癌性疼痛的评估与治疗参考课件

1、癌性疼痛的评估与治疗 12022/10/7癌性疼痛的评估与治疗12022/10/3 癌性疼痛的筛查与评估 疼痛的基础知识癌性疼痛的筛查与评估方法 癌性疼痛治疗癌性疼痛的药物治疗方法长期处方临时处方22022/10/7 癌性疼痛的筛查与评估22022/10/3一、疼痛的基础知识32022/10/7一、疼痛的基础知识32022/10/3疼痛的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和和情感体验疼痛包括两部分： 疼痛的感觉 疼痛的感受42022/10/7疼痛的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和和疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制

2、痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛52022/10/7疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成62022/10/762022/10/3 急性疼痛向亚急性疼痛的迁移仍属于疼痛感受的量变过程 亚急性疼痛向慢性疼痛的转变则属于疼痛感受的质变过程72022/10/7 急性疼痛向亚急性疼痛的

3、迁移仍属于疼痛感受的量变过程720 伤害感受性疼痛 有害刺激激活伤害感受器 是神经系统的正常反应和功能 神经病理性疼痛 神经系统损伤或重塑 神经系统结构或功能异常 慢性疼痛的机制82022/10/7慢性疼痛的机制82022/10/3国际疼痛学会(IASP)定义为“周围或中枢系统原发或继发性损害或功能障碍引起的疼痛”神经病理性疼痛为最常见最难治的慢性疼痛 神经病理性疼痛 (neuropathic pain, NP)Neurotropin92022/10/7国际疼痛学会(IASP)定义为“周围或中枢系 神经病理性疼神经性疼痛的症状 (与刺激无关症状 -病人描述)自发性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持

4、续性灼痛 间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等感觉异常(paresthesias) 皮肤上无客观原因异常感觉 感觉迟钝(dysesthisias) 在皮肤麻木区感到疼痛 (很难受)(与刺激有关,在检查期间引出)痛觉超敏 (Allodynia) 对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏 (Hyperalgesia) 对疼痛剌激反应增高或持久剧痛102022/10/7神经性疼痛的症状 (与刺激无关症状 -病人描述)(与刺激有关癌性疼痛急性疼痛和慢性疼痛主要是慢性疼痛癌性疼痛的机制感受伤害性疼痛神经病理性疼痛112022/10/7癌性疼痛112022/10/3癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗

5、后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素122022/10/7癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手癌性疼痛的临床表现疼痛表现特 点治疗药物持续性疼痛持续存在阿片类缓释药物突发性疼痛突然发作阿片类即释药物132022/10/7癌性疼痛的临床表现疼痛表现特 点治疗药物持续性

6、疼痛持续存在 所有癌症患者就诊时询问有无疼痛 没有疼痛者，每次就诊时询问有无疼痛 出现疼痛者进入癌性疼痛的评估与诊疗程序癌性疼痛的筛查与评估142022/10/7 所有癌症患者就诊时询问有无疼痛癌性疼痛的筛查与评估142152022/10/7152022/10/3162022/10/7162022/10/3172022/10/7172022/10/3182022/10/7182022/10/3192022/10/7192022/10/3疼痛评估应当包括：疼痛部位，原发部位，继发部位，放射部位以及牵涉部位疼痛程度，VAS或数字评分；静息，活动，目前，以前，最轻和最重疼痛性质疼痛的特点，规律，时限

7、疼痛的伴发症状疼痛加重或减轻的因素疼痛对病人的影响，活动，睡眠，饮食，心情病人对疼痛的反应，焦虑，抑郁，求医心情202022/10/7疼痛评估应当包括：202022/10/3 定期与随时 当前、最重、最轻、静息、活动 治疗前后癌性疼痛的评估212022/10/7 定期与随时癌性疼痛的评估212022/10/3二、癌性疼痛治疗处方222022/10/7二、癌性疼痛治疗处方222022/10/3 药物是治疗癌性疼痛的主要方法232022/10/7 药物是治疗癌性疼痛的主要方法232022/10/3第一阶梯第二阶梯第三阶梯对乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II可待因、曲马多、羟考酮对乙酰氨基酚NSA

