 C3酮基,C20羰基,C4-5双键是 糖皮质激素：C17-OH，C11=O或-OH盐皮质激素：C17无-OH C11无=O或有O与C18相连 糖皮质激素：C17-OH，C11=O或-OH盐皮质激素1948年，美国风湿病专家Hench在风

2、湿病关节炎治疗中发现可的松体内转化为氢化可的松才有效，并获得1950年诺贝尔奖.可的松：C11=O 氢化可的松：C11-OH1948年，美国风湿病专家Hench在风湿病关节炎治疗中发现第一节 糖 皮 质 激 素 (Glucocorticoids, GCs) 一、生理效应（25mg）1.糖代谢 增加肝糖原、肌糖原 ，升高血糖。 机制：(1)促进糖原异生 (2)减慢葡萄糖分解为CO2 (3)减少机体对葡萄糖的摄取和利用 (4)允许作用 增强胰高血糖素的血糖 升高作用第一节 糖 皮 质 激 素 2.蛋白质代谢 促进蛋白质分解；抑制蛋白质合成； “负氮平衡”。 3.脂肪代谢 促进脂肪分解，抑制合成，

3、向“中心”转移； 使血胆固醇含量增高。 2.蛋白质代谢 促进蛋白质分解；抑制4.水盐代谢 弱的盐皮质激素样作用：潴钠排钾； 利尿及引起低血钙。5.中枢兴奋4.水盐代谢 弱的盐皮质激素样作用：5.中二、药理作用1.抗炎作用 (1)抗炎特点: 对抗各种原因引起的炎症，对炎症的各个时期均有明显抑制作用。二、药理作用1.抗炎作用 (2)抗炎机制 GCS与糖皮质激素受体（GR）相结合，影响了参与炎症的基因转录而抑制炎症过程的某些环节。(2)抗炎机制 GCS与糖皮质激素受体（GR）相结合肾上腺皮质激素药课件 GR Hsp90（胞浆、无活性） GCs Hsp90 （可重新利用） GCsGR （活化型）进入胞

4、核 与靶基因启动子（promoter）序列 的糖皮质激素反应成分（GRE） 结合， 或与负性糖皮质激素 反应成分（nGRE，-GRE）结合。 mRNA 转录或, 影响介质蛋白合成（细胞因子，炎症介质及一氧化氮合酶）效应 GR Hsp90（胞浆、无活性） GCGCSHSP90GCSTransciptionActionGCSHSP90GCSTransciptionAction肾上腺皮质激素药课件（趋化作用） （扩血管）LT PG花生四烯酸膜磷脂PLA2GCsGCs: 抑制细胞因子、炎症介质生成（趋化作用） （扩血管）LT PG花生四烯酸膜磷脂肾上腺皮质激素药课件(1)抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原(2

5、)减少参与免疫活动的淋巴细胞 (3)小剂量时抑制细胞免疫(4)大剂量时抑制体液免疫2. 免疫抑制作用(1)抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原(2)减少参与免疫活动的淋提高机体对内毒素耐受力，但不中和内毒素；稳定溶酶体膜，减少内源性致热源的释放，抑制下丘脑体温调节中枢对致热源的反应。3. 抗内毒素作用提高机体对内毒素耐受力，但不中和内毒素；3. 抗内毒素作用 机制： (1)与前述“三抗”有关 (2)舒张痉挛血管，增强心肌收缩力 (3)降低血管对缩血管物质敏感性，改善微循环 (4)稳定溶酶体，减少心肌抑制因子(MDF)形成 原则：早期、大量、突击使用4.抗休克作用 机制： (1)与前述“三抗”有关 (2)

