tnb-基层讲座课件

1、糖尿病诊断治疗中的 几个问题 石柱县中医院内一科 马飞19952025年糖尿病患者数量最多的三个国家糖尿病患者数量 糖尿病的概念致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50。主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（抵抗）。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理 胰岛素 敏感性大血管病变 胰岛素 分泌 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低减 出现胰岛 素抵抗 正常糖代谢 糖尿病的临床表现三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。餐前低血糖：胰岛素分泌与血

2、糖不同步。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。视力下降：白内障、眼底出血。 1型糖尿病的特点 原名胰岛素依赖型（IDDM）,型。相关基因较少，可能较早被根治。某些自身抗体阳性：ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素抗体）、GAD（谷氨酸脱羧酶抗体）。发病较急，容易发生酮症酸中毒。青少年多见，胰岛素疗效较好。 2型糖尿病的特点原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,型相关基因多而复杂，难以根治胰岛素抵抗较重发病隐匿，不易发生酮症酸中毒成年人多见，（儿童也不少）,大多无需胰岛素维持生命 妊娠糖尿病(GDM)的特点妊娠期间发生或发现只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹5.8,餐后1h11.1）全部用胰岛素治疗，必

3、须控制到血糖和血压正常产后需重新定型(产后6周OGTT)餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相对的 细胞功能患糖尿病的年数 2型糖尿病的进展高危人群：(血糖正常但易得糖尿病) 40岁以上、有家族史（一级亲属）、肥胖（BMI27、7.1%;超重率22.8%,北南、女男)、偶血糖增高、尿糖呈阳性、GDM或巨大儿分娩史、代谢综合征（大中城市患病率为14-18）血糖调节受损（IGR)： (血糖高但未达糖尿病) 空腹血糖受损（IFG） 糖耐量受损（IGT） 餐后血糖受损（IPG） 1998标准空腹血糖糖尿病糖尿病IFGIGR(IFG+IGT)IGT正常低血糖7.05.63.33.37.81

4、1.1OGTT (2h)生活水平提高： 膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物转向动物。平均寿命延长： 老龄化，60岁以上者超过10，65岁以上者超过7。医疗条件改善： 对糖尿病的警惕性、 检测手段、发现率提高。 生活方式不科学，少运动，心理应激增多。急性并发症酮症酸中毒 糖尿病高渗综合症乳酸性酸中毒 -低血糖 慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经中国糖尿病伴发疾病并发疾病 1型 2型 总计高血压 9.1 34.2 31.9脑血管1.8 12.6 12.2心血管4.0 17.1 15.9糖尿病足2.6 5.2 5.

5、0眼部病变 20.5 35.7 34.3肾脏病变 22.5 34.7 33.6神经病变 44.9 61.8 60.3总计50.4 75.5 73.2 防治糖尿病的三个“五”预防糖尿病的五个要点治疗糖尿病的五驾马车监测糖尿病的五项达标预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知： 多懂点儿热量摄取过多： 少吃点儿体力活动减少： 勤动点儿心理应激增多： 放松点儿必要的时候： 药用点儿治疗糖尿病的五驾马车 糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测糖尿病教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上 重视 ” 饮食疗

6、法 控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒 药物疗法 降糖药口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二酮类胰岛素：是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段其他口服药：降压药、调脂药、降粘药、减肥药及对症治疗药物中药 糖尿病监测（1）血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测1-2次每日4-7次的血糖谱。糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球每月一次。 糖尿病监测（2）血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。肝功、肾功

7、、尿白蛋白、每半年查一次，心电图、眼底：根据病情决定次数， 监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥（臃肿的杀手）血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）血压达标：降压（无声的杀手）血脂达标：调脂（油腻的杀手）血粘达标：降粘（粘稠的杀手） 肥胖的危害 有百害而无一利： 生活不便，心理障碍 衣食住行耗费加大 多种疾病的基础 糖胖病（Diabesity) 造成死亡率的增加 体质指数与腰围体质指数（BMI） 体重(kg)/身高（m2） 超重 肥胖 男女： 24 28(27)腹部（内脏）型肥胖： 男性 2尺7（90厘米） 女性： 2尺4（80厘米） 血糖对“血糖中心论”的挑战：血糖不是决定预后终点的一切，但不能忽视血糖