8、IDs/COX-II羟考酮、吗啡、芬太尼对乙酰氨基酚NSAIDs/COX-II曲马多辅助镇痛药物轻度疼痛(VAS7)242022/10/7第一阶梯第二阶梯第三阶梯对乙酰氨基酚可待因、曲马多、羟考酮羟三阶梯的基本原则 口服 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节252022/10/7三阶梯的基本原则 口服 按阶梯给药 按时给药 个体化美国NCCN成人癌痛临床实践指南欧洲ESMO癌痛治疗临床实践指南262022/10/7美国NCCN成人癌痛临床实践指南欧洲ESMO癌痛治疗临床实践 疼痛筛查和全面准确的疼痛评估 初始快速有效的止痛治疗 以阿片类药物为核心的维持治疗 针对癌痛病理机制的辅助止痛

9、治疗 健全的会诊、教育、随访机制和策略癌性疼痛指南的基本原则272022/10/7 疼痛筛查和全面准确的疼痛评估 初始快速有效的止痛治疗癌痛 癌性疼痛-阿片类药物 阿片类药物一定要个体化用药 阿片类药物治疗癌痛必不可少282022/10/7癌痛 癌性疼痛-阿片类药物 阿片类药物一定要个体化用药 阿片 阿片类药物经过广泛深入的研究 阿片类药物长期应用无器官毒性 阿片类药物最生理，无封顶效应 阿片类药物剂型丰富，应用方便 阿片类药物直接镇痛，副作用小292022/10/7 阿片类药物经过广泛深入的研究 阿片类药物长期应用无器官毒性药物治疗原则 综合治疗 最大的镇痛效果 最小的副作用 最大限度减少病

10、人的负担 最大限度提高病人生活质量 302022/10/7药物治疗原则 综合治疗302022/10/3癌性疼痛治疗的处方（治疗方法与方案） 处方的职责和意义 处方的一般项目 处方的内容 阿片类药物的处方 辅助镇痛药物的处方 防治副作用的药物处方312022/10/7癌性疼痛治疗的处方（治疗方法与方案）312022/10/3 控缓制剂15天量 即释剂7天量 注射剂3天量每次用量按照患者的需要阿片类药物的处方322022/10/7 控缓制剂15天量阿片类药物的处方322022/10/3一、阿片类药物的处方 长期用药：控缓释剂 临时用药：即释剂二、辅助镇痛药物的处方 抗惊厥、抗抑郁、抗焦虑 解痉、镇

11、静、麻醉性镇痛药三、防治副作用药物处方 缓泻药物、抗恶心、呕吐 其他副作用防治药物癌性疼痛治疗的处方332022/10/7癌性疼痛治疗的处方332022/10/3 首选口服 次选其他途径 不选肌肉注射 创伤性最低 最简便 最安全给药途径的选择342022/10/7 首选口服 创伤性最低给药途径的选择342022/10 药物滴定 维持治疗 剂量调整阿片类药物治疗癌性疼痛352022/10/7 药物滴定阿片类药物治疗癌性疼痛352022/10/3常用的滴定方法初次给予小剂量阿片类药物的控缓释剂如疼痛控制不够理想，及时肌注或口服吗啡 24小时后，计算出吗啡的总量，换算成控缓 释剂型的等效剂量为第二天

12、的给药剂量362022/10/7常用的滴定方法362022/10/3临床实际应用方法小剂量开始，逐渐加量直至最大最佳剂量和效果，最小副作用 硫酸吗啡控释片 盐酸羟考酮缓释片372022/10/7临床实际应用方法372022/10/3 应用阿片类药物控缓制剂 联合应用镇痛辅助药物 副作用防治药物癌性疼痛治疗的维持382022/10/7癌性疼痛治疗的维持382022/10/3最佳剂量与个体化用药 效果稳定维持原剂量和方法 疼痛变化及时增减剂量 副作用明显，调整剂量或更换途径阿片类药物的剂量调整392022/10/7最佳剂量与个体化用药阿片类药物的剂量调整392022/10/ 剂量不足 给药时间混乱 药物轮换随意，剂量转换不准确 同时使用两种或以上的阿片类药物 剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量 药物副作用限制用药 患者合并症限制用药癌性疼痛治疗中常见问题402022/10/7 剂量不足癌性疼痛治疗中常见问题402022/10/3总 结 中度以上癌性疼痛尽早和足量应用阿片类药物治疗 仔细滴定，