医院手术管理制度

1、医院手术管理制度目的为加强围手术期管理,特制订本制度。标准2.1手术安排。2.1.1凡住院病人的择期手术、上班时间的急诊手术,原则上由 所属专科主诊医生安排。并于术前负责病人的治疗活动,完成病人或 其家属术前谈话、知情告知工作。2.1.2重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展的手术必 须在术前1周内进行术前讨论（参见【术前讨论制度】）,并按照规定 上报审批后方可执行。2.1.3各级手术医生严格按照医生的授权范围和级别进行,不得 超越授权进行手术。2.1.4遇到危重、疑难病例时,需及时逐级请示上级医生,按【危 重病人抢救制度】、【疑难病例讨论制度】执行。2.1.5在值班期间的急诊手术由住院总

2、以上医生安排、当遇到困 难时,及时请示其上级医生。2.2手术审批。2.2.1为了规范医疗行为,加强医疗质量管理,医院要求各科室 对下面手术在术前进行上报审批2.2.1.1重大手术。2.2.1.2疑难危重手术。2.2.1.3毁损性手术,如毁容、截肢、重要器官摘除等。2.2.1.4新开展的手术。2.2.2审批程序：2.2.2.1由专科主任负责,安排人员填写“重大、疑难手术审批 报告“或“新项目审批单。2.2.2.2专科主任负责召集相关人员进行术前讨论,讨论意见填 入审批报告/审批单,专科主任签字。2.2.2.3将讨论通过的审批报告/审批单送交科部主任审批、同 意后签字。2.2.2.4将审批报告/审

3、批单交给医务部审批。医务部收到审批 报告/审批单后必须进行仔细审查（包括审核手术医生资格、权限、 术前准备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定,并把审批 单备案后反馈给科室。2.2.2.5手术前主管医生必须与病人本人/直系亲属在谈话间谈 话,征得病人及其家属同意并签字备案,必要时与病人单位领导谈话 并签字,保留完整的谈话影音资料。2.2.2.6新开展的手术执行【新技术、新项目管理制度】。2.3电子手术通知单。2.3.1电子手术通知单是病区安排手术的凭证,其内容包括病人 姓名、性别、年龄、科室或病区、病床号、住院号、术前诊断、手术 时间、手术名称、手术人员、麻醉方式、病人体位等,手术中有特

4、殊 要求者应在手术通知单上注明。以上内容由专科主治以上医生进行手 术审批时填写,择期全麻及椎管内麻醉的手术,原则上应于手术前一 天的上午16： 00时前完成审批和发送,当日下午择期手术最迟不超 过当日上午10： 00时前完成审批和发送；紧急或急诊手术可用手写手 术通知单随时通知,但手写通知单必须有病人的姓名、性别、术前诊 断、手术名称,并在24小时内补上电子手术通知单。2.4手术的调整与取消。手术室接到手术通知单后,应按手术通知单上要求进行手术间、 手术器械、物品及人员等的准备,并进行仪器、设备、物品等的测试, 以确保手术顺利进行。当手术过多、或手术通知单不符合要求,准备 调整或取消手术时,应

5、由手术室护士长通知病区主任和主诊医生,而 且必须说明理由。由病区主任进行内部调整,主诊医生负责向病人及 其家属做好解释说明工作,记录在病程记录中。如果病区临时取消手 术或手术记录有重大变动时,应及时通知手术室。2.5术前麻醉评估。手术前一天,麻醉医生必须对手术患者进行麻醉前评估并做好麻 醉计划,填写【麻醉前评估及再评估记录单】、【麻醉计划单】,将与 麻醉及手术有关的事宜向患者及其家属交代清楚,并让患者、家属在 【麻醉知情同意书】上签名。麻醉评估过程中如果有重要发现,或者 存在不宜手术或麻醉等情况时,麻醉师应及时与病人的负责医生进行 沟通。麻醉方式的选择由麻醉师根据病情及术者的建议并与病人、家

6、属商讨后决定。如果麻醉方式的最终选择与临床专科医生的建议及既 往与家属交代的情况有较大的变化时,麻醉师要与临床医生及其家属 重新进行沟通,并重新签署知情同意书。麻醉医生须按要求对麻醉禁 忌证、术前准备、手术医生的授权范围进行审核把关,发现有麻醉禁 忌证,术前准备不足或超授权行为时,须督促更正,做好术前各项准 备后方可安排手术,必要时报告医务部或总值班。同时对择期手术病 人,在麻醉实施前5分钟内还应由实施麻醉的麻醉医生进行麻醉前再 评估,并记录在【择期手术麻醉前评估及再评估记录单】上。2.6手术前准备。主诊医生根据部门工作常规,做好下面术前准备工作：2.6.1完成术前评估,包括病史和体检,并记录