6、舒张痉挛 5.其他(1)退热作用：严重的中毒性感染有效(2)血液与造血系统：“三高二低”(3)中枢神经系统：兴奋性增加(4)消化系统: “利与弊” 5.其他(1)退热作用：严重的中毒性感染有效四、体内过程吸收：口服、注射均可吸收转运： 与血浆蛋白结合（90%以上）与皮质激素转运蛋白(CBG）结合（77%）与血浆白蛋白结合转运（约15%）氢化可的松四、体内过程吸收：口服、注射均可吸收与血浆蛋白结合（90%以分布：全身分布，肝中较多代谢：肝代谢为主，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由尿排出。严重肝功能不全的病人选药？分布：全身分布，肝中较多代谢：肝代谢为主，与葡萄糖醛酸或硫根据糖皮质激素t

7、的长短分为：短效： t 90分钟，如氢化可的松中效： t 200 分钟, 泼尼松、泼尼松龙长效： t 300 分钟，地塞米松、倍他米松根据糖皮质激素t的长短分为：短效： t 90分钟肾上腺皮质激素药课件五、临床应用 1.替代疗法(1)慢性肾上腺皮质功能不全原发性：肾上腺次全切除术后及肾上腺感染性、自身免疫性或出血创伤等疾病之后。继发性：多为垂体病变引起。(2)急性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）五、临床应用 1.替代疗法 2.严重感染及炎症 （1）严重急性感染 如：中毒性菌痢、爆发性流脑、中毒性肺炎、重症伤寒、败血症等。 对严重感染治疗应遵循的用药原则： 与足量强效的抗感染病原的药物合用。 早

8、期应用、足量、短疗程。 病毒、真菌性炎症不用。（2）防止某些炎症后遗症 GCs 减少炎性渗出,防止组织过度破坏,抑制粘连及瘢痕形成如：脑炎、结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等。 眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性炎症。 2.严重感染及炎症（2）防止某些炎症后遗症 GCs 减（1）自身免疫性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、自身免疫性贫血和肾病综合征。（2）过敏性疾病 荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘，GCs可作为辅助用药。（3）异体组织、器官移植 足量长期应用后，抑制对移植组

9、织器官的排斥反应。3自身免疫性和过敏性疾病 （1）自身免疫性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿及类风湿 适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病因的治疗措施联合应用时，能帮助病人度过危险期。 1）感染中毒性休克多选用，在有效抗菌药物治疗下，及早、短时间突击使用大剂量GCs疗效好。 2）过敏性休克次选，可与首选药肾上腺素合用。 3）心源性、低血容量性休克，一般对因对症治疗后，可用。 4.抗休克治疗 适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病 5. 血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症等，可用于溶血性贫血. 6. 局部应用 接触性皮炎，湿疹、牛皮癣等，氟轻松（

10、肤轻松），氢化可的松 霜剂，软膏，洗剂等。 5. 血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、1. 类肾上腺皮质功能亢进综合症 A.满月脸，水牛背，向心性肥胖（脂代谢及分布异常） B.皮肤变薄、肌肉萎缩,骨质疏松 C.痤疮、多毛, D.浮肿，低血钾，高血压等, E.高血糖，糖尿。 六、不良反应(一亢进一减退六诱发)处理办法停药后可自行消退，必要时对症处理：降压，降糖，补钾，低盐高蛋白等。1. 类肾上腺皮质功能亢进综合症六、不良反应(一亢进一减退六糖皮质激素长期大量应用所致不良反应糖皮质激素长期大量应用所致不良反应2 医源性肾上腺皮质功能不全： 长期应用尤其是连续给药的病人，减量过快或突然停药，可引起肾

11、上腺皮质机能不全。 原因：长期大剂量使用GCS，反馈性地抑制脑垂体前叶对ACTH的分泌，引起肾上腺皮质废用性萎缩。 少数病人遇到严重应激情况如感染，创伤，手术时，可发生肾上腺危象缓解办法隔日给药（间质疗法）。2 医源性肾上腺皮质功能不全： 长期应用尤其是连续给药的 停用GCs后，垂体分泌ACTH的功能需经3-5月恢复，肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需6-9月或更久，因此不可骤然停药。 停用GCs后，垂体分泌ACTH的功能需经3-5月恢肾上腺皮质激素药课件下丘脑垂体前叶肾上腺 外周作用CRF(促皮质素释放激素)ACTH（促皮质素）GCS（糖皮质激素） 长负反馈短负反馈下丘脑垂体前叶肾上腺