8、控制对并发症及胰岛功能的影响糖毒性作用：慢性高血糖可使胰岛B细胞功能日趋下降，最后导致衰竭 血糖达标 理想 达标 空腹血糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小时血糖 140(7.8) 180(10.0) 糖化血红蛋白 6.5 7.5 血压高血压是糖尿病的独立危险因素UKPDS（英）已证实严格控制血压对降低糖尿病大血管病变的意义胜于血糖控制 血压达标 理想 达标 血压(mmHg):120/70 140/90 血脂 脂代谢异常为2型糖尿病及其并发症的原发性病理改变的观点备受重视糖脂病：Diabetes Mellipidtus 脂毒性及脂凋亡作用，是造成胰岛B细胞功能衰竭的重要原因。脂肪酸

9、在胰岛B细胞及肌肉中沉积，是引起胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗的主要原因。 血脂达标 理想 达标甘油三酯 135(1.5) 200(2.2)胆固醇 180(4.5) 240(6.0)低密度脂蛋白 100(2.5) 44(1.1) 36(0.9) 高血粘的危害引起血液瘀滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧缺糖和酸中毒加速糖尿病大血管、微血管及神经并发症的发生和发展可影响糖尿病的治疗 血粘达标 全血粘度及血浆粘度不高 血沉不快 纤维蛋白原不高 红细胞压积、变形性、聚集指数正常80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)病人教育饮食控制锻炼

10、二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素2型糖尿病合理治疗方法 口服降糖药 种类：5种 磺脲药 苯甲酸衍生物 双胍药 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 引起血糖升高的原因胰岛素分泌不足胰岛素分泌迟缓周围胰岛素抵抗肝糖输出过多解决血糖升高的方法刺激胰岛素分泌减少胃肠道糖的吸收抑制胰岛素抵抗减少肝糖输出磺脲类作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。增强B细胞对刺激物的敏感性。外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性。2型糖尿病，有胰岛素分泌者。血糖，尤其是空腹血糖较高者。体重较轻或正常者磺脲类适用对象副作用

11、低血糖症：最常见也最危险。体重增加：消化道反应、中毒性肝炎、皮肤过敏反应：血细胞减少、神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等。 磺脲类药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点格列齐特 40 、80 10-12 70 作用时间较长格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用格列吡嗪 5 24 90 作用较强 快速短效格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强 价格便宜格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强苯甲酸衍生物类非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相。适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲

12、药效果不佳者。血糖，尤其是餐后血糖较高者。体重较轻或正常者。苯甲酸衍生物类药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、 2 那格列奈 唐力 60mg、 120mg 双胍类作用机制抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，产生乳酸抑制肝和肾的糖异生作用不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用 双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者年龄不太大，无乳酸增高之虞者 双胍药副作用乳酸性酸中毒：消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功能不全者葡萄糖苷酶抑制剂类似于葡萄糖。倍欣类似

13、于单糖，拜唐苹、卡博平类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。 作用机制在肠内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症。葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病、IGR及餐后血糖较高者经济条件较好者 副作用拜唐苹服用初期有腹胀、排气多（碳水化物被细菌分解产气)等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。副作用较小，价格较高。 葡萄糖苷酶抑制剂药 名 商品名 mg/片 作用特点伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用

14、小阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服噻唑烷二酮类 作用机制增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂。抑制血小板聚集。适用对象各型糖尿病及IGR胰岛素抵抗较重者、老年DM、DN经济条件较好者（老年伴高血压慎用）副作用 低血糖发生率：0.5% 水肿发生率：4.8%(限盐利尿） 体重增加发生率：0.9% ALT 3倍正常值发生率：0.17%噻唑烷二酮药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 太罗 2 4 8 吡格列酮 卡