7、在病历上；对于 急诊手术病人,至少须完成首次病程记录及术前小结；门诊手术需在 病人手术当天进入手术室前完成手术前再评估。2.6.2手术前的常规诊断性检查项目包括血常规、血型、术前四 项、凝血四项、胸片、心电图等；专科检查项目根据各专科规定执行, 并把检查结果归入病历。住院病人住院时间超过1个月者,术前应重 新对病人进行复查。2.6.3书写术前小结,内容包括简要病情、检查结果评估、术前 诊断、手术指征、术前准备情况、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方 式、术后初步治疗计划等。术前小结必须由主刀医生审核签名,并且 在病人送手术室前完成。2.6.4手术医生或其他有资质的人员术前向病人及其家属做好 手术解

8、释和教育工作,由病人或其家属按规定在知情同意书上签名。2.6.4.1解释和教育内容包括：2.6.4.1.1拟进行手术的目的、风险和预期的治疗效果；2.6.4.1.2可能发生的并发症；2.6.4.1.3其他可供病人选择的手术和非手术疗法；2.6.4.1.4术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的 风险,其他可供选择的替代品；2.6.4.1.5主刀医生姓名。2.6.5手术标记。2.6.5.1凡涉及双侧,多重结构（手指、脚、病灶部分）、多平 面部位（如脊柱）的手术时,应对手术侧或部位做标记。2.6.5.2住院部手术标记由经治医生/手术医生亲自完成,门诊 手术由执行术前再评估的有资质的医生完成,需

9、要病人/监护人参与 手术部位标记的过程。2.6.5.3手术患者在进入手术室前,必须用记号笔在患者手术切 口部位做手术标记,并与患者或其家人共同确认和核对。紧急抢救手 术在Time out前完成。2.6.5.4原则上在切口皮肤部位做手术标记,手术标记符号使用 “y,标记符号不能使用切口线、0、女、*、X等图案,需使用 蓝色或紫色的手术标记笔做标记。新生儿不能使用可能会留下永久性 痕迹的标记笔。2.6.5.5使用石膏固定的病人无法在手术切口皮肤处做标记时, 可在手术切口部位的石膏上端或远端的皮肤上,或者在X线片等影像 资料上进行标记。2.6.5.6如果病人拒绝作手术部位皮肤标记,以及牙齿等手术部

10、位无法直接进行皮肤标记的,可在病人的X线片等影像资料上作标记 （注意区分正反面）来进行手术标记,如病人无X线片等影像资料, 应在病人的病历中画手术部位示意图。2.7手术病人交接。2.7.1由于手术本身具有高风险性,手术医生、护士和麻醉医生 必须做好手术病人的术前、术后交接班,以确保病人的安全和手术、 治疗、护理的连贯。2.7.2术前交接。2.7.2.1病房手术病人的术前交接；2.7.2.2病房护士按医嘱做好术前准备,并填写【手术患者护理 交接记录单】。2.7.2.2.1病人由病房护士或护理员（经培训的）护送至手术室。 护理员只能护送病情稳定的手术病人,重症病人必须由主管医生/护 士亲自护送。2

11、.7.2.2.2病房护士凭【手术患者护理交接记录单】与手术室护 士 /护理员进行交接。麻醉医生根据麻醉术前评估内容核对及评估病 人,并记录。2.7.2.3门诊手术病人的术前交接或核对：当病人进入手术室或 操作室前,由接待护士核对病人的身份手腕带上信息。同时：（1）以开放式询问病人姓名、手术/操作方式、手术/操作部位(标记)。核对手术/操作所需要携带的医疗文件、物品等。2.7.2.4术后交接。2.7.2.4.1需经PACU (复苏室)观察的术后病人交接：2.7.2.4.2手术结束后,巡回护士填写【手术患者护理交接记录 单】,凭【手术患者护理交接记录单】与PACU护士进行交接。2.7.2.4.3病