12、 外周作用CRF(促皮质素释放激素)A3 六个“诱发”(1)诱发或加重感染：GCs 抑制机体防御功能,或使潜在病灶扩散,尤其在机体抵抗力下降时。(2)诱发或加重胃溃疡：胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力(3)诱发或加重高血压：钠、水储留和高血脂引发高血压和动脉粥样硬化。 3 六个“诱发”(1)诱发或加重感染：GCs 抑制机体防御(4)诱发或加重骨质疏松：促蛋白质分解、抑制其合成，增加钙、磷排泄。严重导致自发性骨折。(5)诱发或加重糖尿病：促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，引起糖代谢紊乱。(6)诱发或加重精神病：癫痫或精神病史者禁用或慎用

13、。(4)诱发或加重骨质疏松：促蛋白质分解、抑制其合成，增加钙、 4 停药反跳现象 因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。 4 停药反跳现象 七、禁忌证精神病和癫痫 活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术骨折，创伤修复期 严重高血压，糖尿病，孕妇抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌 感染等。 适应证与禁忌证同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。 七、禁忌证精神病和癫痫 八、用法及疗程 1.小剂量替代疗法 是针对病因的一种治疗,须长期应用。用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮

14、质次全切除术后。 一般维持量，可的松12.5-25mg/日，氢化可的松 10-20mg/日。八、用法及疗程 1.小剂量替代疗法2.大剂量突击疗法 用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可的松 iv 一日量可 1g，疗程不3天。 3. 一般剂量长期疗法 一般用于慢性疾病，目的在于较长时期内控制病症状，防止疾病急性发作或加重。用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘，中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤和淋巴细胞性白血病等。泼尼松 po 10-20mg，3次/日，渐减至最小维持量，持续数月。2.大剂量突击疗法 3. 一般剂量长期疗法 一般用于慢 GCs分泌受下丘脑(CRH)-垂体(ACTH) -肾上腺皮

15、质(GCs)轴激素水平调节,每日上午8-10点是皮质激素分泌高峰期。 为符合生理分泌的节律性，减少对肾上腺皮质功能的影响，将两日(或一日)总量于隔日早晨一次给予，称隔日疗法，此法适用于需长期服药的某些慢性病。4. 隔日疗法 GCs分泌受下丘脑(CRH)-垂体(ACTH) -肾肾上腺皮质激素药课件眼科、皮肤科等疾病除可全身用药外，也可局部用药，内科疾病也可局部使用GCs类药治疗，如： 支气管哮喘吸入GCs类药的气雾剂，丙酸倍氯美松气雾剂；局限性的骨关节炎可用GCs类药作关节内注射，如醋酸氢化可的松混旋液。 目的：让患病部位直接接触药物，减少药物用量及吸收，减少全身作用和不良反应。5.局部用药眼科

16、、皮肤科等疾病除可全身用药外，也可局部用药，内科疾病也九、常用药物氢化可的松：天然激素，已可人工合成，短效类，可口服，静脉注射，也可制成软膏、霜剂、滴眼液等。泼尼松（强的松）：人工合成，中效类，有片剂、注射剂泼尼松龙（强的松龙）：人工合成，中效类，口服易吸收，可静脉注射和滴注。地塞米松：人工合成，长效类，口服易吸收，静脉给药多用于危重病人。丙酸倍氯美松：气雾剂，吸入，用于支气管哮喘，过敏性鼻炎。氟轻松（肤轻松）：软膏剂，霜剂，洗剂九、常用药物氢化可的松：天然激素，已可人工合成，短效类，可口第二节 盐 皮 质 激 素 (mineralocorticoids) 醛固酮：作用于肾脏远曲小管，抑制肾小管对钠离子的重吸收，保钠排钾；去氧皮质酮：储钠作用只有醛固酮的1%3