15、司平、艾汀 15 30 45 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年 半数6年 35-38%9年 16-21%结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要口服降糖药联合应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用。同类口服降糖药不宜合用。任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，如磺脲类和苯甲酸衍生物类。口服降糖药使用注意点：诊断不明的一律不盲目用药。有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防酮症或乳酸性酸中毒。有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲药或双

16、胍药，以防低血糖或乳酸性酸中毒，可选用糖肾平、美吡达。妊娠妇女不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。年长者血糖不太高时慎用强磺脲药，不用双胍类。肥胖者应主要控制饮食、减轻体重，首选使用双胍药，症状较显著者方使用磺脲药；消瘦或体重正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或苯甲酸类药。 FBS 200mg/dL 胰岛素显著不足，立即用口服降糖药。（亦可胰岛素泵早期强化治疗，恢复一期释放相）。FBS 300mg/dL 说明空腹及餐后胰岛素分泌均严重缺乏，应采用胰岛素治疗。妊娠、有感染、糖尿病酮症酸中毒或拟行较 大手术者，应采用胰岛素疗法有慢性并发症者应采用胰

17、岛素疗法其他口服药物糖尿病治疗必须做好五件事： 减肥、降糖、降压、调脂、降粘。用好降压药、调脂药、降粘药，必要时可用减肥药，还可使用对症治疗药物,或中西医结合治疗 降压 在使用降压药之前，必须注意生活习惯的改善，包括多进高纤维、低脂少钠饮食、适当锻炼身体、减肥、忌烟酒等。钙离子拮抗剂：心痛定、尼群地平、硫氮卓酮、异博停等。还有缓解心绞痛的作用，首选治疗药物之一。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、雅施达等。它们不影响糖、脂代谢，还可降低尿蛋白， 也是首选治疗药物之一。血管紧张素2受体抑制剂：科素亚。阻滞剂：心得安、倍他乐克。可抑制胰岛素分泌，但又抑制胰升糖素分泌，并消耗组织

18、中儿茶酚胺而降糖。 有升糖、 升血脂等副作用利尿剂：双氢克尿塞、氨苯喋啶、速尿。有升糖、 升血脂、低钾等副作用。阻滞剂：哌唑嗪。须避免体位性低血压和钠水潴留。血管扩张剂：利血平等可诱发抑郁症。 调脂 在使用调脂药前，必须注意改变不健康、不科学的生活模式，减少 食物中总热量特别是高糖、高脂食 物的摄取，戒烟限酒，增强体力活动，避免或者逆转肥胖。 调脂药物简介主要作用专利名称 商品名称降TG深海鱼油多烯康，脉络康 鱼油烯康降TG/TC烟酸缓释剂(包括威氏克) 烟酸肌醇酯 阿西莫斯氧甲吡嗪，乐脂平 氯贝特安妥明，冠心平 苯扎贝特必降脂，脂康平 益多脂特调脂，洛尼特 非诺贝特力平脂(200M) 吉非贝

19、齐诺衡，洁脂 泛硫乙胺潘特生降TC/TG洛伐他汀美降脂，洛特 普伐他汀普拉固，帕瓦停 辛伐他汀舒降之，塞瓦停 氟伐他汀来适可血脂康 (中药+洛伐他汀)降TC考来希胺消胆胺考来替泊降胆宁普罗布考丙丁酚弹性酶 降粘 在降粘治疗之前，必须注意生活习惯的改善：包括饮食清淡、低脂低糖饮食，多吃鱼肉、瓜菜、黑木耳、蒜、 茶；适当锻炼，可增强心肺功能，降低血粘；戒烟；血液稀释法，适用于红细胞增多者。 降粘药类 别 药 名红细胞聚集性高潘生丁、芦丁 红细胞变形性差三磷酸腺苷、己酮可可碱纤维蛋白原高 蝮蛇抗栓酶、尿激酶血小板聚集性强肠溶阿斯匹林、藻酸双脂钠中药活血化瘀 丹参、川芎、红花、桃仁、当归、赤芍等 其他