12、人符合出PACU指征时,由麻醉医生下达书面医嘱, 签字同意后方可转至病房。PACU护士填写【手术患者护理交接记录单】,电话通 知病人所在病房,告知病人回病房时间及需准备的物品。PACU护士与运输队工人(根据需要)一起将病人护 送至病房。PACU护士凭【手术患者护理交接记录单】与病房护 士进行交接,包括：麻醉、手术名称；术中和PACU经过；生命体征；麻醉恢复程度；各种导管是否通畅、妥善固定及有无脱出,引流液的颜色、 性状和量；敷料包扎、渗出情况；输液及穿刺周围有无渗漏、红肿；注意事情等。2.7.2.5局麻病人术后交接：住院部手术室手术结束后,巡回护士填写【手术患者护理交接记 录单】,由手术室护七

13、和运输队工人(根据需要)护送至病房,手术 室护士凭【手术患者护理交接记录单】与病房护士进行交接。门诊手 术术后由巡回护士(协助者)护送病人到指定的地方。2.7.2.6术后直接转ICU的病人：2.7.2.6.1手术结束后,巡回护士检查手术护理记录单及各项记 录是否完整,并填写【手术患者护理交接记录单】放入病历中规定的 位置；2.7.2.6.2电话通知ICU责任护士病人到达时间及需准备的物 品；2.7.2.6.3麻醉医生检查麻醉记录单及各项记录是否完整并放 入病历中规定的位置；2.7.2.6.4转出前,麻醉医生对手术病人进行评估,决定是否可 以转运,并由手术医生、麻醉医生与手术室护士一起护送病人至

14、ICU；2.7.2.6.5监护室医生、护士及呼吸治疗师(根据需要)分别评 估病人后与手术医生、麻醉医生、手术室护士进行交接(护士凭【手 术患者护理交接记录单】交接),交接内容如下：病史；诊断；手术名称;麻醉方式；术中生命体征；出血量；尿量；补液；输血量；(10 )末次化验报告；(11)术中特殊用药；(12 )术中抢救情况；(13 )静脉通路及现用药；(14 )特殊管道名称及部位；(15 )皮肤完整情况；(16 )病人随身物品；(17 )病人所属科室及主管医生;(18 )术前、术后诊断；(19 )病人一般情况；术中情况；术后需注意的事项；转ICU的原因等。2.8手术安全核对。2.8.1手术安全核

15、查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士等手术团队成员,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者 离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.8.2手术病人均应配戴标示有病人身份识别信息的标识以便 核查。2.8.3实施手术安全核查的内容及流程。2.8.3.1麻醉实施前：由麻醉医师主持,至少要麻醉医师、手术 室护士（或协助者）共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、 手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是 否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物 皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.8.3.2手术

16、开始前：要求严格实行手术前暂停核对（time out）。手术前暂停核对是手术开始前,手术医生组织发起,手术团队 全体成员要停下其他所有工作认真核对安全核对清单中所要求的内 容。2.8.3.2.1住院部手术室手术：（1）在铺巾后切皮前进行,如主刀医生在切皮后参加手术,则 需再进行1次timeout,核对病人姓名、住院号、手术名称、手术 部位。（2）巡回护七拿【手术安全核查表】,先以开放式询问病人（病 人清醒可合作者）核对姓名、手术名称、手术部位（标记）,然后按 安全核查表中所要求的核对内容逐项以询问的方式和手术团队全体 成员一起核对确认,并记录;麻醉师应答手术病人手腕带上的姓名、 住院号（如没有

17、麻醉医师参与的手术,由手术医生完成）；手术医生 应答手术名称、手术部位及确认手术标记;洗手护士应答手术设备、 器械耗材的准备（包括特殊仪器和/或植入物）、物品消毒灭菌合格情 况,风险预警内容由相关执行人员应答。2.8.3.2.2门诊手术室手术：（1）原则上在铺巾后切皮前进行,如无巡回护士（台下协助者）, 则在洗手前进行。（2）巡回护十（协助者）拿【术前暂停核对清单】及病历,先 以开放式询问病人（病人清醒可合作者）核对姓名、手术名称、手术 部位（标记）,然后按清单中所要求的核对内容逐项以询问的方式和 手术团队全体成员一起核对确认,并记录;麻醉师应答手术病人手腕 带上的姓名、住院号或诊疗号（如没有

18、麻醉医师参与的手术,由手术 医生完成）；手术医生应答患者诊断、手术名称、手术部位及确认手 术标记;巡回护士（协助者）与手术医生、麻醉师一起查看确认知情 同意书；物品器械准备者应答手术器械耗材的准备（包括特殊仪器和/ 或植入物）、物品消毒灭菌合格情况。2.8.3.3病人离开手术或操作室前：手术团队成员再次共同确认 病人身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术/操作方式,术中 用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管,确认病人去向等内容。手术团队成员确认后分 别在【手术安全核查表】或【术前暂停核对清单】上签名。2.8.4手术安全核查必须按照上述步骤依次进