20、口服药物利尿药维生素神经痛用药止汗药胃肠道用药泌尿生殖系统用药微循环改善剂利尿药不积极使用。高血压、肾功能不全、钠水潴留、水肿较重、单纯限盐无效者方用。过于积极可能加重糖、脂代谢紊乱。常用速尿，同时加服钾盐。维生素B 族包括B1、2 、12 、co、甲基B12维生素C 维生素D 维生素E神经痛用药维生素(如弥可保)、肌醇、血管扩张剂 （微循环改善剂）、醛糖还原酶抑制剂（如唐林）、卡马西平、氟奋乃静、阿米替林、丙咪嗪、中药。止汗药可用己酮可可碱、谷维素 654-2、中药胃肠道用药B族维生素。腹泻者用可乐定、654-2、铋剂、易蒙停、黄连素； 便秘者可用中药通便剂（麻仁、通便灵、新清宁）、开塞露，

21、不宜使用峻泻药。泌尿生殖系统用药尿潴留：乌拉坦碱、胃复安、酚妥 拉明制剂（竹林胺）、中药。勃起功能障碍(阳痿)：万艾可、育亨宾、复方罂粟碱、酚妥拉明、中药针灸、负压勃起装置以及心理治疗。微循环改善剂作用：抑制血管活性物质对微血管的作用，减轻内皮损伤，降低微血管壁通透性。改善淋巴回流。降低血液粘稠度。如导升明、培达、达士明、多贝斯等。胰岛素与糖尿病与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。1型糖尿病：绝对缺乏，需替代。2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。 合成量与清除率成人合成量约48U/日。主要在肝、肾清除。清除率：肝:肾:周围组织 = 6:3:2 。

22、 胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平：空腹血糖： 126mg/dl（7.0 ）。 餐后两小时血糖：PBS 180mg/dl。 HbA1c7.5%。血脂正常，无酮症。无糖尿病症状和体征。防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展。良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命。适应症1型糖尿病口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者（2001年使用率为36%)有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 胰岛素品种按速度：短、中、预混、长效。按分子结构：猪、人、胰岛素类似物。按纯度：普通、单峰、单组分。按酸碱度：酸性、中性。按速度分类中等剂量的起效、

23、高峰及效力持续时间。 有效时间(小时)作用最强时间(小时)剂量(U) 10 20 40 10 20 40 短效 5-6 6-8 9-12 2-3 3-6 6-9中效 6-8 10-12 18-20 3-5 5-8 8-12长效 6-10 12-18 24 5-6 8-12 16-24短效类 不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰 1-3 小时，持续 5-7 小时。普通胰岛素（RI）：猪胰岛素，酸性。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。单组分人：诺和灵R（Novolin R） 优泌林R（Humulin R） 甘舒霖R胰岛素类似物：诺和锐（门冬）、优泌乐，作用快，注射后即可进餐（超短）。中效类 含鱼精

24、蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰 6-12 小时，持续 18-24 小时。长效类 含过量鱼精蛋白，能结合短效胰岛素:鱼精蛋白= 1 :2。皮下、肌肉用，必须与短效合用，高峰 10-16 小时，持续 28-36 小时,产品名鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。影响用量因素年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄(岁) U/kg/日 U/日 2 0.5 210312 0.71.0 8301318 0.92.0 2860 18 1.0 40饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，（低体重肾病）。糖尿病肾病：

25、胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗。应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温 37.5时，增加25% / 1。月经期：血糖波动大，用量常增。 妊娠中晚期用量渐增，常增加 50-100。 分娩后用量常剧减，胎盘娩出，INS用1/2量，第二个24h用2/3量；以后渐增。激素与药物需增加INS： 升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素 口服避孕药 噻嗪类利尿药减低用量： 酒精、水杨酸制剂 口服降糖药等 初剂量的选择 量宜小，以后根据临床调整，直至满意。1型：每日 3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中

26、、长效。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次则睡前量最小，可用中效。2型：根据血糖并发症情况而定。可一次或两次注射，每次8-12U短效、中效或预混，空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。初剂量选择方法血糖：通常每 2g升高的血糖用 1U。 （血糖值-100）X10 实体(Kg)X0.6 1000经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。胰岛素注射模式 早 午 晚 睡前R R R （R）R R R NRR RNRN （RN）RR RPRP RP2型糖尿病改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意。全日胰岛素总量

27、已减少到30-20u以下。空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L。 剂量的调整先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。每次调整后，一般应观察 3-5 日。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。 注射方法的调整利于控制血糖为主调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2-4的比

28、例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。品种的调整关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从牛或猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。调整注射部位轮流使用不同部位。前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。注射时间的调整短效者一般在餐前15-30 分钟注射。中效如单独使用，应在餐前 30-60分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：30。 胰岛素治疗的副作用过敏胰岛素浮肿皮下脂肪萎缩低血糖症胰岛素抗药性肥胖等低血糖出现症状的阈值标准：血糖2.8mol(50mg/dl),出现

29、交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱症状T1DM经INS治疗，经历过低血糖者，可到30mg/dl(1.6mol)才出现症状未治疗的高血糖者，血糖100/dl(5.55mol)就可出现症状高龄糖尿病血糖160-180mg/dl(8.88-9.99mol)就可有儿茶酚胺增高，可诱发心、脑缺血故高龄糖尿病血糖控制的允许值为空腹140mg/dl(7.8)餐后2h200mg/dl(11.1)HbALc8.0%,Bp160/90mmHg(无并发症者) 低血糖的处理原则及时进餐或输糖，时间要足够长。必要时使用升糖药物。避免苏木杰反应造成血糖波动。调整饮食、运动和药物。T2DM降糖药物的选择非肥胖 （低INS血症）

30、 首选磺脲类 必要时双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素 用不宜迟！ 肥胖 （高INS血症，IR) 首选双胍类 必要时磺脲类INS经门脉、肝入血循环 糖苷酶抑制剂 增敏剂 胰岛素 用不宜早！酮症，眼、神经、肾等微血管病变者宜早用胰岛素高危人群筛查及三级预防 糖尿病的一级预防 -预防糖尿病的发生在一般人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中提倡健康的生活方式和适当开展药物预防，减少糖尿病的发病率筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段 重点人群为：年龄

31、45岁体重正常体重的115或体重质量指数（BMI）25kgM2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩巨大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等生活方式干预：相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2 - 3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%-7%改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400-500佧饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30

32、%以下体力活动增加到250-300分钟/周药物干预有相当数量的IGT者对生活方式(饮食、运动）干预疗效尚不满意,需考虑药物干预目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验，涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、赛尼可和格列齐特二甲双胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年发病率下降约30%胰岛素增敏剂可使糖尿病每百人年发病率下降约50%药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹 一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素，患病率降低提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病 糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压，纠正血脂紊

33、乱和肥胖，戒烟等致并发症的危险因素对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理并发症筛查眼 视力、扩瞳查眼底心脏 标准12导联心电图、卧位和立位血压肾脏尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮（肾活检，因易合并非糖尿病肾病NDRD,国内报导30-65%)神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤

34、色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病人的生活质量DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的率死亡率和残废通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能（终止）或逆转的糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗三级防治需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗一、常用胰岛素剂型（一）普通胰岛素1、适应症：1、2型糖尿病2、用法：一般24