19、行,每一步核查无 误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。紧急抢救生命的手术 以争取时间、抢救病人生命为主要责任,经主刀医生同意,先手术抢 救、后报告医务部。2.8.5术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。2.8.6住院病人【手术安全核查表】或【术前暂停核对清单】应 归入病历中保管,非住院病人【术前暂停核对清单】由所在科室负责 保存1年。2.8.7手术科室、麻醉科、手术室的负责人是本科室实施手术安 全核查制度的第一责任人。2.8.8主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。2.9手术操作。2.9.1各级手术医生

20、严格按照医生的授权范围和级别进行,不得 超越授权进行手术。2.9.2根据病人病情和所施行的手术,监测病人在术中和术后一 定时间内的生理状况,记录在病历中指定的地方,并根据监测的结果 决定下一步治疗方案。麻醉或镇静状态下进行的手术,由麻醉医师负 责在手术或操作床旁认真观察病情及生命体征,及时发现、处理存在 的安全隐患和问题,严格按流程进行操作,并将生命体征、病情及处 理情况记录在【麻醉记录单】或【镇静治疗前评估、知情同意、治疗 记录单】中；没有麻醉医师参与的局麻等手术,由协助操作者（例如： 护士）负责监测病人的病情及生命体征,可记录在【手术性操作病情 观察记录单】,要求手术或操作前、后必须各记录

21、1次,术中每15分 钟至少再记录1次,手术或操作后一定时间内的病情及生命体征监测 也可继续在此表记录。2.9.3手术中取得的病理标本和检验标本,由手术室负责送到检 查科室,病理检查申请单、检验单由手术医生在离开手术室前填写好。 标本交接及送检应建立制度,不得丢失,并及时送到检查科室。手术 医生必须及时追踪病理检查结果,如病人在出病理结果前已出院,必 须告诉病人复诊时间。对医生未估计到的异常病理结果,病理科根据 【危急值报告制度】进行报告,主管或值班医生及时联系病人,使之 得到及时处理。2.10术后复苏。参照【麻醉恢复室工作制度】执行。2.11术后记录。2.11.1手术记录由主刀医生完成,特殊情

22、况由第一助手书写时, 但应有主刀医生签名审核。病人姓名、病历号、手术日期、术后诊断、 手术名称、主刀及助手姓名、包括手术标本送检情况、术中出血量情 况、术中出现的并发症及处理、主刀签名、时间及日期等记录必须在 病人离开手术室（复苏室）前完成；对于术后由医生护送直接转入监 护室的手术,以上记录可以在手术医生离开监护室前完成。手术经过 等其他描述可在术后24小时内完成。2.11.2术后首次病程记录,由参加手术的医生在病人术后即时 完成的病程记录。具体内容包括：手术时间、术中所见（病灶描述）、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、木 后应当特别注意观察的事项、书写医生签名。主刀

23、医生在术后24小 时内完成审核、修改、签名并注明时间和日期。2.12术后随访。麻醉医生术后按照【手术室术后随访制度】要求对病人进行随访, 发现异常情况及时与手术医生沟通,并迅速处理,保障病人平稳恢复。2.13术后计划。为了确保术后医疗护理的连续性,要制订病人的手术后医疗和护 理服务计划,计划包括护理级别、术后监测及治疗、术后用药等。一 般情况下,术后的医疗护理计划可在手术前根据病人的评估需求和评 估情况的结果安排。如果术中有特殊病情变化,须修订术前制订的术 后医疗护理计划,术后的医疗护理计划记录在【护理计划单】中。2.14手术性操作管理。2.14.1对象：须签署知情同意书的手术性操作。2.14

24、.2操作前准备工作：2.14.2.1手术性操作须在病人操作当天进入治疗/检查室前记 录病人的评估结果及操作计划。2.14.2.2手术性操作前的检查项目根据各专科规定执行、并把 检查结果归入病历。2.14.2.3由主诊医生或其他有资质的人员操作前向病人及其家 属做好操作的解释和教育工作,并记录在病程记录上。具体解释和教 育内容见2.6.4。2.14.3操作过程中：2.14.3.1操作标记要求见2.6.5。2.14.3.2操作核对：（1）原则上在操作前进行,如无巡回护士（台下协助者）,则在 洗手前进行。（2）巡回护十（协助者）拿【术前暂停核对清单】及病历,先 以开放式询问病人（病人清醒可合作者）核对姓名、